Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Молчание в психотерапевтической группе как проблемная ситуация возникает довольно часто и характеризуется различной продолжительностью: от кратких пауз в процессе дискуссии до относительно длительных периодов молчания (10-20 минут). М. в г. может вызывать тревогу, страх, неуверенность, пассивность, замкнутость, агрессивность, сопротивление, быть выражением протеста или усталости, способствовать росту напряжения или расслаблению. Вопрос о продуктивности или непродуктивности М. в г. связан прежде всего с уровнем напряжения. Продолжительное М. в г., как правило, вызывает рост напряжения (одновременно оно может являться и следствием последнего) и свидетельствует о наличии внутригрупповых проблем и конфликтов, что может быть продуктивно использовано в качестве ценного материала в процессе психотерапии. Однако слишком длительное М. в г. приводит к падению напряжения, так как пациенты в конце концов могут отвлечься от актуальной групповой ситуации и погрузиться в собственные мысли, воспоминания, переживания, не связанные с групповым процессом, или просто расслабиться и ни о чем не думать. Определить четкие временные границы продуктивного молчания не представляется возможным (это зависит от актуальной групповой ситуации), однако обычно этот период не превышает 10 минут.

М. в г. может рассматриваться как продуктивное, если оно вызывает оптимальный уровень напряжения в группе и связано: а) с поиском участниками группы актуальной темы дискуссии и подходов к ней (часто такая ситуация возникает в начале психотерапевтического занятия), б) с неуверенностью, тревогой, страхом перед самораскрытием и обсуждением собственных проблем и конфликтов, в) с необходимостью перехода на более глубокий уровень обсуждения проблемы, г) с внутригрупповыми конфликтами, д) с недостаточной степенью групповой сплоченности, отсутствием необходимого уровня поддержки, принятия и безопасности, е) с тупиковой, с точки зрения пациентов, ситуацией в группе, ж) с новой информацией, которую членам группы необходимо переработать, и т. д. М. в г. является продуктивным только в том случае, если в дальнейшем ее участники говорят о своих чувствах, возникших в этот период, анализируют их и обсуждают их причины и причины молчания. Обычно групповой психотерапевт сам не прерывает молчания (в особенности это относится к молчанию в начале психотерапевтического занятия). Конструктивное вмешательство психотерапевта в подобных ситуациях предполагает концентрацию внимания группы и ее активности на обсуждении чувств пациентов, смысла и причин молчания или собственный комментарий психотерапевта. Групповой психотерапевт должен контролировать периоды М. в г., понимать его смысл, значение и причины, а также четко представлять собственные цели и задачи при использовании М. в г. в качестве приема.

См. также Групповая психотерапия, Фазы развития психотерапевтической группы.

МОРЕНО Джекоб Леви (Moreno J. L, 1892-1974). Автор психодрамы, метода групповой психотерапии. Родился в Румынии, образование получил в Вене, где в 1917 г. защитил диссертацию. С 1919 по 1927 г. работал психиатром в Австрии, сформулировал принципы групповой психотерапии, основанные на социометрии, изучении межличностных отношений в группе людей. М. ввел термин «социатрия» — представление о неправильной организации групп и о том, как контролировать отклоняющееся групповое поведение (аналогично психиатрии). В 1927 г. М. переехал в США, где работал психиатром и был известным специалистом по психодраме. С 1936 г. до самой смерти заведовал санаторием Морено в Нью-Йорке. Между 1929 и 1936 гг. основал Театр спонтанности в Вене, Театр импромптю и Терапевтический театр в Нью-Йорке. В 1964 г. М. был избран почетным президентом Первого международного конгресса по психодраме. Он преподавал в Колумбийском университете в Нью-Йорке, читал лекции во многих других университетах Америки и Европы, включая Чехословакию, Венгрию и Советский Союз. М. основал Американское общество групповой психотерапии и психодрамы, способствовал изданию журналов «Социометрия и групповая психотерапия» и «Международный журнал социометрии и социатрии». В 1946 г. вышли в свет три тома его «Психодрамы», а в 1966 г. — «Международное пособие по групповой психотерапии».

М. был противником психоанализа Фрейда (Freud S.), считая его искусственным миром снов и слов, возникающим в кабинете. Он делал упор на действия и поведение в естественных условиях, относя сюда и методы ролевого тренинга. Психодрама основана на встрече (энкаунтер), главным принципом которой является антимимесис (антиподражание). Динамические процессы в психодраме возникают из-за двух противоположных тенденций: встреча (энкаунтер) является аспектом антимимесиса, театрализация подразумевает подражание (мимесис). Предметом встречи, психодрамы является сам человек, которого М. называет «Ты». Цель состоит в том, чтобы обнаружить истину, при помощи «драмы» проигрывая разные чувства.

М. считал, что психодрама «помогает протагонисту построить мост между ролью, которую он играет, и его повседневным существованием, выйти за пределы реальной, обычной жизни, почувствовать всю глубину существования, подойти насколько возможно близко к высочайшей форме встречи (энкаунтера), на какую он только способен... достичь высочайшей точки существования... глубочайшей сущности жизни...» Для психодрамы необходимы 5 элементов: сцена, субъект/пациент, режиссер, группа для психотерапевтической помощи, или добавочные Эго, и аудитория.

Субъект/пациент изображает самого себя на сцене, проигрывая роли, которые можно применить к прошлым событиям и к настоящим проблемам. Происходит это спонтанно; основная задача — дать субъекту возможность «быть на сцене тем, кем он действительно является, более глубоко и определенно, чем это получается у него в повседневной жизни». Режиссер выполняет роль постановщика, психотерапевта и аналитика, интерпретируя драму иногда для актеров, иногда для зрителей. Вспомогательные Эго, или терапевтические актеры, выполняют 3 функции: играют различных персонажей в жизни субъекта, направляют его, играют роль «социальных исследователей». Аудитория состоит из родственников и соседей субъекта и преследует двойную цель: помочь субъекту или стать субъектом в смысле обмена ролями.

Можно использовать различные варианты психодрамы. В психотерапевтическом монологе пациент проигрывает чувства, возникающие у него в реальной ситуации. Так как в действительности люди не могут наблюдать эти чувства, они не реагируют на поведение пациента. В множественном дублировании несколько других актеров проигрывают роль пациента, но в разные периоды его жизни. Один из них может представлять пациента в данный момент, другой — 5 лет назад, третий — в период жизненного кризиса. В упражнении «зеркало» пациент включается в группу и наблюдает кого-то, кто принял на себя его роль.

М. утверждал, что он добился большего катарсиса и эмоционального облегчения, которые, по крайней мере, частично разрешают психологические проблемы, при помощи психодрамы, чем это делал Фрейд, лишь разговаривая с пациентом. Для М. игра — ключ к реальности.

МОРИТА-ТЕРАПИЯ. Основные теоретические положения, которые легли в основу этого метода психотерапии, были изложены в книге Морита (Morita S.), изданной в Японии в 1921 г.

В концепции автора, испытавшего на себе огромное влияние японской культуры, центральным является понятие личности шинкейшицу. В личности шинкейшицу находит отражение специфика межличностных отношений в Японии: взаимная зависимость людей, пронизывающая всю жизнь народа, — семью, школу, общину, политические партии и т. д. Эта взаимозависимость формировалась под воздействием географического многоостровного положения страны, народ которой периодически страдал от тайфунов, землетрясений, а в прошлом и от голода. Только в коллективных усилиях и взаимопомощи жители страны находили защиту от стихийных бедствий и отстаивали свое право на жизнь. В то же время необходимость в постоянной поддержке усиливала зависимость людей друг от друга. Чувство безопасности строилось на высокой чувствительности индивида и непременном учете им чувств окружающих его людей. Оскорбляя чувства других, индивид рисковал остаться в трудную минуту без помощи. Условием целесообразного поведения становилась поэтому необходимость производить хорошее впечатление на окружающих. Чтобы избежать напряжения, которое в этих специфических социокультурных условиях может стать для большинства людей источником постоянного стресса при общении, были выработаны многочисленные, близкие к ритуалам формы общественного поведения.

В таких условиях у человека с определенной предрасположенностью может возникнуть боязнь отношений с людьми, боязнь людей, проявляющаяся, в частности, в напряженном выражении лица и его легком покраснении, избегании чужого взгляда, запинках в речи и заикании. «В этих симптомах, — считает Морита, — нет ничего странного или патологического. Это реакции, свойственные всем, но, поскольку вы воспринимаете их как болезненные, они становятся таковыми». Особенно страдают от этих симптомов индивиды с чертами личности шинкейшицу. Сам автор ограничивал применение своей системы психотерапии лицами только этого типа. В современной японской психиатрии термин «шинкейшицу» обозначает лишь особый тип личности, а в случае, когда хотят подчеркнуть характерные для этой личности болезненные расстройства, используют термин «шинкейшицу-шо». Тип личности шинкейшицу противоположен истерическому типу (которому М.-т. не показана). Основные характерные особенности личности шинкейшицу: большая жизненная сила и воля (часто неосознаваемые человеком, поскольку они направлены главным образом на самосохранение); своеобразное мышление по типу «или—или», «все или ничего» и т. д., поэтому шинкейшицу концентрирует все внимание на своих психических и физических качествах и становится крайне сенситивным ко всему, что их касается, отсюда склонность к ипохондрическим образованиям как главная характеристика шинкейшицу. При заострении указанных черт формируется личность со следующими особенностями: стремлением к «абсолютной безопасности», «безупречному состоянию здоровья» — основным стандартам жизненных ценностей; стремлением к абсолютам — через поиски совершенного, наилучшего; эгоцентрическими тенденциями — в виде занятости самим собой. Личность шинкейшицу — это индивид, наделенный жизненными силами, направленными на самосохранение (не всегда на саморазвитие), со стремлением к психическому и физическому совершенству, поскольку в противном случае его безопасность оказывается под угрозой. Очевидно, что такая личность не может быть устойчивой перед лицом опасности.

В механизмах развития патологических расстройств большое значение приобретает механизм «порочного круга» или «порочной спирали»: ипохондрическая предрасположенность -> благодатная почва -> неправильная переработка психофизиологических функций -> ипохондрический страх -> фиксация на симптомах -> отсутствие попыток ликвидировать симптомы -> гиперсенситивное состояние -> хронический страх -> ипохондрический страх -> фиксация на симптомах и т. д. Комплекс болезненных расстройств, характерный для личности шинкейшицу, включает ипохондрические расстройства, пароксизмальные сердечные нарушения и фобии (главным образом, страх перед взаимоотношениями с людьми и производный страх — «боязнь чужого взгляда», а также нозофобия, агорафобия, клаустрофобия и др.).

В соответствии с указанным пониманием личности шинкейшицу и механизма патологических расстройств Морита связывал психотерапевтический эффект с изменением личности. Это изменение достигается не с помощью вербального общения, а путем использования личного, непосредственного опыта в процессе действий.

М.-т. включает в стационарных условиях 4 этапа, или стадии.

Первая стадия — 4-8 дней. Период абсолютного покоя, отдыха, изоляции при постельном режиме. Больной лежит один в комнате и встает только для еды и в туалет. Не разрешается разговаривать (даже с врачом), читать, писать, курить, петь и т. д. Вначале больной испытывает некоторое улучшение, потому что находится под наблюдением врача и вне ситуации, вызывающей беспокойство. Но вскоре (через 2-3 дня) его симптомы обостряются с новой силой. В специфической «ситуации пациента» у него не остается другого выбора, как только принимать свои психологические и физиологические болезненные расстройства как неизбежную реальность и жить с ними. Это ощущение является для него новым, поскольку раньше ему не представлялось возможности непосредственно сталкиваться со своими симптомами и выносить их. Новым является также и то, что вслед за борьбой с максимальным проявлением расстройств наступает улучшение, и пациент приходит к мысли, что сумел пережить самое худшее. На основании своего нового опыта он начинает понимать, что даже самые неприятные болезненные проявления, казавшиеся ему непереносимыми, проходят, если дать им возможность идти своим естественным путем, не отрицая их как нечто чуждое, а принимая как часть собственной жизни. Восстанавливаются силы, которые больной тратил на попытки отрицания или избегания своих симптомов. Он становится более целостной личностью. В этой стадии пациент испытывает и вспышки духовных жизненных сил (просветление, сходное с сатори — состоянием наивысшего духовного блаженства в дзэн-буддизме). Он осознает, как долго находился в состоянии пассивности, возникает желание действовать, и врач должен быть готов к появлению этой потребности.

Вторая стадия — 5-10 дней легкой работы (в саду, на уборке и т. п.). После затворничества покинуть свою комнату — приятная перемена для больного. Работать он должен без передышки, чтобы осознать рабочее «Я». По-прежнему ни с кем не разговаривает. Выполняемая работа занимает все его внимание, он поглощен ею. Врач говорит ему: удовольствие есть удовольствие, боль есть боль, действительность нужно воспринимать как она есть, как реальность. Интроспективные тенденции и застенчивость уменьшаются. В дневнике, который начинает вести больной, врач несколькими фразами отмечает изменение состояния своего пациента.

Третья стадия — 5-14 дней умеренной или даже тяжелой работы, которая требует от пациента больше сил и терпения. Потеря интереса к работе закономерна; тем не менее, воспринимая ее как вызов, он испытывает также чувство удовлетворения после ее выполнения. Укрепляются физические и психические силы пациента, повышается уверенность в себе, появляется установка делать все настолько хорошо, насколько это возможно, насколько позволяют обстоятельства; он не должен стремиться к безупречной работе, достижению недосягаемых идеалов; он меньше занимается собой.

Четвертая стадия — 14-21 день. Пациент начинает сталкиваться с реальной повседневной жизнью. Ему разрешается говорить с другими больными, но не о своей болезни. Если раньше, на предыдущих этапах, терапия была направлена на создание у больного нового отношения к своим симптомам и на развитие спонтанного интереса и стремления к деятельности, изживая таким образом тенденции шинкейшицу, то цель последнего этапа — подготовка его к жизни, к возвращению в общество. Дневник заполняется положительными эмоциями, пациенту поручаются задания, за которые он несет ответственность и которые должен выполнять независимо от своего отношения к ним. Теперь можно читать, но немного и только о предметах практических.

После завершения М.-т., представленной в указанных четырех стадиях, у пациента вырабатывается реалистическое спонтанное отношение к жизни. Новый опыт, полученный во время работы, позволяет ему преодолеть стремление к максимализму. Шинкейшицу трансформируется в более динамичную, продуктивную личность.

М.-т. показана при ипохондрическом неврозе, неврозе страха, неврозе навязчивых состояний, а также психогенных реакциях, возникающих у гиперсенситивной акцентуированной личности. Противопоказана при истерическом неврозе и состоянии с гипобулическим компонентом.

Система Морита представляет собой попытку соединения психотерапии (в ее медицинской модели) с учением дзэн-буддизма, хотя сам автор утверждал, что его теория и терапия не имеют ничего общего с идеями дзэн. Определенное сходство тем не менее существует, на что указывает большинство авторов. Так, Морита подчеркивает преходящий характер психических явлений у человека, так же как и Доген (Dogen) — основатель секты содо («Изучающие дзэн, — говорит Доген, — должны начинать с осознания преходящего характера мировых явлений»). Морита большое значение придает опыту. «Нет необходимости искать правду, просто отбросьте концепции, и правда придет» (по дзэн). Уже указывалось, что на первом этапе М.-т. пациент по собственной воле изолируется от внешнего мира и находится наедине с самим собой. Когда ученик сидит со скрещенными ногами в позе лотоса и сосредоточивается на своих проблемах, ему также не позволяют разговаривать, даже с учителем. Отношение к труду близко в М.-т. и в дзэн-буддизме.