Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Иногда И. осуществляется в краткой форме, в виде ключевого слова или фразы, которые раскрывают новую сторону прежде обсуждавшегося материала, но обычно для этого требуется не одна, а несколько И. и тщательное прояснение, проводимое шаг за шагом. Очень часто прояснение ведет к И., которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению. Аналитикам свойственно говорить в такой манере, будто каждое высказывание является И., но, строго говоря, это не так. Определенные высказывания аналитика являются конфронтациями, прояснениями, т. е. замечаниями, одни из которых привлекают к чему-то внимание пациента без объяснений этого, а другие отражают то, о чем говорит пациент, и тем показывают, что аналитик по-прежнему с ним (Райкрофт Ч., 1995).

В ситуации, когда психотерапевту становится совершенно ясным скрытое значение каких-либо переживаний пациента, бывает трудно удержаться от того, чтобы не сообщить об этом пациенту. Как слишком раннее, так и слишком позднее проведение И. нежелательно. Эмпатическое поведение психотерапевта позволяет избежать этого. Каждый раз он пытается почувствовать, что испытывает пациент, чтобы предвидеть его реакцию, а также понять, готов ли он принять И. и воспользоваться ею. На адекватную И. пациент обычно реагирует с облегчением и чувством благодарности. Хотя иногда наряду с этими чувствами И. переноса может сопровождаться легкой депрессией (Tarachow S., 1963), так как приводит к постепенной потере трансферного объекта (пациент обнаруживает посредством И. свои проявления переноса).

Если нет уверенности в правильности И., можно придать ей форму предположения, вопроса, намека, гипотезы, в данном случае И. скорее приближается к прояснению (кларификации). Правильными И. являются те, которые: а) адекватно разъясняют интерпретируемый «материал», б) формулируются таким образом и сообщаются пациенту на том этапе, когда становятся актуальными и обретают для него смысл. К преждевременным И. относятся «правильные» И., которые сообщаются пациенту еще до того, как обретут смысл (Rycroft C., 1995).

Наиболее существенными в психоанализе являются И. переноса. Они относятся к поведению пациента и к его ассоциациям в отношении аналитика. Если И. проводятся своевременно и правильно, они производят динамические и структурные изменения в психическом аппарате пациента, способствуют установлению более адекватного равновесия между Ид, бессознательными частями Эго и Супер-Эго. В данном случае речь идет о мутационной (изменчивой) И.

Представление о том, что одни виды И. более эффективны, чем другие, содержится в самом понятии мутационной И. (Страхей (Strachey J., 1934)) высказал мысль о том, что важные изменения, вызываемые в состоянии пациента с помощью И., — это изменения, которые влияют на его Супер-Эго. Чтобы стать действенными, И. должны быть связаны с процессами, происходящими в аналитической ситуации непосредственно «здесь и сейчас» (так, по мнению Страхей, только И. таких непосредственно происходящих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточной актуальностью и значительностью, чтобы произвести фундаментальные изменения). Эта мысль сыграла свою роль в развитии того взгляда, что психоаналитику следует производить только И. переноса, ибо это единственный вид И., которые оказываются эффективными (мутационными). В последующем данная точка зрения подверглась критическому осмыслению (Сандлер С. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Значительное место уделяется содержанию И., особенно с точки зрения относительной эффективности различных типов И. И. «содержания» есть выражение, используемое для обозначения перевода манифестного материала в то, что психоаналитик понимает как раскрытие его более глубокого смысла, обычно с особым акцентом на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства пациента. Этот тип И. был самым распространенным в первые десятилетия существования психоанализа. Такие И. скорее рассматривают смысл (бессознательное содержание) того, что считалось подавляемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного. Наряду с символическими И., которые представляют собой перевод символических значений в том виде, как они проявляются в снах, оговорках и т. д., И. содержания часто рассматриваются как составляющие основу деятельности психоаналитика — это неправильное представление ведет начало из ранних работ Фрейда. И. «защиты» — это особая форма анализа сопротивлений. Такие И. имеют целью показать пациенту механизмы и маневры, которые он использует, чтобы справиться с болезненными ощущениями, связанными с тем или иным конкретным конфликтом, а если это возможно, то и происхождение этих действий. И. защиты считаются неотъемлемым компонентом И. содержания, поскольку последние рассматриваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт способ, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. Данное положение является существенным компонентом классической психоаналитической техники (Freud A., 1936; Сандлер и др., 1995; Райкрофт Ч., 1995) И. и последующие структурные изменения могут способствовать замене примитивных механизмов психологической защиты (например, отрицания, проекции) механизмами защиты более высокого уровня или конструктивными реакциями совладания (копинг-поведение), в результате чего происходит усиление «Я», уменьшение искажения межличностных отношений.

Существует также понятие частичной И., включающей, во-первых, предварительную И., ограниченную сознательными и предсознательными сферами, во-вторых, полную И., но сфокусированную лишь на отдельных интрапсихических «фрагментах». В этом случае И. частично раскрывает бессознательные мотивы и конфликты.

Как пример И. воспоминаний Уэльдер (Waelder R., 1987) приводит анализ фрагмента беседы с больным. Пациент рассказывает о смерти своего отца не только холодным и сухим тоном, но однозначно заявляет, что это никак его не задело. Если пациент был в хороших отношениях с отцом, любил его, в этих словах не было бы смысла. Но если он уделяет много времени описанию глубокой скорби в связи с гибелью своей собаки вскоре после смерти отца, то напрашивается И., что аффект скорби выразился с такой силой благодаря предыдущему событию, где пациент его не чувствовал, так как подавлял — из страха, стыда или, возможно, из опасения не совладать с эмоциями. Если И. о связи скорби пациента со смертью отца сделана в нужный момент, то пациент сможет, наконец, выразить чувства, которые до этого момента не находили выхода.

И. полезно начинать с косвенных коммуникаций пациента, таких как поведение, речь, установки общего характера. Нецелесообразно, например, говорить пациенту: «Вы, кажется, любите мать больше, чем отца». Предпочтительнее высказывание типа: «У меня такое впечатление, что ваши отношения к брату очень похожи на отношения вашего отца к вам». Не следует сразу же переходить к обозначению в переживаниях пациента эдиповых чувств. Если И. правильна, то пациент удивится и может сказать: «Да? Я никогда об этом не думал», а далее в его ассоциациях получит подтверждение эта И.

И. в психоанализе рассматриваются как радикальные, а не симптомо-центрированные психотерапевтические вмешательства, предполагается, что они свободны от суггестии. Это то, что Фрейд называл «чистым золотом» психоанализа. В то же время Леви-Стросс (Levi-Strauss С.), анализируя роль И. при лечении у шамана и психоаналитика, писал: «В обоих случаях конфликты и сопротивление находят разрешение не из-за получения больным действительного или предположительного знания о них, а потому, что это знание приводит к особому опыту, при котором конфликты протекают в условиях, приводящих к их разрешению».

Следует также учитывать возможные отрицательные последствия применения И. Чрезмерное фокусирование на них в ходе психотерапии может увести пациента от активных действий в реальной жизни. Существенные затруднения могут возникать в результате критических И., если они используются до установления атмосферы истинного доверия и взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом, а также при отсутствии готовности последнего понять и принять И. (слабость «Я», отсутствие необходимого уровня когнитивных ресурсов усвоения, преждевременность). В процессе психотерапии важно неоднократно повторять некоторые И. аналогичных ситуаций из настоящей и прошлой жизни пациента. Это подготавливает его к принятию новых И. и даже способствует собственной интерпретационной работе на пути становления самостоятельности, независимости и способности решать личностные проблемы и преодолевать жизненные трудности.

ИСКУССТВЕННАЯ РЕПРОДУКЦИЯ АФФЕКТИВНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ ПО КРЕСТНИКОВУ. Крестников (Крестников Н., 1880-1936), известный болгарский психиатр. Медицинское образование получил в Петербурге (1904 г.); был последователем В. М. Бехтерева. Участвуя во 2-й Балканской и в Первой мировой войнах, неоднократно наблюдал спонтанные репродукции психических переживаний у солдат после тяжелых психических травм. Полагал, что репродукция, т. е. повторное переживание психической травмы, имеет терапевтическое значение. В дальнейшем исследовал психокатарсический метод Брейера (Breuer J., Freud S., 1909).

Техника И. р. а. п. п. К. заключается в том, что пациент, лежащий в полной тишине с закрытыми глазами, на фоне гипнотического внушения проходит 4 фазы. После латентной фазы длительностью 2-4 минуты спонтанно наступает органная фаза, при которой наблюдается тремор, учащенное дыхание и сердцебиение, сильный пот, слезы и др. Несмотря на то, что эти проявления свойственны аффектам страха и скорби, больной абсолютно спокоен и не ощущает никаких неприятных эмоций. Продолжительность этой фазы 2-4 минуты, после чего она переходит в следующую, эмоциональную фазу. К тремору, сердцебиению, потливости присоединяются отчетливый страх и подавленность настроения, однако больной не знает причины этого. Эта фаза продолжается 1-1,5 минуты и внезапно переходит в фазу представления: больной вдруг вспоминает определенное мучительное переживание, объясняющее его страх или скорбь с присущими им вегетативными и эмоциональными элементами. Это волнующее воспоминание захватывает все внимание пациента, при этом иногда раппорт с больным прекращается, появляются своеобразные судороги (истерические дуги). Такое состояние вполне безопасно, и спустя 5-30 минут больной выходит из него спонтанно. Весь процесс лечебной репродукции длится от 15 до 60 минут (в среднем 40 минут).

Обычно такой психотерапевтический прием используется для лечения больных неврозами. В зависимости от выраженности невротических расстройств на курс лечения требуется от 3 до 20 сеансов репродукций. При объяснении механизма действия психических травм и лечебного катарсиса Крестников опирался на учение В. М. Бехтерева о рефлексах.

Заслугой Крестникова является описание диссоциации отдельных явлений катарсиса и описанных им фаз. Так, органная фаза представляет собой множество отдельных диссоциированных явлений — двигательных, чувствительных, секреторных, вегетативных. В эмоциональной фазе к указанной симптоматике присоединяются переживания страха и скорби, отличающиеся диффузностью и неопределенностью. В этой фазе отсутствует сложное и чисто человеческое чувство стыда, даже тогда, когда психическая травма была связана с аффектом стыда. По Крестникову, это означает, что в данной фазе хотя и восстанавливается оптимальная возбудимость, а вместе с ней и подвижность нервных процессов в структурах, непосредственно сопряженных с эмоциями, но не затрагивается их корковое представительство. Лишь в следующей фазе репродукции (фазе представления) происходит как бы связывание диссоциированных до сих пор проявлений органной и эмоциональной фаз и больной переживает психическую травму как воспоминание или состояние, подобное сну. Теперь и эмоции приобретают точность, дифференцированность и полноту. Во время этой фазы все структуры, отражающие психическую травму, находятся в состоянии возбуждения, сила которого, однако, допускает сопряженность его с другими нейродинамическими процессами. Явление репродукции может быть объяснено принципом, обоснованным Н. Е. Введенским: крайне сильное возбуждение равнозначно торможению.

Диссоциация, описанная Крестниковым, наблюдается и в невротических симптомах, отражающих пережитую психическую травму. Лишь в фазе представления все диссоциированные проявления связываются, и перед психотерапевтом раскрывается точно, ясно и полностью травмирующая ситуация, которая всегда и с неизменной «фотографической» точностью отражалась в картине невроза.

Метод И. р. а. п. п. К. был развит в работах ряда болгарских психиатров и психотерапевтов: Чолакова (Чолаков К., 1933), Атанасова (Атанасов Ат., 1986) и др. Он нашел широкое применение в психотерапевтической практике и исследованиях явлений катарсиса.

См. также Автологокатарсис Атанасова, Декапсуляция Чолакова, Катарсис, Катарсическая психотерапия.

ИСТОРИЯ ПСИХОТЕРАПИИ (КРАТКИЙ ОЧЕРК). Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю — как науки и практики врачевания.

Развитие науки, в том числе и психотерапии, не линейный, а сложный, многогранный процесс развития с возвратами к уже пройденным этапам. История науки прослеживает процесс накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий и полученных результатов. Она пользуется различными «измерениями», рассматривая их в контексте времени. Имея в поле своего зрения весь спектр «измерений», история науки делает акцент на главном — на развитии содержательной стороны, которая представляет для нее доминирующий интерес.

При анализе истории психотерапии, при постоянном внимании к оценке ее достижений и неудач на каждом временном этапе открывается неисчерпаемый резервуар «материалов» для новых направлений, теорий, концепций.

В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и второй — всего два столетия, XIX-XX вв. — научный период психотерапии. История отечественной психотерапии включена составляющей частью в развитие мировой психотерапии. Описание истории психотерапии опирается на два основных критерия — внутреннюю логику развития самой науки и влияние внешних социально-экономических, культурных факторов (так называемый исторический фон) на развитие психотерапии как аспекта психиатрии, а в широком смысле и медицины, психологии, педагогики, социологии, философии.

Важной закономерностью развития психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Во многом этому способствовали психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и др., однако и сегодня эта задача не решена.

В рамках данного издания нет необходимости в детальном рассмотрении донаучного периода психотерапии. Он пронизан магическими практиками, опирающимися на мифологию древних культур, теологическими толкованиями, мистериями, «тонким чувствованием» и тайными интуитивными знаниями адептов, верой в существование сверхъестественных сил. Именно эти мистические стремления нашли свое выражение в многоликих и причудливых обрядах — от невзыскательно-простых до весьма сложных, но всегда окруженных ореолом таинственности. При всем многообразии мистических подходов, будь то гулкие удары гонга в египетских храмах, неистовый ритм бубна шамана, хоровые пения и танцы африканских колдунов, запах и дым благовонных курений в индийских монастырях, бесконечный речитатив молитв, мерцание свечей и блеск церковного убранства, результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью зачастую стояло внушение и самовнушение, развивающееся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния. Столетиями мистика была властительницей в толковании подобных феноменов, да и душевных болезней в целом.

Теологическая медицина сменилась медициной метафизической, в которой время от времени возникали научно-реалистические подходы. Заболевания, в том числе и психические, начали рассматриваться как явления естественного порядка, и появились попытки соответствующего их лечения. Так, например, в сочинениях Сорана, жившего в Риме в царствование Адриана (II в. н. э.), описаны следующие терапевтические приемы: «Следует внимательно изучать содержание неправильных мыслей больного, в соответствии с чем пользоваться полезным действием тех или иных внешних впечатлений, занятных рассказов и новостей; в период выздоровления надо уметь уговорить больного пойти на прогулку, заняться гимнастикой, упражнять свой голос, заставляя читать вслух. Целесообразно при этом подбирать текст, содержащий ошибки, чтобы таким образом вновь пробудить критическую способность... В дальнейшем можно пользоваться и театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи».