Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения по данным различных авторов (Карвасарский Б. Д., 1985; Stokvis В., 1959; Kratochvil S., 1976; Leder S. et al., 1982).

1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта «комплексного» подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.

4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.

8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии (по данным литературы).

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.

11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной О. э. п., можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более «открытый» характер лечения в группе, предполагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от «камерности» диадного контакта «врач—больной», предоставляет возможности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.

В то же время в плане О. э. п. отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер, неразрывно связана с клиническими аспектами оценки изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует постоянного соотнесения трех исследовательских плоскостей — клинической, индивидуально-психологической и социально-психологической.

Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном зарубежной, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, недостаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10-12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.

Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии, в том числе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием О. э. п. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для О. э. п. определенных социально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.

Критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики:

1) соматической,

2) психологической,

3) социальной.

Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах можно использовать несколько критериев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов О. э. п. при ряде других заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982) предлагает оценивать эффективность психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться и т. д.; степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность О. э. п. при алкоголизме с учетом использования всех указанных критериев.

В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его коллег анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основными направлениями психотерапевтического вмешательства здесь являются:

1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению;

2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания;

3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний;

4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующего больного.

Значительно усложнилось понятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются: медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный и социально-экономический.

Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов.

Приводим в качестве примера комплекс методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для О. э. п. при неврозах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990). Основой для О. э. п. больных неврозами служила клиническая шкала, представленная в четырех градациях и отражающая динамику улучшения относительно каждого из указанных выше критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в различных клинико-психологических методиках.

Наряду с клинической шкалой для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные оценочные шкалы. Так, опросник Александровича (Aleksandrowicz J. W., 1977) включает пункты, относящиеся к различного рода невротическим расстройствам. Степень выраженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3). Для каждого пациента полученные оценки суммируются и подсчитывается количество ответов в каждом из четырех разрядов (1 — симптоматика проявляется часто или характеризуется выраженной интенсивностью, 2 — симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью, 3 — симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью, 4 — симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и в конце лечения. Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как значительное улучшение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, какие группы симптомов первоначально доминируют в клинической картине больного и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику пяти симптомокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцептивно-гностических и личностных нарушений.