Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Сандлер и др. (1995) полагают, что поскольку Н. т. р. связана скорее со свойствами характера индивида и не является ситуативным действием в психоаналитическом процессе, эта парадоксальная реакция на перспективу выздоровления или успеха вполне возможна и в других клинических ситуациях. Ее проявления можно ожидать у пациентов любой области медицины; при этом может обнаружиться, что в прошлом у таких пациентов наблюдались случаи подобной «негативной» реакции на собственные успехи и достижения.

Существует точка зрения (Сандлер и др., 1995) о необходимости проведения различия между Н. т. р. и общим понятием сопротивления и сохранить термин «Н. т. р.» в том его значении, которое ему изначально придавал Фрейд, описывая как двухступенчатый процесс. Другое направление развития Н. т. р. состоит в том, чтобы расширить понимание его динамики и патологических факторов, помимо чувства вины. В частности, Томэ X., Кёхеле X., (1996) считают, что проблема Н. т. р. может служить весьма ярким примером, демонстрирующим «неблагоприятные последствия доктринерских положений теории влечений и структурной теории. Фактически разрешение сопротивления Сверх-Я уводит от метапсихологических положений Фрейда и приводит ко всеобщей интеракционной теории конфликта, способной дать понимание формирования Сверх-Я и, следовательно, сопротивления Сверх-Я».

Таким образом, существует много разных причин для возникновения Н. т. р. Сандлер (1995) рекомендует сохранить термин «Н. т. р.» для описания конкретной реакции. Сведение объяснения этой реакции к действию чувства вины, конечно же, слишком сужает сам термин и понятие Н. т. р.

НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПО ДЕНЛАПУ. Относится к приемам поведенческой психотерапии. Денлап (Dunlap K., 1928) выдвинул положение о том, что от «дурной привычки» можно избавиться, если многократно сознательно повторять то привычное действие, от которого хочешь освободиться, и предложил соответствующую этому положению методику негативного воздействия. В 1942 г. он опубликовал приемы лечения навязчивых действий, тиков, энуреза, эзофагоспазма, некоторых форм заикания и др. А. М. Свядощ (1982) считает, что один из механизмов, объясняющих лечебный эффект данной методики, заключается в том, что нежелательные моторные навыки, навязчивые движения, тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются автоматически, без активного контроля сознания. Если же больной сам их многократно сознательно повторяет, то они приобретают новое качество: движение протекает на другом, более высоком уровне, превращается в осмысленное действие, подчиняющееся контролю сознания, и может быть произвольно заторможено.

В самом начале лечения пациенту разъясняют механизмы имеющихся у него болезненных симптомов, подчеркивая необходимость его активного участия в проведении лечения. Далее используются различные варианты методики негативного воздействия, например такой: больного предупреждают, что психотерапевт проведет с ним несколько лечебных сеансов, в течение которых будет беседовать с ним на свободные темы и наблюдать за ним. Если во время сеанса у пациента возникнет болезненный симптом, он должен воспроизвести его 15-20 раз подряд, причем обязательно повторяя весь комплекс одновременно возникающих симптомов (например, не только кивательные движения головой, но и напряжение мышц руки и поворот головы, если они совершались одновременно), после чего продолжается беседа и наблюдение за больным. Первый сеанс длится около 30 минут, последующие — до 1 часа. Частота сеансов — 2-3 в неделю.

Эффективность методики повышается при высоком авторитете психотерапевта. Ее можно сочетать с другими видами психотерапии (убеждение, внушение наяву и т. п.).

НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ. Несмотря на широкое распространение психотерапии, большинство авторов считает, что основные ее методы не имеют противопоказаний и безопасны. Как правило, речь может идти лишь об относительных противопоказаниях и негативных последствиях неквалифицированного применения некоторых методов, в частности гипноза (см. Отрицательные последствия (осложнения) гипнотерапии).

Вместе с тем с учетом весьма широкого использования психотерапии в настоящее время следует иметь в виду возможность появления некоторых негативных эффектов, вызванных ее применением. Н. э. п. определяются как длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосредственно лечением. В случаях симптоматического ухудшения Н. э. п. проявляются в виде: а) усиления прежних симптомов, в частности усиление тревоги, страха, депрессии, снижение самооценки, увеличение зависимости; б) появления новых симптомов — демонстративного поведения, злоупотребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических реакций, регрессии, разрыва прежних межличностных отношений, суицидных попыток. Н. э. п. могут также проявляться в виде неогоспитализма, бегства в болезнь, злоупотребления лечением и поиска выгоды от лечения. Это различные формы зависимости пациента от врача, обострение заболевания на начальных этапах психотерапии, негативные социальные последствия для пациента, обусловленные применением психотерапевтических методов.

Зависимость является наиболее частым осложнением участия в психотерапии и выражается в формировании у пациента особого отношения к врачу как к человеку, способному помочь в трудных жизненных ситуациях и уменьшить проявления болезни. При этом собственная активность пациента снижается, и он начинает рассматривать психотерапевтическое общение с врачом в качестве единственного способа борьбы с трудностями жизни и с болезнью. В литературе широко описаны подобные эффекты зависимости, возникающие чаще всего при применении гипнотерапии, аналитической терапии, в связи с чем во многих руководствах выделяется специальный этап окончания аналитической терапии с целью преодоления зависимости от врача.

В последнее время наблюдаются варианты такой зависимости, когда пациент стремится к участию в группе динамической ориентации, которая становится для него своеобразной «экологической нишей», где он способен выражать свои эмоции и получать поддержку от других участников группы. Особую трудность представляют случаи зависимости пациентов противоположного с врачом пола, переживающих влюбленность в своего врача и постепенно перестраивающих свое поведение с учетом вновь сформированного сексуального идеала. В настоящее время в практике психотерапии накоплен значительный опыт в преодолении состояний зависимости, однако такие случаи все еще встречаются. Они могут быть обусловлены недостаточной подготовкой психотерапевта, не осознающего своей ответственности за формирование зависимого поведения и даже осознанно или неосознанно формирующего у пациента подобное поведение с целью повышения своей профессиональной и личностной самооценки и оценки в глазах коллег. Эффективным путем преодоления зависимости является, во-первых, осознание врачом своей ответственности за формирование зависимого поведения пациента, во-вторых, обсуждение причин зависимого поведения с пациентом, в-третьих, привлечение к участию в психотерапии супервизора или, в крайнем случае, смена врача-психотерапевта.

Клиническое обострение симптоматики — достаточно частое явление в процессе психотерапии, и возникает этот феномен при различных психотерапевтических подходах. Разные школы психотерапии по-разному объясняют подобные явления. Обычно полагают, что здесь имеет значение изменение отношения к своему заболеванию и своим проблемам, которые становятся объектом чрезмерного внимания пациента и психотерапевта, что в конечном счете способствует снижению эффективности функционирования защитных психологических механизмов и переживанию кризиса в отношении к болезни. Современные подходы конвенциальной (договорной) психотерапии способствуют снижению страха перед ухудшением состояния, поскольку создают условия для осознанного стремления пациента к разрешению психологических трудностей и интраперсональной проблематики и к принятию личной ответственности за процесс психотерапии и ее последствия.

Негативные эффекты социального плана могут возникать в результате того, что пациент не готов к проведению психотерапии, недостаточно ответственно оценивает значение собственного поведения в процессе психотерапии из-за не вполне адекватно сформулированных целей психотерапии или недоучета возможных последствий применения данной методики.

Среди частых причин Н. э. п. следует отметить недостаточную или ошибочную диагностику психологических проблем больного, экспектаций и мотивации к лечению, возможностей и ресурсов личности пациента, а также такие особенности личности психотерапевта, как эмоциональная холодность, бессознательная враждебность, отсутствие искренности. В качестве примеров негативных эффектов социального плана можно назвать случаи разводов после психотерапии, нарастание конфликтности пациента, резкую необдуманную смену места работы и жительства и т. д.

НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ. Модель человеческих коммуникаций и поведения, которая может быть эффективно использована для организации или описания взаимодействий в психотерапии, педагогике, менеджменте с целью их оптимизации; современное направление постэриксоновской психотерапии (эриксоновский гипноз, позитивная психотерапия), разрабатываемое с 1975 г. американцами Бендлером (Bandler R.) и Гриндером (Grinder J.) (математиком и лингвистом по базисному образованию) и их последователями.

Н. п. базируется на ряде источников: 1) на изучении и анализе практики Эриксонa (Erickson M. H.), Сатир (Satir V.) (семейная психотерапия), Перлса (Perls F. S.) (гештальт-терапия) и других представителей американской психотерапии; 2) на современных данных о межполушарной асимметрии — различиях в переработке информации правым и левым полушариями; работах Бейтсона (Bateson G.), посвященных «экологии разума», со ссылкой на зоопсихологические данные формирования нестандартных «творческих» стереотипов поведения дельфинов при определенных условиях дрессировки; 3) на трансформационной грамматике Хомского (Chomsky N.), выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения; 4) на исследованиях кибернетики 1950-1960-х гг., стирающих границы между искусственным и естественным интеллектом; на теории логических типов Рассела (Rassel В.). Таким образом, Н.п. является междисциплинарной интегративной концепцией необихевиористской ориентации.

Базисные постулаты Н. п. можно сформулировать следующим образом:

1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, имеющему набор программ. Помимо генетического программирования, формирование «программ» стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления внушений значимых лиц, самопрограммирования и стрессовых переживаний, сопровождающихся трансовыми состояниями сознания.

2. Большая часть «программы» не осознается и не предъявляется в речи, но отражена в глубинных речевых структурах. Важную информацию «программы» подготовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в ответе человека.

3. Все поведенческие стереотипы (симптомы) имели в прошлом и, вероятно, имеют и в настоящем адаптивные функции. Но возможно «перепрограммирование» (точнее — самопрограммирование) человека на новые, более адаптивные стереотипы на основе особенностей переработки информации и трансовых состояний пациента.

4. Н. п. акцентирует внимание на «подстройке» к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Такая «техническая» ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности человека и принципом «не вреди».

В Н. п. разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов «да—нет» и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.

Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму подстройки к пациенту, проводится посредством анализа речевой продукции и поведенческих стереотипов (см. Биас-тест определения репрезентативных систем) и калибровки глазодвигательных сигналов.

Представленная схема (табл. 5) отражает пространственную проекцию репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево—вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний и т. д. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. Помимо приведенной типичной пространственной структуры, могут встречаться и индивидуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: «Какого цвета были...?» и т. п.; на выявление проекции внутреннего диалога: «Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?» и т. п.

Таблица 5. Типичная схема глазодвигательных сигналов доступа к репрезентативной системе

Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме «разговор с подсознанием» и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксацией микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов «да—нет» сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем — отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах «да» и «нет». Квалифицированный Н. п.-коммуникатор вставляет тестовые вопросы в обычное интервью и считывает до десятка стандартных телесных ответов «да» и «нет» (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера («мужчина—женщина», «толстый— тонкий»), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания пациента, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы.

Коррекционные техники Н. п. преимущественно базируются на трансовых состояниях пациента. (Методики наведения транса, реализующие принципы подстройки к пациенту опосредованного вызывания реакций и многозначности.) Разработаны различные способы использования транса. Применяются и описаны методики «взмаха» («свиста»), рефрейминга, «якоря», аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории и др.

Переформирование (refraiming) — перепрограммирование, апеллирующее к бессознательным ресурсам пациента, смена неудовлетворяющего стереотипа реагирования (симптома) или способа решения (нерешения) проблемы более адекватным и адаптивным. Возможна (и даже желательна) такая структура проработки, когда врач не знает о содержании перепрограммируемого стереотипа. Кроме названия «рефрейминг» используют и другие термины: перепрограммирование, переработка, перестройка. Предлагаемая схема переформирования является модификацией наиболее известной техники Н. п. — «шестишагового рефрейминга» — и заимствована из книги Бендлера и Гриндера «Трансформация» (1981):

1. Выработка невербальной сигнальной системы ответов «да—нет». (Нарушения метамодели см. табл. 6)

2. Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению: «Прошу вас выбрать некий стереотип поведения, который вам не нравится, назовем его — X, дать сигнал "да", когда выбор будет завершен» (+ -> 3-й шаг).