Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

При лечении психических расстройств мы, как правило, не имеем дело с точно определенными феноменами, и методы психотерапевтического вмешательства часто являются не методологическими нормами, а носят эвристичный характер.

Но эвристичность может быть и системой методологически обоснованных норм. Она может включать направления действий при определенных начальных условиях для достижения определенных целей. Одной из характеристик начальных условий, например, может быть то, что проблема не вполне ясна. В этом случае направление действий может начинаться не с терапии, а с анализа проблемы.

Искусство применения норм научно обоснованной психотерапевтической практики проявляется в способности творчески настроенного психотерапевта сознательно и планомерно применять доказанные, узаконенные знания, оцененные нормы и эвристичность (Perrez M., 1989).

Активная личность заполняет разрыв между имеющейся научно обоснованной базой знаний и той, которая необходима в действительности, с помощью собственного знания, сформированного на основе личного опыта. Такие лично созданные нормы, эвристичность и каузальные атрибуции, использующиеся для объяснения эффектов действия, могут быть ложными. Но было бы ошибкой считать, что психотерапевт не может оказаться терапевтически успешным на основе личных знаний.

Способность к решению проблем у активного психотерапевта увеличивается только при условии усвоения им новых знаний. Однако этого не происходит, когда психотерапевт приобрел опыт в принятии ложной каузальной атрибуции и остается успешным в индивидуальных случаях психотерапии. Такие «природные таланты», сформированные личным опытом, несут присущую им опасность основания терапевтической школы, базирующейся на их ложных каузальных атрибуциях и представлениях, особенно если они обладают харизматической внешностью и их «особые методы» предлагаются в соответствии со вкусами текущей моды. Привлекательность таких концепций, созданных одним человеком, обычно является и результатом их теоретической простоты, прямой вероятности и универсальности применения, т. е. теми характеристиками, которые заполняют человеческую потребность в ясности и простоте, неоспоримости утверждений. В противовес этому научная основа поведения психотерапевта является комплексной, открытой для дальнейшего развития и нуждающейся в ревизии.

Для практической психотерапевтической деятельности недостаточно теоретико-методологических и методических знаний. Эффективное решение поведенческих, психологических проблем предполагается не только посредством изменения знаний, но также использованием понимания условий формирования и динамики проблемы («обусловленного» знания).

Понимание степени научной обоснованности психотерапии также зависит от социально-исторических условий. До настоящего времени мы наблюдаем представления о происхождении и лечении психических расстройств, которые связаны с определенными культурными особенностями, уходящими корнями в далекое прошлое. Причины отличия научного знания от личного, бытового знания и мнения находятся вне личного опыта. Научность зависит, кроме прочего, от обоснованности межличностным опытом, полученным в соответствии с нормами научной методологии своего времени. То, что научное сообщество определенной эпохи выделяет как достойное включения в структуру науки, зависит не только от социологических феноменов, но и от точных, доступных исследованию результатов, достигнутых при прогрессе знания. Так, после работ И. П. Павлова по условным рефлексам научный мир иначе рассматривает определенные психологические феномены. Таким образом, обоснование «технологий» в психотерапии зависит от прогресса знаний. В этом смысле научно обоснованная психотерапия является отражением своего времени.

На основании представлений Бунге (Bunge M., 1967) и Перре (Perrez M., 1989) в качестве общих критериев научной обоснованности психотерапии могут рассматриваться (Абабков В. А., 1998):

1. Доказательства эффективности психотерапии.

Эффективность психотерапии не может оцениваться только субъективно, основываться лишь на мнении психотерапевта или пациента. Это требует сложных, многофакторных исследований (см. Оценка эффективности психотерапии, Метаанализ результатов исследования эффективности психотерапии Граве).

2. Обоснование психотерапии предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

Этот критерий требует современных научных знаний не только в области психотерапии, но также по теориям личности и психопатологии.

3. Применение принятых теорий психотерапии, научно объясняющих эффективность психотерапевтического метода.

Такое объяснение касается прежде всего методологии психотерапии.

4. Этическая законность психотерапевтических целей, с помощью которых предполагается достижение успеха.

Определение цели психотерапии может зависеть от возможностей психотерапевта, особенностей пациента и условий проведения психотерапии. Выбор наиболее этичной, при этом, может быть, более сложной или менее финансируемой цели психотерапии, определяется признанием психотерапевтом данного показателя. Он может также учитывать возможность использования психотерапии с политическими или идеологическими целями.

5. Этическая приемлемость психотерапевтического метода.

Важность соблюдения этого условия особенно актуальна в настоящее время, когда не прекращается реклама и применение разнообразных нетрадиционных и параклинических экстрасенсорных, магических, религиозных и пр. (по сути психологических) методов воздействия на человека. Различные экзотические и малоэффективные виды психотерапии остаются в арсенале и дипломированных специалистов.

6. Затраты на метод, необходимые для достижения успеха.

В настоящее время здравоохранение даже экономически наиболее развитых стран не может полностью оплачивать порой необходимое долговременное психотерапевтическое лечение. Второй проблемой является выбор длительности психотерапии в зависимости от ее эффективности, что также связано с экономическими показателями. Финансовая сторона психотерапии, как отмечалось выше, может рассматриваться и с этических позиций.

7. Вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов.

Данный критерий особенно важен для клинической психотерапии. Научно обоснованная психотерапия, ясно представляющая механизмы влияния, цели, задачи и возможности, может предвидеть результаты своего воздействия и избежать нежелательных или вредных последствий, которые все еще не редкость в психотерапевтической практике.

Быстрая эволюция психотерапии наблюдалась в последние 10 лет, когда отрабатывались и активно апробировались теоретико-методологические и методические позиции психотерапии как научной дисциплины, а развитие смежных научных областей позволило усовершенствовать и ускорить компьютерные и математико-статистические способы и методы сбора и обработки теоретического и практического материала.

Резко возросло число научных публикаций, особенно по частным вопросам психотерапии. Наряду с этим имеются немногочисленные строго научные работы обобщающего характера, оснований для создания которых ранее не было. К их числу может быть отнесено исследование Ламберта и Бергина (Lambert M. J., Bergin A. E., 1992). В качестве общих научных достижений современной психотерапии авторы выделили следующие положения:

1. Превышение общего эффекта психотерапии над эффектом спонтанных ремиссий.

2. Позитивность общего эффекта психотерапии.

3. Превышение эффекта психотерапии над эффектом плацебо-контроля.

4. Варьирование результатов даже при гомогенных исследованиях, что рассматривается скорее как следствие действия факторов, связанных с психотерапевтом, а не с психотерапевтической техникой.

5. Демонстрация относительной эквивалентности результатов при большом числе использованных методов психотерапии, терапевтических переменных и временных условий.

6. Демонстрация уникальной эффективности немногих форм психотерапии при специфических нарушениях.

7. Показ интерактивной и синергической роли медикаментов при проведении психотерапии.

8. Показ особой важности взаимоотношений психотерапевт—пациент для предсказания результата и достижения возможного позитивного личностного изменения пациента.

9. Документирование негативных эффектов при психотерапевтическом лечении и изучение процессов, которые приводят к ухудшению состояния пациентов.

Бесспорные научные достижения современной психотерапии и увеличение их числа — важнейшее условие превращения психотерапии, этой важнейшей области медицины и здравоохранения, в подлинную научную дисциплину.

НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ. Специальный термин, обозначающий редко встречающуюся, нежелательную реакцию на психоаналитическое лечение, а именно: усугубление симптоматики пациента в ответ как раз на те интерпретации, которые должны были бы облегчить болезненные проявления. Создается впечатление, что некоторые люди предпочитают страдание излечению. Фрейд (Freud. S.) связывал с этим феноменом «бессознательное чувство вины», присущее некоторым видам мазохизма (Райкрофт Ч., 1995; Лапланш Дж., Понталис Дж. В., 1996).

Понятие Н. т. р. занимает важное место в теории и технике психоанализа, ибо оно представляет клиническое явление, которое Фрейд (1923) выбрал для демонстрации воздействия «бессознательного чувства вины» и для доказательства существования того, что он представлял как особый ментальный механизм — Сверх-Я. В отличие от других психоаналитических понятий (перенос, сопротивление и др.) термин Н. т. р. не нашел широкого применения вне сферы психоаналитической психотерапии, хотя его, вероятно, можно применить к широкой сфере клинических ситуаций.

Фрейд считал, что Н. т. р. служит в анализе характеристикой определенного типа пациентов. В работе «Некоторые типы характеров из психоаналитической практики» Фрейд (1916), описав различные типы характеров, указал на людей, «страдающих от успеха». Описание «преходящей негативной реакции» со стороны пациента было упомянуто Фрейдом (1918) в работе с Человеком-Волком, но в полной мере явление Н. т. р. представлено в работе «Я и Оно» (1923): «Существуют люди, которые во время аналитической работы ведут себя совершенно удивительным образом. Когда с ними говорят обнадеживающе или выражают удовлетворение прогрессом лечения, они высказывают признаки неудовлетворения и их состояние неизменно ухудшается... Можно убедиться, что такие люди не только не могут выносить похвалы или положительной оценки, но и что они обратным образом реагируют на прогресс лечения. Каждое частичное решение, которое должно принести результат и действительно приносит результат у других людей как облегчение или временное прекращение симптоматики, вызывает у них на какое-то время обострение болезни; им становится хуже во время лечения, а не лучше. Они демонстрируют то, что известно как "Н. т. р."».

Исходя из этих наблюдений Фрейд заключил, что существует бессознательное чувство вины, возникающее вследствие критики Сверх-Я. Эти идеи основаны на интрапсихической модели конфликта и концепции сопротивления Сверх-Я. Болезнь в этом случае можно рассматривать и как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины пациента. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку смягчить критичность Сверх-Я. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздоровления могут представлять некую угрозу для пациентов, а именно опасность испытать интенсивное и невыносимое чувство вины. Выздоровление для таких пациентов можно приравнять к исполнению бессознательных инфантильных желаний, проявление которых внутренне запрещено.

Последующие аналитические исследования показали иное понимание механизмов Н. т. р., отличных от идей Фрейда. Так, Райх (Reich W., 1934) сделал предположение о том, что появление Н. т. р. свидетельствует о неудачной аналитической методике, особенно неудаче в анализе негативного переноса. Делалась попытка расширить рамки понятия Н. т. р., с тем чтобы оно включало в себя целый ряд различных механизмов. Ривьер (Riviere J., 1936) полагала, что фактически под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы. Хорни (Horney K., 1936), напротив, вторит Фрейду, считая, что Н. т. р. характерна для людей с определенными «мазохистическими» наклонностями. О Н. т. р. мы можем говорить в случае, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдет улучшение (Сандлер Дж. и др., 1995).

Современные авторы предлагают свое понимание психологических механизмов Н. т. р. Так, Олиник (Olinick S. L., 1964, 1970, 1978) считает, что Н. т. р. следует рассматривать как особый вид негативизма, формирующийся до стадии ранних лет жизни пациента и связанный с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мстительной агрессивности и жажды противоречия. Более тщательные исследования проявлений бессознательного чувства вины выводят их за пределы эдипова соперничества. Сопротивление Сверх-Я оказывается вершиной пирамиды, корни которой глубоко уходят в мир бессознательных желаний. При терапевтической регрессии (Олиник, 1964, 1970) сближение вплоть до бессознательных желаний слияния также усиливает тенденции к Дифференциации (Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Таким образом, предрасположение к реакциям типа Н. т. р. наблюдается у пациентов, проявляющих регрессивное стремление к слиянию с внутренним подавленным образом матери, амбивалентно любимой и ненавидимой. В частности, Лиментани (Limentani A., 1981) пишет о боязни пациентов вновь испытать психическую боль, ассоциируемую с травматическими переживаниями детских лет жизни. Представляется весьма вероятным, что чувство вины, испытываемое при мысли о разрыве связи с лицом, связанным с переживаниями раннего детства, играет важную роль в появлении Н. т. р. Эти тесные внутренние связи могут носить мазохистический характер, являть эффект самонаказания (Loewald H. W., 1972), и последующее наступление Н. т. р. окажется отражением потребности укрепить еще больше мазохистическую, наносящую ущерб самому себе связь с объектом. Неспособность пациента индивидуализироваться и сепарироваться от первичных объектов (Mahler M. S., 1968) — одна из причин развития Н. т. р. (Сандлер Дж. и др., 1995).

Со времени публикации работы Кляйн «Зависть и благодарность» (Klein M., 1957) значительное внимание придается зависти И связанной с ней деструктивности. Подчеркивается роль зависти в появлении Н. т. р. у пациентов, страдающих нарциссизмом и пограничными состояниями. Кляйн приводит доводы в пользу того, что в основе Н. т. р. всегда лежит зависть, ибо проблема Н. т. р. всегда возникает именно в тот момент, когда аналитик обретает уверенность в том, что он понимает пациента, а последний разделяет эту уверенность. С помощью Н. т. р. анализируемый разрушает успех аналитика и одерживает над ним верх. Это последний плацдарм пациента, ведь в конце концов он все-таки оказывается в состоянии нанести удар психоаналитику, хотя бы даже и ценой собственной неудачи.

Когут (Kohut Н., 1971), развивая психологию самости, пришел к выводу, что пациент, страдающий нарциссизмом, испытывал в раннем детстве «дефицит» в своих объект-отношениях. Н. т. р. связана с неспособностью пациента развивать и поддерживать «связную и сильную» самость. Пациенты с уязвимой самостью поддерживают связь с аналитиком, воспринимаемым как вечно терпящая неудачи фигура (Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Прослежена определенная связь между Н. т. р. и депрессиями. Отмечается, что у некоторых пациентов успех в лечении представляется отходом или утратой «идеального» состояния, связанного с жесткими требованиями Сверх-Я. Сандлер и др. (1995) предполагает, что с утратой этого «идеального» состояния связано появление депрессии.

Олиник (1970) делает важное замечание о том, что «хотя Н. т. р. можно рассматривать в терминах интрапсихических, относящихся к одному лицу, в действительности для ее возникновения требуется присутствие еще одного лица... Н. т. р. подразумевает поиски другого лица, который бы мог выступить в роли наказующего». Это высказывание вводит в поле зрения такой важный компонент аналитической ситуации, как контрпереносные чувства аналитика. Далее Олиник пишет, что «контрпереносы происходят у всех аналитиков и имеют тенденцию проявляться в ответ на возникновение у пациента Н. т. р.». Н. т. р. могут вызывать у аналитика чувство разочарования и подвергать испытанию его аналитическую нейтральность, и, следовательно, могут рассматриваться как один из способов вызвать или спровоцировать ответную реакцию аналитика в ответ на поведение пациента (Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Анализ мазохистического характера показывает, что Н. т. р. может быть ответной реакцией по отношению к объекту, воспринимаемому как патогенный. Таким пациентам в детстве приходилось подчиняться родителям, которые, как они чувствовали, не любили, а презирали их. Чтобы защититься от последствий такого мироощущения, ребенок начинает идеализировать своих родителей и их жесткие требования. Он пытается удовлетворить эти требования и обвиняет и обесценивает себя, чтобы сохранить в себе иллюзию, что он любим родителями. Когда эта форма отношений возобновляется в переносе, пациент должен ответить на интерпретации аналитика Н. т. р. Пациент как бы меняется с ним ролями; он занимает положение матери, которая высмеивала его мнения, и помещает аналитика в положение ребенка, с которым постоянно обходились несправедливо, но который отчаянно добивается любви (Томэ X., Кёхеле X., 1996).