Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить.

Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими для их работы.

См. также Оценка эффективности психотерапии.

МЕТАМОДЕЛЬ (греч. meta — после, за, через; первая составная часть сложных слов, обозначающая следование за чем-либо, переход к чему-либо другому, перемену состояния, превращение). Комплекс лингвистических средств для сбора информации, направленных на то, чтобы восстановить связь речи человека и того опыта, который эта речь представляет.

Фундаментальным является понятие о том, что речь — это не опыт, а представление опыта, как карта — представление территории. Человек всегда имеет в своем опыте карту, но карта — не территория. Изменить субъективное переживание человеком мира — значит изменить карту, но не сам мир.

Наиболее подробно использование М. в психотерапии описано Бендлером (Bandler R.) и Гриндером (Grinder J.) в их книге «Структура магии». Поскольку мы не взаимодействуем непосредственно с миром, в котором живем, мы создаем модели, или карты, мира, которые используем для управления своим поведением. Психотерапевту очень важно понимать модель, или карту, мира пациента. Человеческое поведение, каким бы странным оно ни казалось, приобретает смысл, если рассматривать его в контексте выборов, которые предоставляет человеку его карта, или модель. Модель, которую мы создаем, позволяет осмысливать наш собственный опыт. Модели не стоит оценивать с точки зрения того, хороши они или плохи, здоровы или больны или являются «сумасшедшими», их нужно оценивать с точки зрения полезности — полезности в успешном и творческом взаимодействии с миром вокруг нас. Дело не в том, что пациенты совершают неправильный выбор, дело в том, что у них недостаточно возможностей выбора, когда это необходимо. Каждый из нас делает лучший выбор, доступный в рамках нашей модели мира. Однако существует множество слишком скудных моделей, в которых недостает полезных возможностей выбора, что проявляется в изобилии межличностных и внутриличностных конфликтов. Возможностей выбора недостает не миру, а модели мира, которая есть у индивида, — считают Бендлер и Гриндер.

Мы создаем свои модели посредством трех универсальных моделирующих процессов: обобщения (генерализации), исключения (стирания) и искажения. Эти процессы позволяют выживать, расти, учиться и воспринимать богатство окружающего нас мира. Но если мы ошибочно принимаем субъективную реальность за реальность, те же процессы ограничивают нас и лишают способности гибко реагировать.

Обобщение — процесс, посредством которого компоненты, или части, модели мира, созданной человеком, отрываются от первоначального переживания и начинают репрезентировать всю категорию, по отношению к которой данное переживание рассматривается как пример. Мы научаемся действовать в мире посредством обобщения. Ребенок научается открывать дверь, поворачивая ручку. Затем он обобщает этот опыт, узнавая множество вариаций этого феномена, которые включаются в набор параметров, связанных для него с дверью, и он пробует открывать их все, поворачивая ручки. Когда человек входит в темную комнату, он протягивает руку, чтобы зажечь свет; ему не нужно учиться новой стратегии, когда он входит в новую комнату. Однако тот же процесс может стать и причиной ограничений. Если человеку однажды не удаются сексуальные действия, которые он пробует совершить, по его мнению, адекватно, он может обобщить свой опыт и решить, что он нехорош в сексе, и тогда он, может быть, во многом будет себе отказывать.

Второй метод, который мы можем использовать как для успешных действий в окружающем мире, так и для ограничения себя, — исключение. Исключение — процесс, посредством которого мы выборочно обращаем внимание на определенные аспекты нашего опыта и исключаем другие. Это позволяет сконцентрироваться на конкретной части доступного опыта. Так, человек может читать книгу, когда вокруг него люди разговаривают, смотрят телевизор или слушают музыку. Таким путем мы имеем возможность справиться с окружающим и исключить внешние стимулы. И точно так же этот процесс может быть и ограничивающим, если мы исключаем части опыта, которые необходимы для полной и богатой модели мира. Девочка переходного возраста, которая полагает, что с ней плохо обращаются и выводят ее из себя, не видя того, что она сама участвует в этой ситуации, не строит полезной модели мира. Психотерапевт, который исключает из своего опыта признаки скуки во время занятий, ограничивает свой опыт, равно как и опыт пациента.

Третий моделирующий процесс — искажение. Искажение позволяет осуществлять сдвиги в восприятии сенсорных данных. Без этого процесса мы не могли бы строить планы на будущее или превращать мечты в реальность. Мы искажаем представление реальности в фантазиях, в искусстве, даже в науке. Микроскоп, роман или картина — все это примеры нашей способности к искажению и к искаженному представлению о реальности. Мы можем ограничить себя искажениями различным образом. Представьте, например, себе человека, который искажает всякую критику реакцией «меня невозможно любить». В результате такого искажения теряется ценность критики вместе с возможностями изменения и роста.

Поскольку все три универсальных процесса моделирования выражаются в лингвистических паттернах, чтобы работать с ними, когда они ограничивают, а не расширяют возможности выбора для человека, можно использовать набор лингвистических средств, называемых М.

М. создана для того, чтобы научить слушающего обращать внимание на форму коммуникации говорящего. Содержание можно бесконечно варьировать, но форма подачи информации дает слушающему возможность реагировать таким образом, чтобы извлечь из коммуникации весь смысл полностью. С помощью М. можно быстро уловить богатство и ограничения предоставляемой информации, а также процесса моделирования, используемого говорящим. Выслушивание и реагирование в рамках М. дают возможность максимального понимания и научения в любой специфической коммуникации.

М. — набор средств для улучшения коммуникации, она предлагает вопросы типа «что?», «как?» или «кто?» в ответ на специфические формы речи говорящего. Использование этих вопросов и реакций — особое искусство. Практикуясь в употреблении М., необходимо обратить специальное внимание на собственные внутренние процессы. Поскольку это формализация интуитивного поведения, реакции М. будут возникать в те моменты, когда нам понадобится опереться на внутренний опыт в понимании коммуникации пациента. Например, если пациент говорит: «Отец наказал меня», чтобы полностью понять, что значит это утверждение, нужно спросить: «Как именно?» Пациент мог быть избит, или отец накричал на него, или сердито посмотрел, или просто игнорировал его. Если мы решаем для себя, что это значит, опираясь на собственный опыт, то движемся в своей модели мира, а не в модели пациента.

М. — набор средств, которые дают возможность оставаться в рамках внешнего сенсорного опыта, получая информацию от пациента. Это удерживает от погружения в себя, опоры на внутренний опыт для понимания. Осваивая М., мы будем задавать вопросы там, где раньше обращались к собственному внутреннему опыту, чтобы уяснить, что имеет в виду пациент. М. помогает вызвать пациента на более ясную коммуникацию, снимает необходимость заполнять пропуски собственной субъективной реальностью. Предположим, что пациент говорит: «Я боюсь толпы». Если мы обратимся внутрь себя и начнем говорить: «О да, страх толпы, да, я знаю, что это такое», мы упустим возможность помочь пациенту более полно осознать собственные переживания. Реакции же, предписываемые М.: «Как вы узнаете, что боитесь толпы?», или «Что именно в толпе пугает вас?», или «Что мешает вам чувствовать себя в толпе хорошо?» — помогают придерживаться опыта пациента, извлекая ответы и новые возможности для роста из его собственных ресурсов. И может быть, эти ресурсы таковы, какими мы сами не располагаем.

Осознание момента, когда мы погружаемся в себя, чтобы понять, что имеет в виду пациент, и замена этого вопросами М. в значительной мере увеличат психотерапевтическую эффективность работы и помогут интеграции М. в наше бессознательное поведение. М. основана на человеческой интуиции, поэтому, тщательно осознавая эту интуицию, мы легко можем освоить М.

МЕТОД АФФЕКТИВНОЙ КОНТРАТРИБУЦИИ ГРИНЕНКО И КРУПИЦКОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗМА. Это оригинальный метод психоделической психотерапии, разработанный А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1989). Данный метод основывается на способности кетамина вызывать сильные психоделические переживания как личностно окрашенные, так и глобального (трансперсонального) характера. Психотерапия проводится перед, во время, а также после кетаминового психоделического сеанса. Особенностью психоделической психотерапии по М. а. к. Г. и К. п. л. а, является преимущественно негативная эмоциональная окраска психоделических переживаний, которая, очевидно, может быть объяснена тем, что пациенты в образной, символической форме переживают вытесненные в подсознание основные личностные конфликты и проблемы, которые у больных алкоголизмом во многом связаны именно со злоупотреблением алкоголем и с негативными аспектами алкогольного образа жизни. Такие переживания обусловливают впоследствии особое катарсическое чувство разрешения личностных проблем, а также психологическое неприятие алкогольного образа жизни, твердую установку на трезвость.

В процедуре М. а. к. Г. и К. п. л. а. можно выделить 3 основных этапа. Первый — программирующий. На этом этапе проводится беседа, в ходе которой пациенту говорят, что для снятия патологической зависимости от спиртного во время процедуры у него будет вызвано особое состояние, при котором произойдет глубинное переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, вытесненные из сознания представления о негативных сторонах и последствиях пьянства будут отражены во время процедуры в особой символической форме на уровне чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций). Такое осознание и острое переживание негативных сторон пьянства должны обусловить впоследствии его психологическое неприятие, твердую установку на трезвость.

Второй этап — непосредственно сама процедура, во время которой больному вводят этимизол, а вслед за ним бемегрид и кетаминсодержащий анестетик для достижения легкого кетаминового наркоза. Бемегрид потенцирует негативные эмоциональные переживания и видения, а этимизол, являясь «неспецифическим коннектором», способствует прочному запечатлению пережитого в долгосрочной памяти. Далее на фоне эмоциогенной, драматической по характеру музыки проводят психотерапевтические воздействия на больного, находящегося в состоянии легкого кетаминового наркоза, во время которого определенный раппорт с ним сохраняется. Содержание этих воздействий основано на конкретных данных анамнеза пациента; цель их — формирование у него прочной установки на трезвость. Специфика легкого кетаминового наркоза позволяет, не ограничиваясь суггестивным монологом врача, осуществлять своеобразный психотерапевтический диалог с пациентом. Кроме того, в моменты наибольшей интенсивности негативных переживаний пациента ему дают ощутить запах и вкус алкоголя.

На третьем этапе проводится сеанс групповой психотерапии пациентов (4-5 человек), прошедших накануне процедуру по М. а. к. Г. и К. п. л. а. Больные делятся впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и галлюцинациях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуальное личностное значение их символического содержания. Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным негативных галлюцинаторных переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) проблемами и тем самым на осознание и закрепление антиалкогольной установки.

При использовании метода можно выделить 3 аспекта его терапевтического потенциала. Первый из них, наиболее элементарный, касается установления ассоциативной связи между органолептическими характеристиками алкоголя (запах, вкус) и различными негативными переживаниями во время процедуры (от внушенных тошнотворных ощущений до сопровождаемых галлюцинациями страха и ужаса). Второй аспект механизмов реализации терапевтического потенциала метода касается определенного содержательного сходства сеанса контратрибуции с индивидуальным сеансом гипнотерапии, направленной на разрушение алкогольной установки личности, причем сила суггестивного психотерапевтического воздействия М. а. к. Г. и К. п. л. а. существенно выше, чем гипнотерапии. Третий аспект лечебного действия, в отличие от первых двух, связан с активным психологическим включением самого больного в психотерапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и завершающего этапов лечения и состоит в формировании и реализации у больного определенной установки на рефлексию и осмысление переживаний во время самой процедуры. В соответствии с этой установкой переживания и видения являются концентрированным символическим воплощением негативных сторон алкогольной болезни пациента и ее различных последствий.

Психоделическая терапия по М. а. к. Г. и К. п. л. а. фармакологически вооружает психотерапевта и дает ему возможность работать непосредственно с глубинными уровнями психики, позволяет справиться с рядом проблем, неразрешимых как в случае индивидуальной, так и в случае групповой психотерапии, традиционно применяемых в наркологии.

МЕТОД ВЕРБАЛЬНОЙ МИФОЛОГИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ. Основан на суггестивной лингвистике (разделе психолингвистики), разработан И. Ю. Черепановой (1987-1998 гг.). Представляет собой лингвистический обучающий тренинг, проводящийся в малой группе. Участники тренинга получают системные знания о специфике языкового общения, основных закономерностях языковых явлений, практические навыки по анализу текстов и их созданию (под текстами в этом методе понимаются жалобы пациентов, история возникновения заболевания, жизнеописание, описание психологической проблемы, представлений о болезни, страдании, протокол беседы врача и пр.). Суть М. в. м. л. заключается в создании для человека, проходящего тренинг, специального текста («личного мифа») на основании автобиографического рассказа, в котором в метафорической форме отражены основные этапы жизненного пути, планы на будущее, психологические проблемы и способы их разрешения. При создании личного мифа используется взгляд на личную историю через призму мифологического сознания, применяются все известные литературные приемы и методы (метафора, гипербола, героический эпос, сказание, сказка, киносценарий). Предполагается, что специальные лингвистические процедуры, целенаправленное использование ресурсов родного языка, активизация пассивного лексического запаса на фоне автобиографической работы повлияют на психологические и личностные механизмы пациента. Человек по своей природе уникален и стремится (не всегда осознанно) воплотить свое предназначение в жизни. Постоянный творческий поиск, раскрытие своей индивидуальности, самовыражение — это то, что делает его полноценным и здоровым членом общества.