ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 7757
Скачиваний: 16
30
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Чтобы уменьшить погрешность при проведении расчетов, жела-
тельно, чтобы интервал между двумя измерениями составлял не
менее 4–6 мес:
скорость роста (см/год) = (рост 2 – рост 1) / (хронологический
возраст 2 – хронологический возраст 1).
Например, если при первом измерении мальчика в возрасте
7,4 лет рост был равен 119,7 см, а при втором измерении в возрасте
8,2 лет — 122,3 см, то скорость роста будет равна (122,3 – 119,7) /
(8,2 – 7,4) = 2,6 / 0,8 = 3,25 см в год. Важно подчеркнуть, что при
нанесении данного показателя на диаграмму скорости роста или
при расчете SDS следует брать средний хронологический возраст
между двумя измерениями, то есть: (хронологический возраст 1 +
хронологический возраст 2) / 2.
У детей старше 10–11 лет оценка SDS скорости роста может
быть сопряжена со значительными погрешностями ввиду бы-
строй динамики скорости роста в этом возрастном периоде и раз-
ными сроками вступления в пубертат.
Следует отметить, что скорость роста — динамический показа-
тель. Вследствие этого продолжительное снижение скорости роста
даже ниже 25-й перцентили неминуемо приведет к постепенному
понижению статического роста ниже возрастной нормы.
Оценка пропорций тела
Наряду с измерением роста или длины тела целесообразно
рутинное измерение длины верхнего сегмента тела (рост сидя).
Наиболее точно это измерение может быть проведено с помощью
специального кресла, позволяющего регулировать высоту сиде-
нья в зависимости от роста ребенка. При его отсутствии можно
воспользоваться обычным ростомером с откидным сиденьем. При
измерении длины верхнего сегмента голова должна быть фикси-
рована так же, как и при обычном измерении роста. Необходимо
следить за тем, чтобы спина всей поверхностью плотно прилегала
к вертикальной планке ростомера, образуя с бедрами угол в 90°.
Пропорции тела с возрастом меняются. В связи с этим для
оценки пропорций разработаны диаграммы, по которым можно
рассчитать SDS отдельно для длины верхнего или нижнего сег-
мента (рис. 1-3).
Прочие антропометрические параметры
Масса тела — параметр, наиболее простой для измерения.
Оценку массы тела необходимо проводить только в сравнении с
ростовыми показателями. Наиболее информативна оценка ко-
эффициента стандартного отклонения для индекса массы тела
(ИМТ) (рис. 1-4). В ряде случаев ценная информация может быть
также получена при сопоставлении массы тела с толщиной кож-
ной складки.
Измерение толщины кожной складки проводят с помощью ка-
липера. Сравнение толщины кожной складки различных участков
31
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Рис.1-3.
Возрастные нормативы длины верхнего сегмента тела. А — мальчики; Б — де-
вочки.
Рис.1-4.
Возрастные нормативы индекса массы тела. А — мальчики; Б — девочки.
А
Б
А
Б
32
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
(под лопаткой, в области трицепса, на животе, бедрах и т.д.) мо-
жет свидетельствовать о перераспределении подкожной жировой
клетчатки.
Меньшую практическую значимость имеет исследование та-
ких антропометрических показателей, как окружности головы,
грудной клетки, плеча, бедра и т.д. Для их измерения используют
обычную прорезиненную сантиметровую ленту.
Окружность грудной клетки измеряют с точностью до 0,1 см.
Сзади лента проходит под нижними углами лопаток, спереди у
мальчиков — по нижнему краю ареолы, у девочек — на уровне
нижнего края IV ребра, что соответствует основанию молочных
желез.
Динамическое измерение окружности плеч и бедер в сочетании
с определением толщины кожной складки может предоставить
дополнительную информацию о накоплении или потере жировой
ткани в различных участках тела.
Костный возраст
Степень созревания скелета может быть оценена по различным
костям, однако наибольшую распространенность получило рент-
генологическое исследование костей кисти. Наиболее распростра-
нены методики оценки костного возраста по Грейлиху–Пайлу или
Таннеру–Уайтхаузу . При обоих методах оценку производят по
рентгенограмме левой кисти с лучезапястным суставом, исполь-
зуя специальные атласы, путем сопоставления с фотографиями и
описаниями рентгенограмм.
Костный возраст может отличаться от хронологического не
только при самых различных заболеваниях, но и у здоровых де-
тей, причем эта разница иногда может составлять 2–3 года.
Для практических целей наглядно нанесение костного возрас-
та на ростовую диаграмму параллельно с результатами измере-
ния роста. В этом случае перцентиль, на которую проецируется
костный возраст, позволяет приблизительно оценить потенци-
альные резервы для роста. Более точно это может быть сделано
путем расчета прогнозируемого конечного роста, для которого
используют результаты определения костного возраста метода-
ми Грейлиха–Пайла (используют таблицы Бейли и Пинно) или
Таннера–Уайтхауза (метод TW2 — Таннер и Уайтхауз, версия 2).
ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Оценку полового развития проводят визуально с помощью
шкалы Таннера (табл. 1-11, 1-12), где используются следующие
параметры: два основных у мальчиков — стадии развития гени-
талий (G) и лобкового оволосения (Pb), у девочек — развитие
молочных желез (Ma) и лобковое оволосение (Pb). Клинически
менее значима оценка подмышечного оволосения (Ах).
I стадия соответствует допубертатному (признаки полового
развития отсутствуют), IV–V — половозрелому состоянию.
33
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Таблица 1-11.
Стадии развития молочных желез и лобкового оволосения у девочек (шка-
ла Маршалла и Таннера) (рис. 1-5, 1-6)
Стадия
Молочные железы
Лобковое оволосение
I
Препубертат, возвышение толь-
ко ареол сосков
Оволосение отсутствует (пушковое ово-
лосение на лобке так же развито, как и
на животе)
II
Молочные железы и соски
слегка выступают (
breast bud
),
ареола увеличивается в диа-
метре
Рост редких длинных (прямых или слег-
ка вьющихся) тонких слабопигментиро-
ванных волос вдоль половых губ
III
Дальнейшее увеличение и воз-
вышение железистой ткани и
ареолы без отграничения их
контуров.
Волосы значительно темнее, грубее и
сильнее вьются; довольно редкие, но
распространяются по лобковому соч-
ленению
IV
Отграничение ареолы и соска с
формированием их выступания
над поверхностью грудной
железы
Рост волос по женскому типу, но зона
роста существенно меньше, чем у
взрослых (не распространяются на ме-
диальную поверхность бедер)
V
Зрелая форма: сглаживание
ареолы и выступание только
соска
По виду и количеству волосы не от-
личаются от взрослых, их рост в виде
треугольника вершиной вниз и по вну-
тренней поверхности бедер
Таблица 1-12.
Стадии развития лобкового оволосения и половых органов у мальчиков
(шкала Маршалла и Таннера) (рис. 1-7)
Стадия
Половые органы
Лобковое оволосение
I
Яички, мошонка и половой
член имеют пропорции и раз-
меры, как у детей младшего
возраста
Оволосение отсутствует (пушковое ово-
лосение на лобке так же развито, как и
на животе)
II
Мошонка и яички увеличива-
ются, меняется консистенция
яичек, темнеет кожа мошонки
(краснеет), размеры полового
члена не меняются или незна-
чительно увеличиваются
Рост редких длинных (прямых или
слегка вьющихся) тонких слабо пигмен-
тированных волос у основания полового
члена
III
Увеличение полового члена
преимущественно в длину,
увеличение размеров яичек и
мошонки
Волосы значительно темнее, грубее и
сильнее вьются; довольно редкие, но
распространяются по лобковому соч-
ленению
IV
Увеличение всех размеров по-
лового члена (формирование
головки), яичек и мошонки,
потемнение мошонки
Рост волос по мужскому типу, но зона
роста существенно меньше, чем у
взрослых (не распространяются на ме-
диальную поверхность бедер)
V
Соответствие размеров и фор-
мы гениталий норме (взросло-
му мужчине)
По виду и количеству волосы не от-
личаются от взрослых, их рост в виде
треугольника вершиной вверх и по
внутренней поверхности бедер (без
распространения вверх по белой линии
живота, что происходит позже)
Дополнительно у мальчиков в обязательном порядке произво-
дят измерение объема яичек с помощью тестикулометра Прадера.
34
Глава 1
•
Клинические методы диагностики
Объем яичек указывают в миллилитрах. У девочек отмечают воз-
раст менархе (Ме).
Результаты осмотра записывают с помощью формулы полово-
го развития с указанием стадии развития молочных желез (Ма),
лобкового (Pb), подмышечного (Ax) оволосения и возраста на-
ступления менархе (Ме) у девочек (например: Ма
1
Pb
1
Ax
1
Ме
0
)
или с указанием стадии развития гениталий (G), лобкового (Pb)
и подмышечного (Ax) оволосения у мальчиков (например: G
1
Pb
1
Ax
1
).
Рис. 1-5.
Стадии развития
молочных желез у дево-
чек.
I
II
III
IV
V