ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 1834
Скачиваний: 27
Эпидемиология.
Частота психосоматических расстройств достаточно высока - от
15 до 50%, в общемедицинской практике -от 30 до 57%. Однако об их распространенности
с точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти
больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям,
занимаются самолечением).
Психические нарушения при психосоматических заболеваниях, нозогениях и
органных неврозах ограничиваются преимущественно пограничными психическими
расстройствами; при соматогениях — реакциями экзогенного типа.
Клиническая характеристика и диагностика
5.1. Психосоматические заболевания
Психосоматические заболевания — соматическая патология, связанная с
лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социальных и
ситуационных факторов. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония,
БА, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные
заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит, псориаз и ряд других (в том числе —
аллергических) заболеваний. Проявления соматической патологии при психосоматических
заболеваниях не только психогенно провоцируются, но и усиливаются расстройствами
соматопсихической сферы — феноменами соматической тревоги с витальным страхом,
алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями.
Формирование психопатологических образований этого ряда утяжеляет течение
заболеваний, чаще приводит к инвалидизации, усложняет диагностику, видоизменяет
ответ на терапию, повышает риск летального исхода.
Диагностика
психосоматических заболеваний требует комплексного подхода с
учетом как соматических, так и психопатологических проявлений болезни. Знание
психосоматических соотношений необходимо каждому интернисту, поскольку психические
и соматические процессы тесно взаимосвязаны и нередко синергичны. Важным этапом
диагностического процесса является оценка конституциональных особенностей пациента,
которым принадлежит значимая роль в формировании психосоматических заболеваний.
Выделяются
различные
типы
патохарактерологических
акцентуаций
в
сфере
соматопсихики
("коронарная", "язвенная", "артритическая" личность).
Среди личностных
расстройств, относящихся к группе риска развития коронарной болезни, доминируют
нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу
жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций (расстройство личности
типа А). Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к
порядку, эмоциональная холодность. застенчивость и одновременно амбициозность)
рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни и т.д. Подверженность
психосоматическим заболеваниям может носить более универсальный характер и
определяться
хронической тревожностью,
склонностью к фрустрации,
истерическими
и
нарциссиче-скими чертами.
Часто она формируется у лиц с признаками алекситимии
(дефицит вербального выражения эмоциональной жизни с бедностью воображения и
затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующий проявлению негативных
эмоций вне тенденции к соматизации).
5.2. Органные неврозы
Органные неврозы — один из вариантов психосоматической патологии, структура
которой определяется функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при
возможном участии пограничной психической и субклинической соматической патологии.
Клинические
проявления
органных
неврозов
отличаются
значительным
полиморфизмом. В случаях с относительно изолированными нарушениями функций того
или иного органа или системы выделяют отдельные варианты неврозов — кардионевроз
(синдром д'Акосты), дыхательный невроз (синдром гипервентиляции), невроз
раздраженного пищевода, раздраженного желудка (гастроневроз), раздраженной кишки
(неязвенная диспепсия), раздраженной толстой кишки, раздраженного мочевого пузыря и
т.д. Наиболее распространенные варианты органных неврозов - кардионевроз,
гипервентиляционный синдром и синдром раздраженной толстой кишки (СРТК).
Кардионевроз
Симптомы кардионевроза встречаются среди населения в 21—56% случаях,
диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу
болей в области сердца, и у 10—61% лиц, направленных на ангиографию (отсутствие или
клинически незначимый стеноз коронарных артерий).
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматриваются в
связи с тревогой и формируются преимущественно в структуре психогенно обусловленных
транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств.
В симптоматику кардионевроза входят достаточно длительно сохраняющиеся (не
менее месяца) страх перед угрожающей жизни сердечно-сосудистой патологией,
доминирующие в клинической картине или сопряженные с патологическими телесными
сенсациями в области сердца кардиалгии, ощущение усиленного сердцебиения, изменения
ритма сердечных сокращений (преимущественно суправентрикулярные формы тахикардии
и экстрасистолии).
Наиболее распространенные варианты манифестации кардионевроза - преходящие
истеротревожные реакции и паническое расстройство (панические атаки - ПА).
При психогенно обусловленных истероневротических реакциях преобладают острые
алгии (кардиалгии), отличающиеся яркостью, образностью и отчетливой предметностью,
— сердце будто "прокалывают" гвоздем или иглой. В некоторых случаях кардиалгии могут
достигать степени телесных фантазий (ощущение "огненного шара" внутри сердца,
"прожигающего", будто бы расходящимися лучами полость грудной клетки). Алгические
расстройства сопровождаются транзиторными ипохондрическими страхами (нозофобиями),
включающими кардиофобии и танатофобии, — страх острой тяжелой сердечной патологии
(инфаркт миокарда), которая может привести к немедленной смерти.
Пациентов
отличает
отчетливая
истероформная
окраска
поведения:
демонстративность, театральность, склонность к чрезмерной драматизации собственного
страдания. Особенности локализации и описательных характеристик болевых ощущений,
как правило, позволяют легко дифференцировать симптомы кардионевроза с типичными
проявлениями соматической патологии.
Еще одной особенностью рассматриваемых состояний является крайний
полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений. Выявляется
одновременное или последовательное вовлечение различных органных систем, например,
сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности (онемение по типу
перчаток или носок), парестезиями (покалывания, чувство холода в области головы,
конечностей), нарушениями координации (неустойчивость походки), диспноэ, ощущением
"кома" в горле, цефалгиями и т.д. (см.гл. 2).
При манифестации кардионевроза в рамках ПА кардиалгии и нарушения ритма
сердца, как правило, развиваются спонтанно,реже — в связи с психогенной или
соматогенной (явления алкогольной абстиненции, физическое истощение) провокацией.
ПА при кардионеврозе протекает с выраженными кардиалгиями (острые боли колющего,
сжимающего, жгучего характера), нарушениями ритма в форме преимущественно
наджелудочковой тахикардии, реже — экстрасистолии, ощущением усиленного
сердцебиения, транзиторной артериальной гипертензией. Такие пароксизмальные
нарушения функционального статуса сердечно-сосудистой системы в рамках панического
приступа сопровождаются страхом сердечной катастрофы и смерти от сердечного приступа
(кардиофобия, танатофобия). Клиническая симптоматика приступа паники может
расширяться за счет функциональных расстройств других органных систем —
бронхолегочной (явления гипервентиляции — см. ниже), желудочно-кишечной (изменение
частоты и консистенции стула), кожной (потоотделение, парестезии), мочевыделительной
(учащенное мочеиспускание) и др.
Кардионевроз, протекающий в форме истеротревожных реакций, характеризуется
благоприятным исходом. Реакции, как правило, кратковременны (в среднем — не более
1—2 мес), полностью редуцируются после разрешения психотравмирующей ситуации и не
сопровождаются значимыми изменениями уровня трудоспособности и социальной
адаптации. Исход кардионевроза, протекающего с ПА, менее благоприятен, особенно в
случае присоединения клинических проявлений
невротического ипохондрического
развития личности со
стойким избегающим поведением —
агорафобией.
При этом
наблюдается хронификация функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы с
утяжелением прогноза заболевания. У пациентов формируется ипохондрическая фиксация
на деятельности сердца с обостренной рефлексией (склонность к постоянному контролю
частоты и наполнения пульса, многократным измерениям АД). С годами отмечается
усугубление симптоматической лабильности: обострения проявлений кардионевроза
учащаются, становятся
более
выраженными
и
продолжительными, нарастает
несоответствие выраженности и длительности кардиалгий и сопутствующих нарушений
функции
сердечно-сосудистой
системы
тяжести
психотравмирующих
ситуаций.
Характерны многократные обращения к участковым терапевтам и кардиологам по поводу
малейших изменений самочувствия.
Гипервентиляционный синдром
Частота таких состояний в пульмонологических отделениях достигает 24—49%.
Симптомы гипервентиляции, как правило, сочетаются с явлениями кардионевроза,
поэтому распространенность гипервентиляционного синдрома оценивается в тех же
показателях, что и распространенность кардионевроза. Однако отмечается, что случаи с
изолированными или преобладающими функциональными нарушениями дыхательной
системы, сопряженные с психической (как и при кардионеврозе — тревожной) патологией,
наиболее часто выявляются у пациентов, поступивших в общесоматический стационар с
диагнозом БА, подтвержденным или отвергнутым в ходе дальнейшего клинического
обследования.
Гипервентиляционный синдром определяется пароксизмальными состояниями
"удушья" с ощущением неполноты вдоха, недостаточного прохождения воздуха через
дыхательные пути, сочетающимися с симптомами тревоги. Дыхательные расстройства
отличаются полиморфизмом: диспноэ с ощущением неполноты вдоха, чувством нехватки
воздуха, с желанием "наполнить легкие кислородом", пароксизмальным поперхиванием и
зевотой.
Психопатологические расстройства, сопряженные с нарушениями функций
дыхательной системы, выступают в рамках того же спектра психической патологии,
который характерен для кардионевроза, —
преходящие истеротревожные реакции,
паническое расстройство.
Хронификация
гипервентиляционного
синдрома
сопряжена
с
явлениями
ипохондрического развития.
У
пациентов нарастает склонность к утрированной
рефлексии в отношении любых симптомов телесного дискомфорта и тенденция к
избегающему поведению, "страховке" организма. Опасаясь ухудшения состояния,
развития возможных осложнений, больные тщательно регистрируют малейшие признаки
телесного неблагополучия, устанавливают щадящий режим с особым распорядком
проветривания помещения, специальными упражнениями, призванными "улучшить
функционирование легких". В ряде случаев, ссылаясь на возможность развития симптомов
гипервентиляции, трактуемых как аллергические реакции, они даже не входят в
незнакомое помещение без предварительного "углубленного" расспроса относительно
качества воздуха.
Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК)
Распространенность симптомов СРТК среди населения оценивается примерно в 20%
на протяжении жизни и в 8—19% на момент эпидемиологического исследования. В
соответствии с современными данными, СРТК диагностируется у 30% пациентов,
обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами на работу желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ), у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, а также у
13—52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение.
СРТК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в
структуре которого интегрируются нарушения функций толстой кишки и различные
психопатологические образования.
Основными проявлениями
СРТК,
в соответствии с большинством используемых на
сегодняшний день определений этого симптомокомплекса, являются нарушения моторной
функции толстой кишки и абдоминалгии.
Нарушения моторики толстой кишки проявляются изменениями стула. Чаще
преобладают запоры (примерно у половины пациентов), а случаи с преобладанием диареи
и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются примерно
одинаково. Второй ведущий клинический признак СРТК — болевой синдром:
абдоминалгии, обостряющиеся на фоне позывов на дефекацию и редуцирующиеся
(полностью или частично) непосредственно после дефекации.
В случаях
преходящих истеротревожных реакций
психические нарушения
ограничиваются тревожными, алгическими и вегетативными расстройствами.
Абдоминалгии обнаруживают тенденцию к миграции, изменчивости областей
иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения
жжения сменяются тянущими. спастическими или колющими болями. Алгии
сопровождаются ощущением вздутия живота, внезапными неоднократными позывами на
дефекацию с последующим чувством неполноты опорожнения кишечника. Больные
ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни,
переменой места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами.
Патологические телесные ощущения в большинстве случаев не ограничиваются
абдоминалгиями. Характерно присоединение головных болей по типу стягивающего
обруча либо кола, вбитого в голову, прокалывающих болей в области сердца. Отмечается
конверсионная симптоматика — головокружения, неустойчивость и шаткость походки,
периодически возникающие обморочные состояния, онемение рук и ног по типу
истерических "перчаток" и "носков".
Функциональные расстройства ЖКТ при СРТК могут формироваться в рамках
панического расстройства.
Имеют место эпизодические обострения болевых ощущения
и расстройств стула в структуре панических приступов (эпизодические спонтанные или
ситуационно
обусловленные
приступы
страха
с
массивными
вегетативными
расстройствами). Симптоматика, как правило, возникает спонтанно и остро, в метро,
наземном транспорте, реже - на улице. В ряде случаев присоединяются патологические
страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте, что
сопровождается формированием охранительного поведения: отказ от поездок в обще-
ственном транспорте, ритуальные неоднократные посещения туалетов перед выходом на
улицу до ощущения полного опорожнения кишечника, изучение мест расположения
общественных туалетов по маршруту следования.
Хронификация СРТК наблюдается при формировании
ипохондрического
развития
с явлениями невротической или сверхценной ипохондрии. При
невротическом
варианте ипохондрического развития
выявляется тревожная фиксация пациентов на
"патологических процессах" в ЖКТ. Отрицательные результаты очередных обследований
лишь ненадолго снижают тревогу. В целом опасения нераспознанной соматической пато-
логии персистируют достаточно длительное время. Тем не менее, несмотря на
сравнительно большую (до нескольких лет) длительность течения заболевания, пациенты
легко адаптируются к функциональным расстйроствам, сохраняют профессиональный
уровень, остаются социально активными.
Менее благоприятный исход СРТК сопряжен с
ипохондрическим развитием с
явлениями сверхценной ипохондрии.
В
таких случаях проявления СРТК стойко
сохраняются на протяжении многих лет и приобретают доминирующее значение в
сознании пациента. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс,
включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула проявления
ипохондрии здоровья или ригидной ипохондрии. В первом случае доминируют сверхцен-
ные идеи преодоления недуга с полным восстановлением соматического и социального
статуса и ликвидацией причин заболевания. Больные подчас вопреки медицинским
рекомендациям считают себя способными усилием воли "переломить" ход событий,
положительно повлиять на течение и исход СРТК путем наращивания нагрузок,
физических упражнений.
При
явлениях
ригидной
ипохондрии
преобладают
сверхценные
идеи
предотвращения экзацербации СРТК. Опасаясь обострения болезни или возможных
осложнений, больные стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком
дня, облегчающей функционирование ЖКТ диетой. Несмотря на объективно
удовлетворительное соматическое состояние, они не только снимают с себя все
хозяйственные заботы, но и отказываются от других обязанностей и развлечений. Все
медицинские назначения и рекомендации выполняются неукоснительно, без малейших
отклонений. При этом в одних случаях обнаруживается ипохондрическая фиксация на
определенных препаратах (или наборе медикаментозных средств), которые становятся
элементом привычного образа жизни. Всякие попытки заменить медикаментозное средство
вызывают возражение со стороны больного. В других случаях проявляется повышенная
мнительность в отношении действия препаратов. Любое, даже незначительное изменение
состояния (в том числе изменение консистенции, цвета стула и т.д.), трактуется как
истощение эффективности медикаментозного средства. Больные утверждают, что
препарат, с которым они связывали надежду на постоянный и длительный контроль над
нарушенными функциями кишечника, потерял свою силу и требуют назначения новой
схемы лечения.