Файл: Karvasarskiy_B_D_Psikhoterapevticheskaya_entsiklop.doc

Для определения динамики осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных неврозами в дополнение к клиническому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики. Степень осознания и понимания больным психологических механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью опросника, состоящего из трех частей, разработанного в клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Первая часть — это шкала для измерения степени понимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него расстройств, ситуацией и способом переживания: пациент должен выбрать из перечня предлагаемых высказываний то, которое отражает его понимание причин периодического усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитывающий степень осознания, представленную в указанных выше пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение частоты выбора ответов, отражающее степень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа: «симптоматика усиливается вследствие перемены погоды», «без видимых причин», то к концу лечения чаще всего называются следующие: «в некоторых трудных для меня ситуациях», «вследствие переживания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.» Вторая часть опросника представляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротических нарушений и различными факторами. Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникновения невротических нарушений. В процессе лечения происходит изменение степени осознания больным психологических механизмов своего заболевания — от непонимания роли психогенных факторов в возникновении невроза (в лучшем случае признается связь между его симптомами и неспецифическим напряжением) к осознанию специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет собой перечень основных эмоционально-личностных проблем при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт между потребностью подчиняться и доминировать, конфликт между зависимостью и независимостью, конфликт между потребностью достижения и страхом неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной нормативностью. В процессе лечения пациенты полнее идентифицируют свою конфликтную проблематику и придают ей все большее значение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу лечения больным проблемы сравниваются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление позволяет определить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблематики способствует ее конструктивной интеллектуальной и эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня нервно-психического напряжения и, как следствие этого, к редуцированию симптоматики.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного в процессе психотерапии может осуществляться с помощью проективных методов (незаконченных предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда, метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной методики Лири. Динамика самооценки (идеальные и реальные представления о себе), отношения к другим, к своему заболеванию отражают процесс реконструкции личности. Для изучения отношения к лечению может быть использован опросник, содержащий 22 высказывания, характеризующих разнообразную мотивацию к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на достижение симптоматического улучшения, «вторичного выигрыша» от болезни, иная мотивация (например, собственная концепция болезни, желание лечиться современными методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на достижение симптоматического улучшения, на пассивное получение помощи, то в процессе психотерапии наблюдается существенная динамика, а именно формируются установки, направленные на достижение осознания и изменение поведения. Являясь первичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечивают ее эффективность.

О степени восстановления полноценного социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обязанностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может представлять специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).

Использование этой системы оценок позволяет не только получать целостное представление о результатах лечения пациента, но и прогнозировать их устойчивость, а также определять реальные терапевтические задачи и оптимальные психотерапевтические методы для различных категорий больных неврозами.

Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения экспериментально-психологических методик для О. э. п. исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами, особенно при продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии, динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебному воздействию.

При О. э. п. больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы (Мягер В. К., 1971; Карвасарский Б. Д., 1990). Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций (Платонов К. И., 1962; Буль П. И., 1974; Свядощ А. М., 1976; Чугунов В. С., Васильев В. Н., 1984; Вассерман Л. И., 1989; Гаренкова Н. И., 1995, и др.).

Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для О. э. п. создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистических методов.

При всей трудности О. э. п. дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

См. также Метаанализ результатов исследования эффективности психотерапии Граве.

_П_

ПАВЛОВ Иван Петрович (1849-1936). Великий русский физиолог родился в селе Кривополье бывшей Рязанской губернии. Отец его был священником. Окончив в 1864 г. духовное училище, П. поступил в Рязанскую духовную семинарию. «Под влиянием литературы шестидесятых годов, в особенности Писарева, — писал П., — ...наши умственные интересы обратились в сторону естествознания, и многие из нас — в числе этих и я — решили изучать в университете естественные науки». Не окончив семинарии, в 1870 г. П. уехал из Рязани и поступил на естественное отделение физико-математического факультета Петербургского университета. На решение П. специализироваться в области физиологии большое влияние оказали работы И. М. Сеченова, и в особенности его «Рефлексы головного мозга» (1863). Первый свой экзамен в университете П. сдал профессору Д. И. Менделееву. В 1874 г. совместно со студентом М. И. Афанасьевым П. выполнил студенческую научную работу «О нервах, заведующих работою поджелудочной железы». В ходе этого исследования П. была создана собственная и весьма оригинальная методика наложения панкреатической фистулы и техника эксперимента. За это исследование советом университета П. была присуждена золотая медаль. Окончив в 1875 г. естественное отделение Петербургского университета, в том же году П. поступил на 3-й курс Медико-хирургической (ныне Военно-медицинской) академии. Еще будучи студентом последнего курса академии, П. руководил небольшой лабораторией при клинике выдающегося деятеля русской медицины С. П. Боткина. Работая в этой лаборатории, П. за свои экспериментальные исследования также получил золотую медаль. Исследования центробежных нервов сердца составили содержание защищенной в 1883 г. докторской диссертации. Уже в первых экспериментальных исследованиях П. выявилась одна особенность, а именно: постоянный неослабевающий интерес к влиянию нервной системы на различные внешние и внутренние функции живого организма, стремление установить и изучить влияние нервной системы на возможно большее количество функций организма. Это физиологическое направление сам П. называл нервизмом. В 1884 г. П. получил от академии двухгодичную командировку за границу. В 1890 г. он был избран на кафедру фармакологии Военно-медицинской академии, а в следующем году стал заведовать физиологическим отделом экспериментальной медицины, которым руководил до конца своей жизни. В 1897 г. П. выпустил в свет свой знаменитый труд «Лекции о работе главных пищеварительных желез», принесший ему мировое признание. За труды по физиологии пищеварения П. была присуждена Нобелевская премия за 1904 г.

В 1903 г. П. опубликовал первую статью, посвященную учению об условных рефлексах. В это время он ставит задачу в дальнейшем разрабатывать «экспериментальную психологию и психопатологию на животных». Позже, в 1931 г., П. при своей лаборатории открыл 2 специальные клиники — нервную и психиатрическую. Здесь он изучал различные формы неврозов и психозов.

В научной деятельности П. можно выделить 3 основных этапа. Первый период научной деятельности был сосредоточен на вопросах физиологии и фармакологии сердечно-сосудистой деятельности; второй посвящен экспериментальному исследованию деятельности пищеварительных желез; третий — изучению функции самой нервной системы, и в особенности экспериментальному исследованию работы высших ее отделов — больших полушарий головного мозга и ближайших к ним подкорковых областей. Именно на этом третьем этапе П. было развито учение об условных и безусловных рефлексах, превратившееся позднее в учение о высшей нервной деятельности и далее — в учение о первой и второй сигнальных системах мозговой коры.

Исследования П. по физиологии высшей нервной деятельности (взаимодействие первой и второй сигнальных систем и характеристика второй сигнальной системы, типы нервной системы, локализация функций, системность работы больших полушарий, экспериментальные неврозы и др.) сыграли большую роль в развитии физиологии, медицины, психологии и педагогики.

Результаты экспериментальных исследований систематически были изложены П. в двух его основных книгах: «Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных» (1924) и «Лекции о работе больших полушарий головного мозга» (1926-1927). В 1949 г. были опубликованы «Павловские среды» (в 3-х томах) — стенограммы заседаний коллектива сотрудников физиологических лабораторий П. в нервной и психиатрической клиниках, которые проходили под его руководством.

Труды П. оказали значительное влияние на формирование бихевиоризма — направления в психологии, сформировавшегося в начале XX в. и явившегося теоретической основой поведенческой психотерапии. Классическое обусловливание, связанное с именем П., было первой теорией, которая легла в основу поведенческой психотерапии. Идеи П. оказали также влияние на формирование теории инструментального, или оперантного обусловливания, разработанного Торндайком (Thorndike Е. L.) и Скиннером (Skinner В. F.).

Следует указать на вклад П. в разработку учения о гипнозе.

См. также Условно-рефлекторная терапия Сэлтера.

ПАЛСИНГ. Автор холистического пульсационного массажа — Браунинг (Browning Т.). Иногда этот массаж называют холистическим П. (holos (греч.), wholistic (англ.) — целостный; pulsing (англ.) — пульсация). Проработав много лет в качестве профессионального массажиста, остеопата и рефлексотерапевта, Браунинг поняла, что для того, чтобы вылечить человека от какой-то болезни, недостаточно лечить его лишь на физическом уровне, нужен целостный подход. Она предложила систему, объединяющую важные составляющие психосоматических концепций и техник, которая интегрирует в себе телесную терапию Востока и представления глубинной психологии Запада, что позволило открыть новые возможности в профилактике и лечении различных расстройств. Благодаря принципам, лежащим в основе П.-технологии, этот метод имеет широкий спектр применения. Холистический массаж активно используется при лечении детей, подготовке к родам беременных женщин, показан пожилым людям для возвращения суставам и тканям гибкости, эластичности, подвижности. Используется при лечении детского церебрального паралича. Особенно полезен массаж при реабилитации больных после инфаркта и инсульта. П. эффективно используется как при лечении физических недугов, так и при психосоматических и эмоциональных расстройствах, состояниях страха и депрессиях, посттравматических состояниях (жертвы психологического, физического и сексуального насилия) и др.

Холистический массаж представляет собой целостную систему и является профилактическим, терапевтическим и реабилитационным методом. Чаще всего метод используется в комплексе терапевтических и психотерапевтических процедур.

Техника ритмичного раскачивания в холистическом массаже включает в себя разнообразные приемы. В процессе раскачивания тело как бы удлиняется, растягивается. Терапевт, выполняя пульсационные движения, распространяет вибрации по всему телу. Основной, главенствующий принцип раскачивания — ритм и движение. Ритм — неотъемлемая часть человеческого существования. В процессе массажа ритм телу задается пульсирующими движениями, которые представляют собой раскачивание. Обычно раскачивание осуществляется раскрытой ладонью, где главная роль отводится большому пальцу, остальные пальцы не столь активны. Мягкая раскрытая ладонь покоится на теле пациента и постоянно поддерживает его. У каждого человека и части тела есть свой собственный ритм и степень раскачивания, своя собственная скорость, с которой тело возвращается в исходное положение после каждого покачивания. Темп также важен при выполнении массажа, поскольку он напрямую связан с глубиной расслабления пациента. Непрерывность и плавность раскачивания очень важны, поскольку оказывают расслабляющее действие на всю мышечную систему организма, а также способствуют изменению состояния сознания (приводят к мягкому кинестетическому трансу). Чем мельче раскачивание, тем быстрее ритм, движения тела. И наоборот, чем больше движение, тем медленнее ритм. Во время сеанса применяются оба подхода. Холистический массаж — очень гибкий способ и может применяться с большим эффектом в любой позиции, продиктованной необходимостью. Пациент может лежать на животе, спине, на боку, в позе эмбриона. Наиболее удобным для терапевтической работы является естественное положение на спине: руки лежат вдоль тела, ноги — на ширине плеч. Холистический массаж является хорошим диагностическим методом мышечных зажимов, связанных с перенесенными психологическими травмами, или мышечной броней, по Райху (Reich W.). Постоянный раскачивающий ритм, который задается телу во время сеанса, обладает свойством текучести, стимулируя все процессы течения жидкостей в теле. У пациентов часто возникают ассоциации с водой. Сила холистического массажа в его мягкости. Это ключ. «Мягкое-мягкое побеждает твердое-твердое...» (Лао-Цзы).

Во время сеанса с его покачивающим ритмом характерными являются воспоминания состояния эмбриона — теплая вода, защищенность и радость сотворения — первая пренатальная матрица, по Грофу (Grof S.). Отзвук этих клеточных воспоминаний можно сознательно или бессознательно испытать во время сеанса массажа, пережив свое рождение заново. С помощью этого метода открывается возможность путешествия из биографического опыта в перинатальный и еще ниже, в трансперсональную область.