Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная К.-п. п., подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.

КОЛЛЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В широком плане К. п. включает как систематические беседы с группами больных, так и соответствующую организацию режима в клинике, трудовую терапию, культ-терапию, занятия физкультурой и самодеятельность больных (Яковлева Е. К. и др., 1959). В. А. Гиляровский (1926), Д. С. Озерецковский (1927), С. С. Либих (1974) подчеркивают роль этого метода как лечебного перевоспитания, целью которого является активирование, ободрение, отвлечение внимания больных от переживаний, связанных с болезнью, и переключение их на новые жизненные цели.

Известно, что В. М. Бехтерев метод К. п. использовал при лечении лиц, страдающих алкоголизмом, придавая большое значение сочетанию индивидуальной и К. п. В связи с развитием метода К. п. следовало бы упомянуть также работы В. Н. Мясищева (1967), Н. В. Иванова (1971), В. Е. Рожнова (1971), Р. А. Зачепицкого (1976) и др.

Вслед за В. А. Гиляровским Д. С. Озерецковский связывал необходимость разработки и применения метода К. п. к больным неврозами с изменившимися социальными условиями и формирующимся новым общественным сознанием в нашей стране в послереволюционный период. Так, В. А. Гиляровский отмечал, что до революции больные неврозами обычно были одиночками, принадлежащими к более обеспеченным слоям населения, пациентами частных санаториев и лечебниц, и соответственно их психотерапия была индивидуальной. На смену им «пришли пациенты из более демократических слоев, работники различных видов труда и притом тесно связанные с тем или иным коллективом, в большинстве случаев члены профсоюзов» (Гиляровский В. А., 1926). С одной стороны, большое количество больных нуждается в психотерапии при отсутствии необходимого числа подготовленных психотерапевтов. С другой — человек перестал рассматриваться в виде отдельной личности, не связанной с окружением, а выступает как маленькая частичка единого целого, поэтому, по мнению автора, и психотерапевтический подход должен учитывать роль среды, принадлежность к определенному классу, ту обстановку, в которой человек постоянно живет и работает. Оздоровляющая роль коллективного сознания рассматривалась как важный элемент К.п.

Д. С. Озерецковский (1927) придавал большое значение систематическим коллективным беседам с больными, в которых разъясняется лечебная роль коллектива, трудовых процессов, необходимость игнорирования болезненных симптомов и пр. «Из среды больных всегда выделяется активное, дисциплинированное ядро, которое заражает своим положительным примером остальных товарищей, вовлекает их в общую жизнь». В терапевтических целях при К. п. используется повышенная внушаемость, свойственная обычно всяким коллективам. Автор указывал на целесообразность применения при К. п. таких методов, как рациональная психотерапия, внушение и гипноз.

Подчеркивая значение коллективных бесед с больными и считая их основным методом К. п., Е. К. Яковлева и др. (1959) разработали программу бесед, указывая на их принципиальное отличие от обычных лекций или бесед санитарно-просветительного характера. Программа К. п. основывалась на концепции патогенетической психотерапии Мясищева и состояла из 5 основных тем. Каждая тема обсуждалась в течение 2-3 бесед, которые проводились 4-6 раз в месяц. Хотя программа могла видоизменяться и дополняться в зависимости от состава группы, интересов ее участников и их реакций, выявлявшихся в процессе психотерапии, она включала следующие основные темы: «Сущность неврозов и их причины», «Роль особенностей темперамента и личности в развитии невроза», «Особенности патогенных ситуаций и отношений личности», «Возможности и пути преодоления невроза» и др. Психотерапевт организует в группе обсуждение вопросов, предусмотренных программой. Важное место в этой работе занимает разбор историй болезни, рассказываемых как психотерапевтом, так и самими больными при условии их предварительного согласия. Если необходимо осветить происхождение заболевания участников группы, отказывающихся служить предметом публичного обсуждения, то психотерапевт приводит аналогичные примеры из своего опыта или из литературы. Учитывая повышенную внушаемость и самовнушаемость больных неврозами и склонность их к неправильной переработке разъяснений, избегают моментов, могущих оказать ятрогенное воздействие или способствовать фиксации болезненных переживаний и расстройств.

При проведении бесед психотерапевт создает атмосферу благожелательности, внимательно следит за реакциями больных, поощряет к выступлению неуверенных в себе. Весьма важно наличие в группе больных, проявляющих инициативу и положительно относящихся к содержанию бесед, что способствует вовлечению в обсуждение остальных пациентов.

В группы не включаются больные, находящиеся в острой невротической декомпенсации, а также подверженные частым припадкам и отличающиеся резкой несдержанностью и отсутствием самообладания. Других противопоказаний к применению К. п. у больных неврозами нет. Нецелесообразно организовывать группы по формам неврозов, так как особенности темперамента и личности больных разными формами неврозов способствуют их положительному взаимовлиянию. В связи с тем, что в группах лиц разного пола нередко возникают препятствия к проявлениям откровенности, Е. К. Яковлева и др. рекомедуют проводить К. п. в группах, однородных по половому составу, но разнородных по клиническим проявлениям. Индивидуальная психотерапия значительно облегчается, если сочетается с коллективной, так как в условиях последней усиливается корригирующее влияние коллектива, в чем так нуждаются индивидуалистические по характеру больные неврозами.

Коллективный гипноз, пионером которого, главным образом при терапии алкоголизма, у нас был В. М. Бехтерев, в лечении больных неврозами не приобрел такого значения. Он оказался полезным лишь в группах с однородным составом больных, прежде всего с истерическими моносимптомами или при недифференцированных, несложных формах неврозов. При этом словесное воздействие не ограничивается императивным внушением, оно сочетается с врачебным разъяснением и убеждением, как это делал В. М. Бехтерев.

Помимо К. п., проводимой в стационарах для лечения больных неврозами, рядом авторов разрабатывалась амбулаторная К. п. этих заболеваний (Иткин М. Г., 1936; Иванов Н. В., 1954,1971, и др.).

К. п. нашла применение при лечении не только неврозов, но и заболеваний внутренних органов. Эти данные представлены, в частности, в монографии А. Л. Гройсмана «Коллективная психотерапия» (1969).

В нашей психотерапевтической литературе, особенно 1970-80-х гг., нередко использовался термин «коллективно-групповая психотерапия». В условиях идеологизации психотерапии групповая психотерапия, получившая широкое распространение в западных странах, часто противопоставлялась коллективной: первую рассматривали как отражение «буржуазного» индивидуалистического сознания, характерного для пациентов этих стран, вторую — как более адекватную социалистическому общественному сознанию. В некоторых регионах нашей страны в указанный период существовал негласный запрет на использование как методов собственно групповой психотерапии, так и самого этого понятия.

См. также Психагогика.

КОЛЛЕКТИВНАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ РОЖНОВА. Относится к директивным, гипносуггестивным методам психотерапии. Методика разработана автором (1975) для больных, страдающих алкоголизмом, однако после адаптации стала применяться при неврозах, прежде всего истерии с зафиксированными акцент-симптомами, при заикании и других заболеваниях. Впоследствии В. Е. Рожнов разработал концепцию эмоционально-стрессовой психотерапии (1982) как систему воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих, оптимистических идеалов и устремлений, способствующих преодолению его болезненной ипохондричности и пессимизма, лишающих сил, необходимых для борьбы со страданием.

В методике сочетаются лечение средой и коллективом, разъяснение и убеждение, эмоционально насыщенное внушение (с разнообразием интонаций от приказа и осуждения до обнадеживания и поддержки), используются внутригрупповые отношения больных с целью взаимоиндукции, подкрепление сильнодействующим раздражителем. Отличительной чертой методики является опора на адекватное лечебным задачам эмоциональное воздействие, приводящее к выработке устойчивой условно-рефлекторной эмоционально отрицательной реакции на алкоголь. Методика включает беседы (индивидуальные и групповые), предшествующие гипнотическим сеансам, и собственно К. э.-с. г. Р. Размер группы — 8-20 человек. По мнению автора, малочисленные группы утрачивают преимущества выраженной взаимоиндукции, слишком же большие — затрудняют осуществление индивидуализированного подхода. Гипносуггестивную психотерапию автор рекомендует проводить по описанной им методике удлиненных сеансов продолжительностью не менее часа (оптимально — 1,5 часа) (см. Гипноз-отдых). Глубина гипноза не оказывает существенного влияния на успех лечения, в то же время при сомнамбулической стадии можно рассчитывать на более эффективное и ускоренное лечебное воздействие. Во время гипноза развиваются основные положения предшествующих индивидуальных и групповых бесед и вырабатывается эмоционально отрицательная условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя, вначале на подкреплении внушения 96% винным спиртом-ректификатом, а в последующем, когда реакция уже выработана прочно (обычно через 6-8 процедур), внушение отвращения больше подкрепляется водкой, чем спиртом. Во время одного сеанса реакция вызывается 2-3 раза на подкреплении и столько же без него, за счет одной суггестии. После 10-12-го сеанса, как правило, подкрепления уже не требуется ввиду бурной условной реакции на одно лишь внушение, на одно произнесение слова «водка».

См. также Эмоционально-стрессовая психотерапия Рожнова.

КОНСТРУКТИВНЫЙ СПОР. Одной из методик супружеской психотерапии является К. с. (Kratochvil S., 1991), который, в свою очередь, является модификацией приема «честная борьба» (Bach G., Wygen P., 1969). Суть методики заключается в том, что супругам предоставляется возможность открыто и нетравматично обмениваться информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении семейных функций.

Бах и Уиген считали, что нарушения коммуникации между супругами приводят к утрате и искажениям передаваемой информации, вследствие чего взаимные ожидания и потребности не удовлетворяются и нарастает внутриличностное и межличностное напряжение. Длительное подавление супругами агрессивных эмоций во имя «семейного мифа» приводит к преобладанию монотонных и стереотипных форм взаимодействия, которые еще больше фрустрируют членов семьи, вследствие чего они часто используют неудачные формы снятия напряжения в виде конфликтных поединков со взаимными оскорблениями и обидами. Бах и Уиген пришли к мысли, что для оптимизации семейных отношений вообще, а супружеских в частности, необходимо найти способы нетравматической канализации агрессии. Для этого была предложена методика «честная борьба», правила ее проведения, обучения супругов, а также система оценки эффективности.

Бахом были предложены для выявления и экспрессии агрессивных эмоций поролоновые дубинки, которыми участники групповой и семейной психотерапии наносят друг другу удары, флажки красного и зеленого цветов, с помощью которых дают знать партнеру, продолжать общение или прекращать его, а также парный прием — «совместное выколачивание ковра». Участники имитируют выколачивание пыли из ковра, причем их внимание обращают на то, кто является лидером, кто и сколько наносит ударов, какую площадь «обрабатывает» ударами каждый супруг.

Разработаны правила проведения К. с. 1. Этот метод может использоваться супругами для исследования своих разногласий лишь после подготовки в группе супружеских пар, состоящей из 8-12 человек (не менее 6 занятий продолжительностью 2 часа). 2. Правило «места и времени». Проводить К. с. нужно в отдельной комнате без эмоционально заинтересованных свидетелей — детей, других родственников. В этот день не следует планировать прием гостей, домашнее торжество, посещение театра, друзей и др. Последствия спора непредсказуемы, и «конструктивная ссора» может трансформироваться в психотравмирующий поединок супругов. 3. К. с. должен быть максимально приближен во времени к конфликтной ситуации. 4. Инициатор спора сообщает партнеру о своем намерении спорить и о предмете разговора. 5. Спор должен быть конкретным, имеющим цель совместными усилиями решить проблему, а не наказать партнера.

Основные характеристики К. с.: реализм, конкретность, открытость, честность, ответственность, юмор, акцент внимания участников на необходимости обратной связи. Участники соблюдают правила «честной игры»: их высказывания отражают чувства в ситуации «здесь и теперь», они воздерживаются от обобщений типа «ты никогда не слушаешь», актуализации прошлых обид и злости, от аргументов, направленных на «слабое место» партнера — вес тела, внешность, дефекты речи и др., критики родственников («Ты такая же глупая, как и твоя мать»), пользуются описательным безоценочным языком.

Кратохвил выделил 3 фазы К. с.: вводную (А), среднюю (Б), финальную (В) и сформулировал правила для каждого этапа. В фазе А правилом является: «Дай знать, что хочешь спорить, и назови предмет спора», в фазе Б — «Скажи, что думаешь о поведении партнера, отреагируй и критикуй», в фазе В — «Признай свои ошибки и найди положительное в партнере». Продолжительность К. с. не должна превышать 10-15 минут, а финальной фазы — 1,5-2 минуты. Психотерапевт дает команду заканчивать спор и выполнить требование финальной фазы. Партнеры завершают К. с. рукопожатием.

В группах супружеских пар обучение К. с. осуществляется с помощью сценарных разработок, которые составлены по типу незаконченных предложений. Муж и жена получают описание ситуации и контур роли и, после того как они идентифицировались с ними, начинают взаимодействие. Темы, которые наиболее актуальны для групп К. с., — воспитание детей, ревность, распределение обязанностей в семье, доминирование—подчинение и др. Приводим образцы ролевых разработок для мужа и жены.

Жена. Вам больше 30 лет. По профессии вы инженер. Характер работы бюрократический, не требующий особых профессиональных знаний. Заработок средний. Привычный, годами сложившийся коллектив. Рутина. Вы давно замужем. С мужем познакомились в институте. Есть ребенок, который сейчас находится в гостях у бабушки. Вам кажется, что с момента создания семьи муж занял позицию иждивенца, стороннего наблюдателя. Настоящий, увлеченный, активный он там — на работе, с сослуживцами, друзьями. Дома предпочитает ни во что не вмешиваться.

Летний день... Один из многих в вашей жизни. Сегодня с утра было холодно, поэтому вы надели шерстяное платье. Днем потеплело. Возвращаясь домой после работы, вы ехали в душном транспорте. В каждой руке у вас по тяжелой сумке с продуктами. Приходите домой и видите, что муж лежит на диване с книгой. То ли читает, то ли спит. В кухне, куда вы зашли, гора грязной посуды в мойке, грязь на полу...

Вы испытываете очень сильное чувство... Такое чувство, что... Многие мысли промелькнули в голове... Вы начинаете действовать в соответствии с этим вашим состоянием...

Муж. Вам за 30. Вы инженер одного из научно-исследовательских институтов, занимаетесь научной и конструкторской работой. Вас это захватывает. Подчас задерживаетесь на работе, так как вам хочется обсудить идеи с коллегами, доделать то, что не успели. В коллективе вас уважают как специалиста, хотя вы и не сделали блестящей карьеры. Заработок средний. Это вас не удовлетворяет, но сам характер работы «все искупает». Общественной работы вы сторонитесь. У вас семья, с женой познакомились в институте. Один ребенок, он сейчас гостит у бабушки. Дома в последние годы частые конфликты с женой. Она все время чем-то недовольна. Ей кажется, что вы уделяете семье мало внимания. Действительно, работа отнимает у вас много сил. Дома хочется отдохнуть, расслабиться, что-то обдумать. В конфликтах с женой стараетесь ее понять, иногда уступаете ей, но не всегда это получается. Сегодня вернулись домой, пообедали. На кухне оставили все как есть, решив, что уборку сделаете позже. Нужно было во что бы то ни стало дочитать книгу, которую вам дали на несколько дней.