ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 6556
Скачиваний: 205
216
Ч
АСТЬ
2. Э
КСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
хорошо усвоенные в обыденном опыте ощущения. У них
практически никогда не возникает ощущений из репертуара реального
болевого приступа и количество ощущений в области живота даже меньше,
чем у здоровых испытуемых. Среднее количество ощущений, возникающих
после приема плацебо, составляет 2,2 ± 0,8,
разнообразие — 22.
Совершенно иная картина у больных с функциональными
алгическими синдромами. Основное количество возникающих ощущений
(у больных НАС — 4,5 ± 0,9; у больных НКС — 4,9 ± 1) локализуется в
области проявления болезни, причем словарь этих ощущений значимо
увеличивается (разнообразие — 39 и 46). Интересны в этом смысле «общие
изменения состояния организма». У больных НАС они достаточно редко
включаются в картину приступа и столь же редко (в 9 % случаев)
возникают в плацебо-эксперименте, тогда как у больных НКС они
составляют практически обязательное сопровождение приступа и столь же
часто (80 %) возникают в экспериментальной ситуации.
Изменение условий проведения эксперимента — переход к открытой
инструкции — усиливает проявление плацебо-эффекта у здоровых
испытуемых и больных ЖКБ и уменьшает у больных НАС и НКС
(особенно у последних). В первых двух группах количество испытуемых,
у которых появляются интрацептивные ощущения, увеличивается, а в
двух последних уменьшается. Это очень важное обстоятельство позволяет
оценить роль освоенного «сценария», разворачивающегося в ситуации
плацебо-эксперимента. У здоровых испытуемых такого разработанного
«сценария», как правило, нет и поэтому внешние опоры в виде
формулировок, даваемых экспериментатором, облегчают формирование
телесных ощущений, тогда как у больных с функциональными
алгическими расстройствами они лишь мешают проявлению хорошо
освоенного индивидуального паттерна. Иначе говоря, в условиях
разработанного и хорошо освоенного стереотипа внешние инструкции,
если они не вписываются в него, лишь мешают, а в случае же отсутствия
такого стереотипа — предоставляют испытуемому необходимый язык. У
больных ЖКБ объем ощущений в условиях открытой инструкции, так же
как и у здоровых испытуемых, увеличивается. Объяснение заключается
в том, что хотя болезненные ощущения им хорошо известны, но имеют
совершенно иную природу и основываются на объективных причинах, а
мифологический способ их порождения и больными и здоровыми
испытуемыми освоен в равной степени недостаточно.
Аналогичные тенденции сохраняются в эксперименте «плацебо-
электрод», правда, с некоторыми интересными особенностями (см. рис. 20).
Эффект «плацебо-электрода» в сравнении с «плацебо-кап-
Г
ЛАВА
8. И
ССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ВТОРИЧНОГО ОПОСРЕДСТВОВАНИЯ
217
сулой» несколько увеличивается у здоровых испытуемых и значимо
уменьшается у больных ЖКБ и НАС. Можно предположить, что капсула,
принимаемая внутрь, имеет большую семантическую связь с типичными
для этих больных ощущениями в области живота, чем электрод на голове.
Высокая же эффективность электрода у здоровых испытуемых и у больных
НКС предположительно можно связать с тем, что и в том и в другом случае
ведущую роль в структуре плацебо-эффекта играют ощущения в области
головы и ощущения общего тонуса, имеющие достаточно понятную
смысловую связь с «влиянием на мозг».
Введение дополнительного опосредствования через создание
ложной обратной связи значительно усиливает эффективность «плацебо-
электрода» во всех группах испытуемых. Хотя можно отметить большую
выраженность этого эффекта у больных ЖКБ и НКС, эти различия в
ранговых значениях не существенны. Внешнее опосредствование
становится главным фактором, нивелирующим влияние других
переменных (табл. 8).
Косвенный результат экспериментов с ложной биологической
обратной связью заставляет переосмыслить многие результаты, полученные
в обширной области «bio-feedback», часть из которых, возможно,
представляет собой не что иное, как «наведенный» плацебо-эффект.
Что же касается нашей проблемы, то, обобщая предварительные
результаты, можно сделать следующие, пока самые общие выводы.
Во-первых, мы получили прямое экспериментальное доказательство
принципиальной
возможности
порождения
конкретных
телесных
ощущений через се миологическую конструкцию мифа. Это подтверждает
наше теоретическое положение о том, что субъективное существование
интрацептивного ощущения может в значительной степени расходиться с
реальными телесными событиями, отражением которых оно должно было
быть, если исходить из представлений о его рефлекторном характере.
Величина плацебо-
218
Ч
АСТЬ
2. Э
КСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
эффекта, полученная в экспериментах, показывает, что роль
семиологической составляющей лечебного процесса весьма велика и в
некоторых случаях может обеспечивать более 90 % непосредственного
субъективного эффекта.
Во-вторых, сам плацебо-эффект следует рассматривать как
сложный феномен семиологической конструкции лечебного воздействия,
величина которого может быть значительно изменена способом его
включения в эту конструкцию.
В-третьих, уровень
и
эффективность
семиологического
опосредствования телесных ощущений увеличены у больных с
функциональными алгическими синдромами и, по-видимому, принимают
непосредственное участие в симптомообразовании. Хотя сам по себе этот
факт еще не объясняет патогенетического механизма таких расстройств,
можно довольно уверенно утверждать, что длительный спор, ведущийся
по поводу поисков резидуальных органических нарушений при
функциональных алгических синдромах, в значительной мере
искусственен. То, что весь набор интрацептивных ощущений, входящий в
жалобы этих больных, может быть вызван знаковым раздражителем,
свидетельствует о том, что если даже подобные нарушения и могут быть
найдены, они играют отнюдь не главную роль и не объясняют
формирования симптома. Значительно более важны психологические
параметры, на изучение которых и следует сместить исследовательский
акцент. Хотя семиотическое порождение телесных ощущений — вполне
нормальный процесс, оно в силу каких-то еще не ясных для нас
обстоятельств может приобретать патологический характер и плохо
коррегироваться реальностью. Необходимо выяснить, почему в одних
случаях интрацептивные ощущения, не имеющие под собой реальной
почвы, носят транзиторный ситуационный характер, а в других —
фиксируются в виде патологических синдромов; определить, что приводит
к их стабилизации, чем определяется эффективность семиологического
опосредствования интрацепции и какими психологическими или
психофизиологическими механизмами оно обеспечивается. Попыткам
ответить на эти вопросы посвящены два следующих блока наших
экспериментов.
Г
ЛАВА
9
И
ССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРОВ СУБЪЕКТИВНОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАЦЕБО
-
ЛЕЧЕНИЯ
9.1. П
ОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ
Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях
позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается
достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины.
Полученные результаты было бы полезно дополнить «полевым»
исследованием, включенным в реальный лечебный процесс. Такая
возможность предоставилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе
комиссии Онкологического научного центра РАМН по оценке
противоопухолевой активности препарата «кат-рекс». Ситуация сложилась
следующим образом. В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где
утверждалось, что сотрудником технологической лаборатории биологически
активных веществ А.Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный
противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при
испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности
Министерства здравоохранения СССР
(Бердичевская,
1987). После
опубликования статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч
онкологических больных и их родственников приехали в Грузию для
получения чудодейственного препарата и Минздравом СССР в не-