ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7758
Скачиваний: 16
25
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
эстрогенпродуцирующие и ХГЧ-продуцирующие опухоли, се-
мейная наследственная препубертатная гинекомастия — ре-
зультат увеличения периферической ароматазной активности).
Расспрашивая пациента, необходимо исключить ятрогенные
(экзогенные) причины гинекомастии вследствие приема ЛС (спи-
ронолактона, антидепрессантов, ципротерона ацетата, антиан-
дрогенов, эстрогенов, сердечных гликозидов) или наркотических
веществ. Дифференциальную диагностику между истинной гине-
комастией (наличие железистой ткани) и ложной, обусловленной
избыточным отложением жировой ткани (липомастией) при вы-
раженном ожирении, проводят с помощью маммографии.
ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА И ЕГО ОЦЕНКА
Необходимо систематически проводить измерение и оценку
роста, так как именно рост, а не масса тела является основным по-
казателем здоровья ребенка.
Методика
При измерении роста необходимо, чтобы ребенок занимал пра-
вильное положение. Ступни должны касаться друг друга и быть
максимально плотно прижаты к полу. Пятки должны касаться
опорной планки или стены (зависит от типа ростомера). Ребенок
должен стоять прямо, так, чтобы ягодицы и лопатки касались зад-
ней стенки ростомера. Руки расслаблены и опущены вдоль тела.
Голова должна занимать такое положение, чтобы воображаемая
линия, соединяющая нижний край глазницы и козелок уха, рас-
полагалась горизонтально.
Измерительную планку плавно опускают на голову. Целе-
сообразно поместить на измерительную планку небольшой груз
массой около 0,5 кг, что обеспечит хороший контакт между план-
кой и головой и прижмет волосы. После этого ребенка просят сде-
лать глубокий вдох и в этот момент слегка подтягивают голову
вверх, поддерживая ее с двух сторон за сосцевидные отростки.
Это позволяет несколько растянуть межпозвонковые диски и,
таким образом, уменьшить разницу, возникающую между изме-
рениями роста ребенка в разное время суток. Удерживая голову в
таком положении, ребенка просят выдохнуть и на высоте выдоха
производят считывание результата с точностью до 1 мм. Указан-
ную процедуру затем повторяют еще два раза и берут среднее зна-
чение из трех измерений.
Вследствие естественной осанки длина тела при измерении ан-
тропометром получается на 1–1,5 см меньше, чем при использо-
вании деревянного ростомера.
Измерения следует проводить в одно и то же время суток:
даже естественная физическая нагрузка, например ходьба в тече-
ние дня, приводит к уменьшению длины позвоночного столба на
1,5–2 см, которые восстанавливаются во время сна.
26
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
У детей младшего возраста, а также в тех случаях, когда ребе-
нок вследствие каких-либо причин не может стоять прямо, длину
тела измеряют в положении лежа на спине. Такое измерение про-
водят два человека: один фиксирует положение головы, другой
следит, чтобы спина и ноги касались стола, тогда как ступни всей
поверхностью упирались в измерительную планку.
Оценка роста, ростовые диаграммы
Оценку индивидуальных антропометрических показателей
проводят путем их сопоставления с возрастными нормами.
Для оценки динамики роста и массы тела у детей следует при-
менять так называемые перцентильные таблицы, построенные
на основании данных антропометрических обследований здоро-
вых детей различного возраста, отдельно мальчиков и девочек
(рис. 1-1).
Рис. 1-1.
Перцентильные ростовые кривые. А — мальчики; Б — девочки.
А
Б
На перцентильных кривых по оси абсцисс отложен возраст
ребенка в годах, по оси ординат — значения соответствующего
признака. По оси абсцисс каждый годичный отрезок разбит на
12 частей (по количеству месяцев). Ось ординат — часть вариаци-
онного ряда с минимальным и максимальным значениями, соот-
ветствующая значению признака в 3% случаев. На графическую
плоскость нанесены кривые, площадь под которыми (интеграл
кривой) соответствует 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97% всех наблюдений.
Данные значения — 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97 — получили название
перцентилей.
27
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Перцентиль (или центиль) показывает, какой процент чисел
числового ряда имеет значение ниже заданного. Например, если
рост ребенка соответствует 25-й перцентили, то 25% детей в по-
пуляции того же пола и возраста имеют рост ниже этого значения,
а 75% — выше. Следовательно, 50-я перцентиль соответствует
середине ряда (или медиане), которая при нормальном распре-
делении совпадает со средним арифметическим. Таким образом,
перцентиль показывает место конкретного показателя (например,
роста) относительно всего числового ряда (роста в популяции).
Интерпретация результатов основана на положении изучаемо-
го признака в пределах вариационного ряда.
Если значение признака находится в пределах 10–90-й пер-
центили, то можно сказать о среднестатистической норме. Если
значение выходит за эти пределы, однако не превышает 97-й и
3-й перцентили, то эти дети подлежат пристальному наблюде-
нию. Значения, расположенные между 2-й и 98-й перцентилью,
то есть охватывающие 96% чисел популяционного ряда, — диа-
пазон нормальных колебаний.
Если рост ниже 2-й перцентили, принято говорить о низкорос-
лости, выше 98-й — о высокорослости.
Хронологический возраст
Поскольку в течение даже полугода жизни ребенка рост может
претерпевать значительные изменения, при сопоставлении роста
с возрастными нормами недопустимо округлять возраст до целых
чисел. В связи с этим в детской эндокринологии принято исполь-
зовать такой показатель, как хронологический возраст, рассчитан-
ный с точностью до десятой части года. Хронологический возраст
может быть рассчитан по специальной таблице (табл. 1-10). При
этом год записывают как целое, а число и месяц — в виде десятич-
ного остатка, определяемого по таблице. Например, если текущая
дата 25.10.2007 г., а дата рождения ребенка 07.04.1999 г., то хро-
нологический возраст будет равен: 2007,813 – 1999,263 = 8,55.
Коэффициент стандартного отклонения роста
При статистических расчетах используют коэффициент стан-
дартного отклонения — SDS (
Standard Deviation Score
), показыва-
ющий, сколько стандартных (сигмальных) отклонений составляет
разница между средним арифметическим и заданным числом:
SDS роста = (x – X) / SD,
где x — рост ребенка;
X — средний рост для данного пола и хронологического возрас-
та;
SD — стандартное отклонение роста для данного пола и хроноло-
гического возраста.
При нормальном распределении числового ряда (что харак-
терно для роста) 2-я перцентиль приблизительно соответствует
–2 SD, а 98-я — +2 SD.
28
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Таблица 1-10.
Таблица децимальных дат
N
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
1
85
162
247
329
414
496
580
666
748
833
915
2
3
88
164
249
331
416
498
583
668
751
836
918
3
5
90
167
252
334
419
501
586
671
753
838
921
4
8
93
170
255
337
422
504
589
674
756
841
923
5
11
96
172
257
339
424
507
591
676
758
843
926
6
14
99
175
260
342
427
509
594
679
761
846
928
7
16
101
178
263
345
430
512
597
682
764
849
931
8
19
104
181
266
348
433
515
600
684
767
851
934
9
22
107
183
268
350
435
517
602
687
769
854
936
10
25
110
186
271
353
438
520
605
690
772
857
939
11
27
112
189
274
356
441
523
608
693
775
860
942
12
30
115
192
277
359
444
526
611
695
778
862
945
13
33
118
194
279
361
446
528
613
698
780
865
947
14
36
120
197
282
364
449
531
616
701
783
868
950
15
38
123
200
285
367
452
534
619
704
786
871
953
16
41
126
203
287
370
454
537
621
706
789
873
956
17
44
129
205
290
372
457
539
624
709
791
876
958
18
47
131
208
293
375
460
542
627
712
794
879
961
19
49
134
211
296
378
463
545
630
715
797
882
964
20
52
137
214
298
381
465
548
632
717
799
884
966
21
55
140
216
301
383
468
550
635
720
802
887
969
22
57
142
219
304
386
471
553
638
723
805
890
972
23
60
145
222
307
389
474
556
641
726
808
893
975
24
63
148
225
309
392
476
559
643
728
810
896
977
25
66
151
227
312
394
479
561
646
731
813
899
980
26
68
153
230
315
397
482
564
649
734
816
901
983
27
71
156
233
318
400
485
567
652
736
819
904
986
28
74
159
235
320
402
487
569
654
739
821
907
988
29
77
238
323
405
490
572
657
742
824
910
991
30
79
241
326
408
493
575
660
745
827
912
994
31
82
244
411
578
663
830
997
29
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Целевой рост (средний рост родителей)
Конечный рост мужчин в среднем на 13 см больше, чем рост
женщин.
Целевой рост (
target height
) рассчитывают по формулам:
для мальчиков: (рост отца + рост матери + 13)/2 + 4,5 (см);
для девочек: (рост отца – 13 + рост матери)/2 + 4,5 (см),
где 4,5 см прибавляют с учетом поправки на акселерацию.
В норме целевой рост ребенка может отличаться от расчетного
на
±
2,6 см.
Обычно график роста ребенка соответствует какой-то одной
перцентили, которая приблизительно совпадает со средней пер-
центилью роста родителей. Отклонение от конституционально
обусловленного перцентильного графика роста всегда свидетель-
ствует о патологическом факторе, влияющем на рост.
Скорость роста
Выявить отклонение от графика роста в ранние сроки позволя-
ет анализ его скорости. Темпы роста максимальны в течение пер-
вых месяцев жизни, затем они прогрессивно снижаются вплоть до
начала пубертатного периода, когда происходит ускорение роста.
По аналогии с перцентильными диаграммами для роста разра-
ботаны диаграммы для его скорости (рис. 1-2). Для оценки скоро-
сти роста необходимо иметь как минимум два точных измерения
роста, произведенных через определенный промежуток времени.
Рис. 1-2.
Перцентильные кривые скорости роста. А — мальчики; Б — девочки.
А
Б