Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

6. Только теперь группа представляет собой социальный организм, члены которого связаны единой целью и деятельностью, и развивает эмоциональную заинтересованность друг в друге, солидарность друг с другом, готовность к взаимопомощи: из прежнего «против друг друга» возникает возрастающее «друг за друга». Только теперь в группе могут обсуждаться различные страхи, проблемы и трудности. Тем самым в общении складывается самосознание как «социальное сознание, которое смещается вовнутрь» (Выготский Л. С.). Это создает предпосылки для возникновения новых задач и мотивов дальнейшей собственной деятельности, которая превращается в «деятельность, направленную в будущее» (Эльконин Д. Б.).

При проведении Н. д. г. п. X. к психотерапевту предъявляются очень высокие требования, поэтому необходимы как постоянное взаимодействие и обсуждение с котерапевтом, так и достаточно глубокая подготовка психотерапевта в рамках группового тренинга.

Основные показания для описанной формы психотерапии вытекают из того, что Хёк делил больных неврозами на 2 основные группы: невротические реакции (вегетативно-аффективные реакции, условно-рефлекторные нарушения), которые преимущественно определяются и формируются окружающей средой и поэтому возникают у очень многих людей при одинаковых условиях, и, с другой стороны, невротические нарушения, при которых решающее значение имеют особенности развития личности (первичное и вторичное невротическое развитие). Поскольку при невротических реакциях структура личности пациента нарушена относительно мало, то обычно достаточно менее дорогостоящей симптомоцентрированной психотерапии (аутогенная тренировка, поведенческая психотерапия и др.). При невротических развитиях изменена структура характера пациента и общая структура унаследованных и обусловленных предрасположением способов переживания и поведения, так что возникают существенные конфликты между усвоенными и закрепившимися образцами поведения и социального восприятия, с одной стороны, и требованиями к психической деятельности в жизненном процессе — с другой. Более адекватной и эффективной в этом случае является Н. д. г. п. X. Хёк полагает, что целесообразнее проводить ее в специализированных психотерапевтических отделениях, построенных на принципах терапевтического сообщества (см. Терапия средой).

НАПРЯЖЕНИЕ В ГРУППЕ. Одна из характеристик атмосферы в психотерапевтической группе, элемент групповой динамики.

Противоположным напряжению состоянием являются расслабление, разрядка, раскованность. Однако в контексте групповой динамики в качестве противоположности напряжению рассматривается групповая сплоченность, которая означает взаимное тяготение членов группы друг к другу и обеспечивает поддержку, принятие и безопасность. Н. в г. выступает как центробежная сила, возникающая в результате групповых конфликтов и столкновений между участниками группы и направленная на разъединение, а групповая сплоченность — как центростремительная сила, направленная на сохранение группы, как прочность и устойчивость. Сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и относительную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции Н. в г. и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними.

Н. в г. является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Так, например, начало работы психотерапевтической группы, как правило, характеризуется высоким уровнем напряжения (см. Фазы развития психотерапевтической группы), что обусловлено расхождением между ожиданиями пациентов и реальной ситуацией в группе, в частности поведением психотерапевта, который прямо не направляет, не инструктирует и не руководит группой. Возникающее и растущее напряжение побуждает участников группы к активности, обсуждению актуальной групповой ситуации и собственных позиций и ролей. Н. в г. связано с внутренним напряжением каждого члена группы и сопровождается самыми разнообразными чувствами и состояниями — тревогой, страхом, подавленностью, враждебностью, агрессивностью и пр. Обычно в ситуациях напряжения пациенты демонстрируют привычные, характерные для их поведения в реальной жизни стереотипы: подавляют свои чувства, пытаются их скрыть, проецируют на других или открыто выражают, что само по себе имеет важное диагностическое значение и дает материал для дальнейшей психотерапевтической работы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы. Однако и слишком низкий уровень Н. в г. не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных невротических стереотипов поведения и защитных механизмов; пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское сообщество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если Н. в г. слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то люди отдают предпочтение удобным, легким взаимным контактам, а не подробному разбору проблем. Оптимальный уровень Н. в г. способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. Кратохвил (Kratochvil S., 1976), указывая положительные функции Н. в г., отмечает, что оно полезно и необходимо:

1) как движущая сила, импульс, постоянно стимулирующий усилия изменить свое теперешнее состояние;

2) как фактор, поддерживающий ориентацию проводимого в группе обсуждения отрицательных переживаний и чувств;

3) как фактор, активизирующий проявление непривычных стереотипов поведения.

Уровень Н. в г. должен контролироваться групповым психотерапевтом, который иногда использует соответствующие приемы для усиления или ослабления Н. в г. Причины возникновения Н. в г., способы разрешения подобных ситуаций являются важными темами групповой дискуссии.

В целом Н. в г. играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

См. также Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.

НАРКОАНАЛИЗ (НАРКОСИНТЕЗ). Метод разработан Хорсли (Horsley J. S., 1943). Предназначен для активизации и анализа психотравмирующих переживаний пациента. Расширенный вариант метода — наркосинтез — предложен Гринкером и Шпигелем (Grinker R. R., Spiegel J. P., 1945).

Применение метода осуществляется следующим образом. Находящемуся в положении лежа пациенту медленно вводится наркотическое средство (5%-й раствор амитал-натрия или др.) до возникновения у него особого состояния: он бодрствует, однако значительно ослабляется его способность к самоконтролю, которая поддерживается дальнейшим постепенным введением препарата.

Сохраняется контакт с пациентом, и разговор направляется на переживания, по сведениям врача, связанные с психотравмой. Устраняются защитные барьеры и благодаря этому создаются возможности осознания и эмоционального отреагирования травмирующих переживаний. Нередко достаточно одного связанного с переживаниями слова, чтобы вызвать эмоциональную реакцию (плач, спонтанные высказывания).

По окончании сеанса введение препарата прекращается; а в варианте наркосинтеза, кроме того, совместно с пациентом проводится обсуждение пережитого, актуализированных в его ходе состояний, формулируются советы.

НАРКОГИПНОЗ. Относится к методам суггестивной психотерапии. Сущность Н. заключается в том, что сеансу гипнотерапии предшествует введение наркотических средств, облегчающих наступление гипнотического сна или усиливающих его глубину. М. Э. Телешевская (1969) выделяет Н., когда снотворные даются малогипнабельным больным, вызывая у них состояние сонливости, и гипнонаркоз, применяемый к более внушаемым субъектам, когда присоединение снотворных средств повышает терапевтическую активность гипноза.

Поскольку заблаговременный прием наркотического препарата должен вызвать у пациента дремотное состояние к моменту начала сеанса гипнотерапии, следует учитывать фармакодинамические особенности того снотворного, которое собираются применить. Поэтому первые 2-3 комбинированных применения снотворного с гипнозом часто являются пробными, после чего врач определяет индивидуальную дозу снотворного и оптимальное время его приема больным. При проведении Н. чаще используют амитал-натрий (0,2-0,3) или другие снотворные средства, которые через 25-30 минут вызывают дремотное состояние (Рожнов В. Е., 1979).

М. Э. Телешевская относит Н. к одному из видов наркопсихотерапии. По ее мнению, Н. может применяться и как основной и как вспомогательный прием наркопсихотерапии. Продолжительность сеанса 30-60 минут, формулы внушения повторяются каждые 8-10 минут. Врач говорит о благотворном воздействии вводимого лекарственного препарата и гипноза, которые принесут больному полноценный отдых, сон, душевный покой, высокий жизненный тонус, уверенность в себе, хорошее самочувствие и настроение.

Наиболее эффективно применение Н. для устранения затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимптомов и фобических состояний, при повышенной эмоциональной возбудимости и лабильности настроения, длительной бессоннице, сексуальных расстройствах, а также при соматических заболеваниях с преобладанием функциональных нарушений.

НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ. Методический прием в суггестивной психотерапии, используемый для повышения внушаемости путем введения барбитуратов (Телешевская М. Э., 1969).

Выделяются следующие разновидности Н.:

1) внушение на фоне кратковременного или продленного неполного наркоза;

2) наркогипноз;

3) метод многократных внутривенных введений препарата;

4) комбинированная Н.

Для наркоза используются растворы амитал-натрия, гексенала и др., чаще — 1-10%-й раствор амитал-натрия и гексенала в дозах от 0,5 до 3 мл.

В динамике наркоза выделяют 3 стадии, имеющие различное значение при проведении Н.

Первая стадия — понижение общей активности и инициативы — характеризуется замедлением речи, гиподинамией, головокружением.

Вторая стадия эмоциональных сдвигов наступает по мере дальнейшего введения препарата; в состоянии эйфории отмечается повышение общительности, оживленность, многоречивость. Продолжительность этой стадии колеблется от 10 минут до 1 часа. В третьей стадии наблюдается картина оглушения с эхолалией и персеверациями.

Наиболее широкое применение получило внушение на фоне кратковременного неполного наркоза. В состоянии эйфории с элементами оглушенности врачебные суггестивные воздействия становятся более эффективными. Препарат вводится в течение 3-4 минут, после чего врач императивно повторяет короткие, ясные формулы внушения. На фоне эйфории больные легче обретают чувство уверенности и впоследствии охотно выполняют различные задания.

Длительное состояние амиталового (гексеналового) субнаркоза используют в терапии истерических моносимптомов (амавроз, астазия-абазия, мутизм и др.), стойкой ипохондрической симптоматики. После введения препарата в течение 15-20 минут проводится внушение и предлагаются тренировочные упражнения (ходьба — при астазии-абазии, чтение вслух — при афонии).

При лечении больных с длительной бессонницей после введения 1-2 мл 1-3%-го раствора амитал-натрия используются обычные формулы внушения, как при погружении больного в гипнотическое состояние. Сеанс Н. продолжается от 30 минут до 1 часа, формулы внушения повторяются каждые 8-10 минут.

В случае физиогенных астений при тревожно-депрессивном фоне настроения могут проводиться многократные введения барбитуратов (амитал-натрия, гексенала), через день до 20 инъекций. Используется только эйфоризирующее действие препаратов, без внушения.

Комбинированная Н. предполагает последовательное применение в процессе лечения нескольких методических приемов.

В настоящее время Н. можно причислить к относительно редко используемым методам лечения.

НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ С ПОМОЩЬЮ ГАЗОВОЙ СМЕСИ ЗАКИСИ АЗОТА И КИСЛОРОДА. Один из вариантов наркопсихотерапии (Панько Т. В., 1987).

При проведении психотерапии с помощью закиси азота и кислорода выделяются следующие этапы.

Первый этап — подготовительный, во время которого больному сообщаются сведения о методике, не только подчеркиваются ее преимущества перед другими (безвредность, высокая терапевтическая эффективность), но и опосредуется спектр действия закиси азота, указывается на положительное влияние вдыхаемого до и после подключения закиси азота чистого кислорода.

Второй этап — этап предварительной оксигенизации — длится 1-2 минуты. Больному предлагают равномерно и глубоко дышать и проводят уже непосредственное внушение, направленное на нормализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чистого кислорода.

Третий этап — начинается с момента подачи закиси азота.

Концентрация закиси азота повышается постепенно, начиная с 5%. Все больные во время первого сеанса проходят 3 стадии первого уровня наркотического состояния (эйфории, сонливости, оглушенности). На последующих сеансах концентрация закиси азота устанавливается на нужной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4-6 минут, т. е. достигается устойчивый уровень наркотического состояния, на фоне которого начинается внушение. Формула внушения строится индивидуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение проводится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, характерные для той или иной стадии наркотического состояния. Так, при эйфории формула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучшение настроения; при сонливости — усиление возникающего чувства тяжести и состояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.

Четвертый этап — этап последующей оксигенизации — длится 1-2 минуты. Внушение на этом этапе направлено на снятие психосенсорных ощущений, вызванных вдыханием закиси азота, и на достижение хорошего самочувствия.

Пятый этап — заключительный — начинается после снятия маски.

В это время эффект закиси азота проявляется в повышенной внушаемости и хорошем эмоциональном контакте между врачом и больным, поэтому проводится рациональная, личностно-ориентированная психотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10 сеансов, проводимых через день.