Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

М. к. п. М. может применяться как самостоятельный, единственный метод в лечении пациентов, а также на начальном этапе психотерапии для последующего выбора более адекватных для данного человека психотерапевтических методов. Этот метод используется и для работы с «трудными», длительно болеющими пациентами, неудачно лечившимися с помощью других методик психотерапии.

МЕТОД МИНИ-ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ. Первые свидетельства эффективности легких психотерапевтических вмешательств (названных мини-интервенцией) были зафиксированы в 1970-х гг. в Англии. Сравнивалась эффективность «Совета» и «Лечения» в сдерживании неумеренного употребления алкоголя. Оказалось, что катамнестические данные, собранные через год, достоверно статистически не отличались в двух экспериментальных группах 100 мужчин, больных алкоголизмом. Позже было подтверждено, что больные, имеющие сформировавшийся синдром зависимости от алкоголя, получали больше пользы от лечения, чем от консультации, а злоупотребляющие алкоголем справлялись со своими проблемами лучше после минимального психотерапевтического вмешательства, чем после курса лечения. В 1980-е гг. в США, Шотландии, Норвегии, Финляндии были разработаны и изданы справочники собственной помощи (ССП), содержащие практические советы о том, как лучше контролировать употребление спиртного. Было установлено, что использование ССП в большей мере способствовало уменьшению количества выпиваемого спиртного, чем чтение книг о вреде алкоголя. В миниинтервенциях выделяют основные факторы, способствующие уменьшению употребления алкоголя:

1) личная обратная связь о состоянии и здоровье пациента;

2) в доброжелательном и конструктивном духе даются конкретные советы о том, как изменить употребление алкоголя;

3) самостоятельность и самоконтроль за изменениями.

Обычно человек, имеющий алкогольные проблемы, приходит в профилактический центр при наркологических клиниках и консультируется по поводу вреда от употребления алкоголя. Определяется степень сформированности зависимости от алкоголя, проводятся анализы ферментов печени, пациент обследуется при помощи простых нейропсихологических тестов, чувствительных к вредностям алкогольной интоксикации. Далее психотерапевт проводит оценивание, консультирование и стимулирование пациента к изменениям его образа жизни. Контрольные встречи и самоотчеты пациентов проводятся по мере необходимости с периодичностью, которую устанавливают коллегиально. Метод мини-интервенции наиболее показан для людей, которые физически и душевно здоровы, имеют стабильное социальное положение, злоупотребляли алкоголем недолго, одновременно не употребляют другие психоактивные вещества; сами не считают себя больными алкоголизмом.

Мини-интервенции в наркологии призваны оградить от дорогостоящего лечения многочисленную категорию пьющих людей, у которых еще не сформировалась зависимость от алкоголя.

МЕТОД ТЕМЫ ЯДЕРНЫХ КОНФЛИКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ ЛЮБОРСКИ. Оригинальный вариант краткосрочной фокальной психодинамически ориентированной психотерапии(ССRТ — The core conflictual relationship theme method), разработан американским психологом Люборски (Luborsky L.) в начале 1990-х гг. Фокусом психотерапевтического вмешательства являются эмоционально значимые отношения больного в его референтном окружении. В течение первых нескольких сеансов пациенту предлагается воспроизвести эмоционально окрашенные эпизоды общения с окружающими, наиболее типичные для его социального поведения. В каждом эпизоде психотерапевтом выделяется основной мотив (стремление, желание, потребность), движущий больным в общении, реакция окружающих на этот мотив и ответная реакция пациента. В руководстве по проведению психотерапии приводятся дифференцированные наборы наиболее типичных вариантов мотивов в общении, возможных реакций окружающих и ответного поведения больного. В качестве реакций учитываются как сопутствующие эмоциональные переживания, так и манифестное поведение. Наличие такой дифференцировки позволяет психотерапевту быстро сориентироваться в диагностике типа наиболее существенных для социальной дезадаптации больного конфликтных отношений, который автор называет темой ядерных конфликтных отношений. Идентификация ядерного конфликта предполагает предварительное обучение психотерапевта, чему способствует подробная инструкция, приводимая в руководстве по проведению метода. Воспроизводимость идентификации ядерного конфликта достаточно высока, процент расхождений оценок, выносимых разными экспертами, по данным автора не превышает 16%. В ходе дальнейшей психотерапии больной приучается воспринимать ядерные конфликтные отношения в своей повседневной жизни в соответствии со схемой, использованной при диагностике: мотив — реакция окружающих — реакция пациента, что облегчает ему распознавание основного конфликта. В последующей работе с больным углубляется диагностика механизмов возникновения конфликта. При отсутствии сопротивления больного, вызванного действием неосознаваемых защитных механизмов, в психотерапии в большей степени используются когнитивно-поведенческие техники, при наличии сопротивления акцент ставится на психоаналитических приемах. Оба подхода имеют главной целью оптимизацию приспособительного поведения больных. Интересным развитием метода является прием прослеживания причинно-следственной взаимосвязи между эпизодами конфликтных отношений и возникновением индивидуально-типических симптомов у пациента, открывающий дополнительные возможности их декондиционирования. Достоинства метода в существенной мере определяются высоким уровнем объективации фокуса психотерапевтического вмешательства, а также учетом важной роли интерперсональных отношений в формировании конфликта. Сочетанное использование когнитивно-поведенческих и психоаналитических методов отражает новейший этап интеграции различных лечебных стратегий в современной психотерапии.

МЕТОДИКА ВЫЗВАННОГО ГНЕВА. Относится к поведенческой психотерапии. Использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх — это эмоции, которые не могут сосуществовать одновременно, так как они активируют различные физиологические структуры.

В ходе освоения реакций, связанных с гневом, агрессией, расширяется диапазон ролевого поведения пациента, поэтому его позиция становится все более активной, появляется возможность выбора реакций (раздражением, агрессией, гневом), помимо страха. Когнитивная переработка подобного более активного поведения способствует переоценке своих возможностей, ожиданий негативных последствий и в результате этого — модификации прежнего стереотипа поведения — реагирования лишь страхом.

Занятие проводится по типу десенсибилизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать страх, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев (над ним насмехаются и т. п.).

МЕТОДИКА ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ТРЕНИНГОВОГО ОБУЧЕНИЯ «ТЕПЛЫЕ КЛЮЧИ» ЭЙДЕМИЛЛЕРА И ВОВКА. Название «Теплые ключи» (занятия проводились в Теплых Ключах около г. Бишкека) отражает соединение процессов непосредственного переживания и понимания в ходе группового тренинга на основе резонансного взаимодействия двух попеременно работающих групп, возникающего в атмосфере взаимной поддержки и доверия, в условиях единого психотерапевтического пространства.

Участники разбиваются на две малые, равные по численности группы. По договоренности работу начинает одна из групп — А, другая — Б — в это время наблюдает за ее действиями, находясь за кругом. Через 1,5-2 часа группы меняются местами и т. д. Таким образом каждый получает возможность последовательно испытать роли участника группы и наблюдателя в рамках единого психотерапевтического процесса. По мнению авторов, терапевтические достижения участников первой группы катализируют более эффективную работу второй группы. Используется правило, по которому группа, работавшая в первый день первой, во второй день работает второй, в третий день — первой и т. д. Подобный взаимный групповой резонанс способствует существенному ускорению процесса групповой динамики.

Как тренинговый метод обучения групповой психотерапии данный метод позволяет удовлетворить те мотивы, которыми движимы обучающиеся: 1) стремление к профессиональному росту, расширение методического репертуара; 2) стремление к личностному росту, решению своих проблем, обретению уверенности в себе. Соединение этих двух взаимозависимых мотивов в рамках единого тренинга является позитивной стороной данного метода.

Стиль работы психотерапевтов в тренинге характеризуется как гибкий, т. е. в одних эпизодах он ближе к директивному (авторитарному), в других — к демократическому (мягкому). Участники выносят «в круг» свои личностные проблемы, которые, как часто оказывается, значимы и для других членов обеих групп. При работе с индивидуальными проблемами участников используются следующие психотерапевтические приемы: работа с инконгруэнтностями, визуально-кинестетическая диссоциация, диалог частей тела и субличностей, рефрейминг перцептивного образа, психодрама, в частности психодраматическое проигрывание сновидений, и др. Для сбора информации о проблеме широко используются метамоделирующие вопросы.

Авторы исходят из принципиальной возможности поэтапной интеграции в их методику ряда методов психотерапии: 1) интеракционного метода групповой психотерапии (во всех фазах группового процесса, с усилением во 2-й); 2) невербальных методов (1-я фаза); 3) метамоделирования и терапевтических метафор (во всех фазах, с усилением в 3-й и до конца работы группы); 4) техник гештальт-терапии, психодрамы, модифицированных техник нейролингвистического программирования (З-я-4-я фазы). В 1-й фазе специально прорабатываются индивидуальные цели участников и определяются способы (на уровне образов и ощущений), которые позволят им в дальнейшем узнать, достигли ли они своих целей.

Механизмом, обусловливающим ускоренный темп созревания тренинговых групп и эффективность проработки личностных проблем участников, является психологический резонанс целей, темпов работы, эмоциональных и когнитивных изменений в двух тренинговых группах.

Каждая живая открытая система (организм—личность—семья, малая группа) характеризуется различными периодическими (колебательными) процессами, в основе которых борьба тенденций к упрощению или усложнению реакций в ответ на стрессовые и фрустрирующие воздействия. Групповой психотерапевт в 1-й фазе развития группы присоединяется к изначальному колебательному процессу каждого из участников и интегрирует эти отдельные контуры в единый групповой колебательный контур, а затем способствует созданию терапевтических флуктуации и усиливает их до такой степени, что целостная система группы переходит на иной, более сложный уровень функционирования (2-я фаза группового процесса) — происходит перераспределение ответственности за жизнь группы. И уже после этого группа переходит в рабочую фазу, где возникают эффективные кольца обратной связи между группами, оказывается действенная эмоциональная поддержка, иными словами, появляется устойчивый внутригрупповой резонансный контур, который отличается от имевшего место в 1-й фазе большей сложностью и гибкостью, а также невосприимчивостью к возникающим внутренним и внешним деструктивным воздействиям. Этот резонансный контур репрезентируется, в частности, наличием разделяемых целей (в 1-й фазе эту функцию в основном берут на себя групповые нормы). В ходе занятий по М. г. п. и т. о. «Т. к.» Э. и В. групповые процессы многократно усиливаются за счет взаимного влияния двух групп и создания единого резонансного терапевтического контура. Этот контур имеет два полюса, соответствующих характеру участия групп в данное время в общем контуре взаимодействия (ассоциированное и диссоциированное участие). Ограничиваясь лишь общими соображениями, авторы методики отмечают, что проблема психологического резонанса в контексте групповой динамики далеко не изучена и требует специальной разработки.

По мнению авторов, созданная ими методика имеет ряд преимуществ перед другими: 1) без увеличения времени работы групп и снижения эффективности можно умножить число участников (до 20 и более); 2) взаимовлияние групп (эффект резонанса) способствует более быстрому развитию групповой динамики — переходу в фазу продуктивной работы через 4,5-5 часов; 3) эмоциональная увлеченность и интерес участников к происходящему, выраженные на всем протяжении тренинга, о чем свидетельствует присутствие на всех этапах наблюдателей (т. е. закончив работу в «круге», все участники данной группы наблюдают за деятельностью другой группы), максимальная вовлеченность в работу и др.; 4) объем проделанной группами работы (общее время двух групп — 20 часов, каждой группы в «круге» — по 10 часов) сопоставим с объемом, который обычно осуществляет терапевтическая или тренинговая группа за 60 часов; 5) усвоение материала семинара, проводимого одновременно с тренингом, происходит быстрее, чем на семинарах с тренинговой группой при использовании традиционной технологии. Понимание и переживание, осуществляемые в рамках одного контекста, оказываются устойчиво сцепленными друг с другом, что приводит к появлению дополнительного эмоционально-когнитивного резонансного контура.

Обучающий семинар по групповой психотерапии и тренинг, проводимый по М. г. п. и т. о. «Т. к.» Э. и В., позволяют совместить первые 3 этапа подготовки психотерапевтов — получение информации о динамике малой группы, участие в качестве члена в тренинговой группе, наблюдение за процессом групповой работы — в рамках единого пространственно-временного, эмоционального, когнитивного и содержательного контекста — и создать у обучающихся целостное представление о психотерапевтическом процессе. Целесообразно ведение двух групп одной парой или одним психотерапевтом-тренером. Это центрирует общий межгрупповой процесс взаимодействия, потенцируя в первых фазах работы естественную конкуренцию между группами. Делается акцент на роли взаимной индукции трансовых групповых состояний — тонких динамичных изменений сознания и восприятия у участников обеих групп, концентрации внимания на значимых объектах и др. Подчеркивается необходимость групповых трансовых состояний для успешной работы психотерапевтической группы и то, что транс сам по себе является мощным неспецифическим активатором группового процесса.

М. г. п. и т. о. «Т. к.» Э. и В. в описанном виде, по мнению ее авторов, может эффективно применяться также при проведении групповой психотерапии больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. В качестве примера дается ссылка на работу 8 подростков с пограничной патологией и второй группы — их родителей. С учетом желания участников были образованы две смешанные по возрасту группы, в которые вошли родители и подростки, выбравшие друг друга на основе доверия и симпатии. Совместная работа оказалась эффективной для разрешения семейных конфликтов.