Файл: endokrinologia.pdf

20

Глава 1 

• 

 Клинические методы диагностики

Судорожный синдром

Гипопаратиреоз, гипогликемия, 
декомпенсированный гипотиреоз, 
декомпенсированный первичный или 
вторичный гипокортицизм, синдром 
неадекватной секреции антидиуретического 
гормона (АДГ)

Депрессии и психозы с 
галлюцинациями, параноидным 
поведением, деменцией
Психозы

Декомпенсированный гипотиреоз, гипо-, 
гиперкортицизм, тиреотоксикоз

Заторможенность

Гипотиреоз, гипогликемия

Полинейропатия

СД

Замедление рефлексов

Гипотиреоз, аддисонова болезнь, синдром 
неадекватной секреции АДГ, гипогликемия 
(инсулинома), акромегалия

Карпальный туннельный синдром 
(онемение, покалывание, боли в 

2

/

3

ладонной поверхности пальцев со 
стороны лучевой кости; нарушение 
отведения и противопоставления 
большого пальца)

Акромегалия

Тиреотоксические парезы и параличи

Тиреотоксикоз

Таблица 1-8. 

Изменения зрения и слуха

Симптомы

Заболевания (состояния)

Боль в глазных яблоках

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП).
Глаукома или иридоциклит при СД,
гиперкортицизм

Острая миопия 

Гипергликемия

Гиперметропия  (острая, преходящая)

СД в начале сахароснижающей терапии

Стойкое снижение зрения вследствие:
– диабетической пролиферативной 
ретинопатии;
– пигментной атрофии зрительного 
нерва (ЗН);
– атрофии ЗН от сдавления

Длительно существующий, плохо 
компенсированный СД
Синдром   Лоренса–Муна–Барде–Бидля
Опухоли гипофиза с супраселлярным 
ростом
Супраселлярные внегипофизарные опухоли
Тяжелая ЭОП

Битемпоральная гемианопсия, 
асимметричные нарушения полей 
зрения

Опухоли гипофиза или хиазмально-
селлярной области

Гемералопия

Гипотиреоз

Катаракта 

СД, гипопаратиреоз, гипотиреоз

Кровоизлияние в стекловидное тело

СД, гиперкортицизм

Периорбитальный отек мягких тканей, 
припухлость век

ЭОП, гипотиреоз, акромегалия

Увеличение слезных желез

Акромегалия

Выпадение волос в области 
латеральных участков бровей

Гипотиреоз, гипопаратиреоз

Тотальное выпадение бровей

Гипопаратиреоз

Окончание табл. 1-7

21

Глава 1 

•

  Клинические методы диагностики

Офтальмоплегия, диплопия

Гипопаратиреоз
Опухоли гипофиза, растущие в кавернозные 
синусы
ЭОП
Злокачественная миастения
Диабетическая офтальмоплегия с 
поражением III и IV пары черепных нервов

Экзофтальм (резкое выпячивание 
глазного яблока)

ЭОП

Кератит, кератоконъюнктивит

ЭОП
СД
Гиперпаратиреоз

Кальцинаты в тканях век и в 
бульбарной конъюнктиве

Гиперпаратиреоз

Ангиопатия сетчатки

Акромегалия, ПГА, болезнь или синдром 
Иценко–Кушинга, феохромоцитома, СД

Отек диска ЗН

ЭОП, гипопаратиреоз, синдром пустого 
турецкого седла, феохромоцитома

Глаукома 

СД, редко ЭОП

Косоглазие Йоддефицитное 

состояние

Гипотиреоз в сочетании с тугоухостью

Зоб Пендера (редкая врожденная форма 
ферментопатии) 

Снижение слуха

Характерно для детей, внутриутробное 
развитие которых происходило в условиях 
выраженного дефицита йода

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методика

Обычно пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) врач проводит 

находясь перед стоящим пациентом. Большие пальцы рук рас-
полагают горизонтально на верхнем крае ЩЖ. При значитель-
ном увеличении ЩЖ следует находиться позади стоящего или 
сидящего пациента. Обе руки располагают над проекцией ЩЖ. 
Больного просят проглотить слюну, при этом пальцами скользят 
по поверхности ЩЖ.

Пальпация затруднена у тучных пациентов, а также у мужчин.

Интерпретация

Оценивают размер железы, консистенцию (эластичная, плот-

ная), однородность и наличие в ее толще участков уплотнения 
(узлов), болезненность, подвижность, спаянность с окружающи-
ми тканями.

Оценку размеров зоба проводят согласно классификации, ре-

комендованной ВОЗ в 2001 г. (табл. 1-9).

Окончание табл. 1-8

22

Глава 1 

• 

 Клинические методы диагностики

Таблица 1-9. 

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001)

Степень

Признаки

Норма

Зоба нет (объем долей не превышает таковой дистальной фаланги 
большого пальца обследуемого)

I

Зоб можно пропальпировать, но его не видно при нормальном 
положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же 
относят узловые образования, которые не приводят к увеличению 
объема самой ЩЖ

II

Зоб четко виден при нормальном положении шеи

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Цель

Осмотр и пальпация молочных желез — обязательное диа-

гностическое мероприятие. При осмотре оценивают симметрич-
ность молочных желез, окраску и рельеф кожных покровов, 
форму и окраску сосков, а также наличие их гиперкератоза. Цель 
пальпации молочных желез и подмышечных лимфатических 
узлов — выявить узловые образования, определить их размер и 
отношение к окружающим тканям и/или наличие выделений из 
сосков. У детей и подростков оценивают соответствие развития 
молочных желез (стадия по шкале Таннера) паспортному возра-
сту (см. «Оценка полового развития»). Развитие молочных желез, 
соответствующее I стадии (Ма 1), у девочки старше 13 лет свиде-
тельствует о задержке полового развития.

Методика и последующий уход

Осмотр и пальпацию проводят в положении стоя и лежа.

Осмотр

Пациентка раздевается до пояса, руки опущены свободно 

вдоль туловища. Оценивают симметричность молочных желез: 
они должны быть расположены на одном уровне (в норме одна 
молочная железа может быть немного больше другой). Насто-
раживает недавно возникшая асимметрия, что может быть обу-
словлено узловыми гиперпластическими процессами, часто не 
поддающимися пальпации. Далее проводят осмотр молочных 
желез по отдельности (изменены ли форма, величина, контуры) 
и их сравнение.

При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи: 

локальное покраснение, втяжение, выбухание, участки типа пло-
щадки, умбиликации или лимонной корки, изъязвление.

Симптом площадки — нарушение контура молочной железы 

при пальпации опухолевой зоны, где вместо округлой поверх-
ности образуется плоская площадка. Причина возникновения — 
подтягивание подкожной клетчатки к опухоли.

Симптом умбиликации — втяжение кожи над определяемой 

опухолью.

23

Глава 1 

•

  Клинические методы диагностики

Симптом лимонной корки — локальное изменение кожи, при 

котором поры становятся отчетливо заметны вследствие отека.

При осмотре сосков следует обратить внимание на изменение 

их формы и цвета, наличие втяжения и смещения, изъязвления 
или трещин. При поднятии и заведении руки за голову оценива-
ют смещаемость железы, осматривают подмышечную область и 
оценивают наличие там участков выбухания, втяжения или по-
краснения. Увеличение подмышечных лимфоузлов — следствие 
их поражения при опухоли или воспалении и инфекционных за-
болеваниях (например, болезнь кошачьих царапин).

Симптомы запущенной опухоли:

язвенный дефект на коже молочной железы, свидетельству-

• 

ющий о прорастании опухоли в кожу;
покраснение молочной железы, свидетельствующее о пора-

• 

жении ее большей части;
отек молочной железы, возникающий вследствие поражения 

• 

подмышечных лимфоузлов и нарушения оттока лимфы.

Пальпация

Первый этап следует проводить в положении стоя, руки па-

циентки должны быть подняты и заведены за голову. Молочные 
железы пальпируют поочередно подушечками пальцев. Четыре 
пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпа-
ции не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Пальпа-
цию начинают с верхнего наружного квадранта молочной железы 
и следуют по часовой стрелке, приближаясь к соску по спирали. 
Сначала проводят поверхностную пальпацию (при небольшом 
давлении легче выявить небольшие подкожные образования), 
затем более глубокую. Далее таким же образом проводят паль-
пацию в положении лежа на спине, при этом молочные железы 
как бы распластываются по грудной клетке. Затем пальпируют 
подмышечную область; внимания заслуживает любое локальное 
уплотнение и/или болезненность.

На последнем этапе нужно проверить наличие выделений из 

соска и, если есть, описать их количество, цвет и консистенцию.

Появление отделяемого молочного цвета у женщины, никогда 

не имевшей беременности или же спустя три года после родов или 
прерывания беременности, требует уточнения причины галакто-
реи. Прозрачное или зеленоватое отделяемое типично для масто-
патии. Выделения янтарного или коричневого цвета, особенно с 
примесью крови, могут свидетельствовать о развитии злокаче-
ственной опухоли.

При отделяемом из молочных желез проводят его цитологиче-

ское исследование и маммографию.

При обнаружении эритроцитов или папиллярных структур по-

казана контрастная маммография — дуктография.

При изменениях молочных желез назначают маммографию 

и/или их УЗИ.

24

Глава 1 

• 

 Клинические методы диагностики

Скрининговое исследование молочных желез проводят в целях 

исключения злокачественных новообразований всем женщинам 
старше 35 лет. После 40 лет маммографию делают ежегодно, при 
фиброзно-жировой инволюции — 1 раз в два года. Инструмен-
тальное обследование проводят на 6–10-й день менструального 
цикла, когда плотность молочных желез минимальна, в постме-
нопаузе — в любое время. Визуализация опухоли с помощью мам-
мографии возможна при размерах образования не менее 5 мм. 
Любые узловые образования, в том числе рентгенонегативные, 
являются показанием к диагностической пункции с последующим 
цитологическим исследованием.

Эндокринные заболевания довольно часто сопровождаются 

нарушениями репродуктивной функции и длительными перио-
дами аменореи, что приводит к уменьшению количества желе-
зистой ткани и развитию жировой инволюции молочных желез 
(гиперпролактинемический гипогонадизм, гиперандрогения лю-
бого генеза, СПНЯ). Гиперпигментация ареол может наблюдать-
ся при синдроме Иценко–Кушинга, трофобластической болезни и 
некоторых липидоклеточных опухолях. При полной форме син-
дрома тестикулярной феминизации (женский фенотип, кариотип 
XY) характерно нормальное развитие молочных желез (сохране-
на чувствительность к эстрогенам) при сниженной пигментации 
ареол, возможно сочетание с полным отсутствием подмышечно-
го и лобкового оволосения (резистентность к андрогенам). Для 
чистой агенезии гонад (женский фенотип, кариотип ХХ или XY) 
типично полное отсутствие железистой ткани молочных желез и 
нормальное половое оволосение. Практически все формы дисге-
незии гонад сопровождаются первичной аменореей и отсутстви-
ем развития молочных желез. При наиболее распространенной 
форме дисгенезии гонад — синдроме Шерешевского–Тернера — 
типичными стигмами дисэмбриогенеза являются широкое рас-
стояние между сосками и низкорослость. Галакторея может 
наблюдаться при гиперпролактинемии, синдроме Ван-Вика–
Хеннеса–Росса  у больных первичным гипотиреозом или быть 
следствием регулярного нервно-рефлекторного воздействия. Ха-
рактерной особенностью СД 1-го типа является диабетическая 
мастопатия, возникающая на фоне длительной декомпенсации 
углеводного обмена. Для нее характерны лимфоцитарная ин-
фильтрация, фиброз и атрофия железистой ткани, свойственные 
аутоиммунному процессу. Распространенность диабетической 
мастопатии у женщин с СД 1-го типа достигает 25%, с СД 2-го 
типа — 4%. Диабетическая мастопатия не является фактором ри-
ска развития рака молочной железы (РМЖ).

Гинекомастия — увеличение молочных желез у мальчиков — 

может иметь физиологический характер (30–40% подростков в 
период пубертата), сопровождаться ожирением или быть при-
знаком заболевания (синдром Клайнфелтера — 70–90%, синдром 
Рейфенштейна —  частичная нечувствительность к андрогенам,