Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

В К.-а. п. используются понятия «ловушки», «дилеммы» и «препятствия».

Под ловушками понимаются сложные повторяемые поведенческие шаблоны. Пример ловушки: чувство неуверенности пациента вызывает стремление демонстрировать уверенное поведение, что приводит к наблюдению за проявлениями уверенности у других и к копированию подобного поведения; это ведет к еще большему дистанцированию от окружающих и вызывает страх одиночества; с последним связан отказ от уверенной модели поведения, что в свою очередь способствует осознанию неуспешности и усилению чувства неуверенности. Начальным и конечным элементом указанного процесса является чувство неуверенности. Специфика психологической организации пациента такова, что любая попытка преодолеть чувство неуверенности приводит к его усилению.

Дилеммы — это стратегии поведения, построенные на альтернативном мышлении и предполагающие две взаимоисключающие формы поведения. Пример дилеммы, названной «ежики на снегу»: у пациента имеется выраженное стремление к близости с другим человеком. Однако форма близости такова, что при этом теряется самостоятельность, возникает ощущение зависимости. Самостоятельность же означает полную противоположность близости и вызывает чувство одиночества. Таким образом, у пациента дилемма: либо он самостоятельный, но одинокий, либо он близок с любимым человеком, но тогда зависим. Оба варианта не устраивают пациента, и он демонстрирует поочередно каждый из них, страдая при этом.

Под препятствием в К.-а. п. понимается такой вариант поведения, когда при постановке цели пациент не осознает и не учитывает серьезных ее аспектов. Примером такого поведения может служить попытка бросить курить. При этом цель — бросить курить — недостижима, поскольку при ее постановке пациент осознает только некоторые (видимые) аспекты курения (вред для здоровья и окружающих и пр.), но не осознает, что курение для него является важным элементом копинг-поведения и встроено в стратегию борьбы со стрессом. При любой попытке бросить курить нарастает дискомфорт и резко снижается толерантность к фрустрации и стрессу, что усиливает желание закурить.

В К.-а. п. любая психологическая проблема, неврозы и другие заболевания представляют собой комбинацию, подчас очень сложную, указанных «невротических способов поведения».

К.-а. п. эффективна, по мнению создателей метода, в отношении следующих групп пациентов: с общеневротическими проблемами, фобиями, невротическими депрессиями, личностными нарушениями, нарушениями влечении; страдающих алкоголизмом, наркоманией и другими видами зависимости; больных диабетом и другими психосоматическими заболеваниями, отказавшихся от сотрудничества с врачами-интернистами.

В К.-а. п. выделяют следующие этапы работы с пациентами.

На диагностическом этапе происходит знакомство с проблемами пациента. Он продолжается 3-5 сессий и предполагает глубокое изучение биографии пациента (для установления начала заболевания и возникновения симптоматики). Важной задачей этого этапа является совместное с пациентом формулирование его проблем. Завершается диагностический этап передачей пациенту письма, в котором психотерапевт сообщает больному о согласии на проведение психотерапии, о понимании его жалоб, страданий и другой феноменологии заболевания. Далее излагаются эпизоды из биографии пациента, которые, по мнению психотерапевта, имеют отношение к настоящему заболеванию; раскрывается психологический смысл этих эпизодов. В последней части письма суммируется представление врача о причинах проблем пациента и его заболевания, раскрывается связь ситуации, в которой возникает симптоматика, с имеющимися «невротическими способами поведения» и сильным эмоциональным переживанием. Если необходимо, то приводится схема взаимодействия «невротических способов поведения», ситуаций и симптоматики. Письмо психотерапевта пациент читает сначала самостоятельно, а затем в присутствии врача. После прочтения уточняются формулировки и причины заболевания, а также начинается психотерапия — обсуждается и принимается план и цели психотерапии.

Терапия длится 9-12 сессий. В лечении применяются различные психотерапевтические методики и технические приемы. Смысл психотерапии заключается в том, что пациент, наблюдая за собой и обсуждая результаты этих наблюдений, начинает понимать, какие процессы управляют его жизнью. В психотерапии активно используются различные процедуры, например ведение домашнего дневника, в котором пациент описывает функционирование «невротических способов поведения» в условиях реальной жизни. На терапевтических сессиях, где чаще всего используют вербальные способы взаимодействия, активно применяется обратная связь с целью лучшего понимания причин проблем пациента. Активный этап терапии, в течение которого пациент научается видеть неадаптивные формы собственного поведения, длится обычно 5-6 сессий.

Через 2-3 месяца пациент приходит вновь для продолжения терапии, которая длится еще 3-4 сессии. На этом этапе психотерапевт и пациент обсуждают прогресс в состоянии пациента, новые формы поведения, их перспективность, вновь возвращаются к проблемному поведению с целью доработки самых сложных его элементов.

В некоторых случаях психотерапия проводится без перерыва на протяжении от полугода до года. Такой вариант ведения применяется для пациентов с ярко выраженными психологическими проблемами, а также с нарушениями влечений, страдающих алкоголизмом, наркоманиями и другими видами зависимости, для поддержания высокого уровня мотивации психотерапии и для эмоциональной помощи больному.

КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ. Включает в себя: самоконтроль, состоящий из последовательных этапов самонаблюдения, самоподкрепления и регулирующих самооценку; составление контрактов; работу в системе правил пациента.

Поведенческие правила позволяют систематизировать элементы поведения, которые можно представить следующей формулой: когда и в каких обстоятельствах делают то или другое и каковы последствия этого. Их называют еще АВС-парадигмой.

Задача психотерапевта — озвучить и вербализовать эту формулу.

Правила условно подразделяются так (Hoffman N., 1979):

1) правила, формулирующие ценностные установки, вызывающие определенные стимулы, которые субъективно воспринимаются по-разному, порождают у больных положительные или отрицательные эмоции (например: «Немытые овощи канцерогенны»);

2) правила, связанные с воздействием стимула (например: «После терапии все будет по-другому»);

3) поведенческие оценки (например: «Так как я заикаюсь, никто меня не слушает»);

4) правила, связанные с эмоционально-аффективным опытом личности (например: «При одном воспоминании об экзамене у меня появляется дрожь в спине», «У меня нет больше надежды»);

5) правила, связанные с воздействием реакции (например: «Я буду более пунктуальным, чтобы не вызвать гнева шефа»);

6) правила, связанные с долженствованием и возникающие в процессе социализации личности (например: «Человек должен получить высшее образование, чтобы быть счастливым»).

В процессе терапии важно установить, кто и для чего создал то или иное правило, и попытаться произвести замену негативных правил на позитивные. Большое внимание уделяется целям обучения (психотерапии). Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализуются через «я хочу», а не «хотел бы». Формулировать проблемы лучше понятными для пациента терминами, нужно также очертить барьер, который он хочет преодолеть (например: «Я хочу преодолеть страх общения с незнакомыми людьми»). На занятии можно предложить пациенту (например, методом «мозгового штурма») найти альтернативные решения своей проблемы, записать все идеи на доске и вместе с ним выбрать самые интересные.

Пока не достигнута одна цель, переходить к другой не следует.

Психотерапевтические контракты — это запись предполагаемых изменений со стороны пациента. По возможности выбирается не бросающийся в глаза и удобный метод протоколирования и фиксируются любые изменения в процессе психотерапии.

Таким образом, при К. н., в отличие от оперантного обучения, с индивидуумом не просто что-то происходит, а то, что он сам предпринимает на основе анализа поступающей информации.

Познавательный (когнитивный) подход, обладая чертами «поведенческого», отражает суть рационально-эмоциональной психотерапии.

Несовершенное мышление обнаруживается в том, что люди говорят сами себе; такой «саморазговор» воздействует и на поведение.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм» (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность — не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Beck A.T., 1976; Ellis A., 1977; Meichenbaum D., 1986). Приведем их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.

2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) — важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.

3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.

4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. К.-п. п. использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.

5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия — с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.

6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема — когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении К.-п. п. работает в конструктивистском ключе.