Файл: Смулевич А.Б. - Пограничные расстройства.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 2129

Скачиваний: 27

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

Эпидемиология.

  Частота  психосоматических  расстройств  достаточно  высока - от

15 до 50%, в общемедицинской практике -от 30 до 57%. Однако об их распространенности

с точностью судить трудно (показатели болезненности  обычно  занижены), поскольку эти

больные  нередко  выпадают  из  поля  зрения  врачей (обращаются  к  знахарям, целителям,

занимаются самолечением).

 Психические  нарушения  при  психосоматических  заболеваниях, нозогениях  и

органных  неврозах  ограничиваются  преимущественно  пограничными  психическими

расстройствами; при соматогениях — реакциями экзогенного типа.

Клиническая характеристика и диагностика

5.1. Психосоматические заболевания

Психосоматические  заболевания — соматическая  патология, связанная  с

лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социальных и

ситуационных  факторов. Этим  понятием  объединяются  ИБС, эссенциальная  гипертония,

БА, язвенная  болезнь  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки, некоторые  эндокринные

заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит, псориаз  и  ряд  других (в  том  числе —

аллергических) заболеваний. Проявления соматической патологии при психосоматических

заболеваниях  не  только  психогенно  провоцируются, но  и  усиливаются  расстройствами

соматопсихической  сферы — феноменами  соматической  тревоги  с  витальным  страхом,

алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями.

Формирование  психопатологических  образований  этого  ряда  утяжеляет  течение

заболеваний, чаще  приводит  к  инвалидизации, усложняет  диагностику, видоизменяет

ответ на терапию, повышает риск летального исхода.


background image

Диагностика

  психосоматических  заболеваний  требует  комплексного  подхода  с

учетом  как  соматических, так  и  психопатологических  проявлений  болезни. Знание

психосоматических соотношений необходимо каждому интернисту, поскольку психические

и  соматические  процессы  тесно  взаимосвязаны  и  нередко  синергичны. Важным  этапом

диагностического  процесса является оценка конституциональных  особенностей пациента,

которым  принадлежит  значимая  роль  в  формировании  психосоматических  заболеваний.

Выделяются 

различные 

типы 

патохарактерологических 

акцентуаций 

в 

сфере

соматопсихики

("коронарная", "язвенная", "артритическая" личность).

  Среди  личностных

расстройств, относящихся  к  группе  риска  развития  коронарной  болезни, доминируют

нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление  к  успеху, ускоренному  темпу

жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций (расстройство личности

типа  А). Преобладание  компульсивных  свойств (педантизм, мелочность, стремление  к

порядку, эмоциональная  холодность. застенчивость  и  одновременно  амбициозность)

рассматривается  в  аспекте  склонности  к  язвенной  болезни  и  т.д. Подверженность

психосоматическим  заболеваниям  может  носить  более  универсальный  характер  и

определяться

хронической  тревожностью,

  склонностью  к  фрустрации,

истерическими

  и

нарциссиче-скими  чертами.

  Часто  она  формируется  у  лиц  с  признаками  алекситимии

(дефицит  вербального  выражения  эмоциональной  жизни  с  бедностью  воображения  и

затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующий проявлению негативных

эмоций вне тенденции к соматизации).

5.2. Органные неврозы

Органные  неврозы — один  из  вариантов  психосоматической  патологии, структура

которой определяется функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при

возможном участии пограничной психической и субклинической соматической патологии.

Клинические 

проявления 

органных 

неврозов 

отличаются 

значительным

полиморфизмом. В  случаях  с  относительно  изолированными  нарушениями  функций  того

или  иного  органа  или  системы  выделяют  отдельные  варианты  неврозов — кардионевроз

(синдром  д'Акосты), дыхательный  невроз (синдром  гипервентиляции), невроз

раздраженного  пищевода, раздраженного  желудка (гастроневроз), раздраженной  кишки

(неязвенная диспепсия), раздраженной толстой кишки, раздраженного мочевого пузыря и

т.д. Наиболее  распространенные  варианты  органных  неврозов - кардионевроз,

гипервентиляционный синдром и синдром раздраженной толстой кишки (СРТК).

Кардионевроз

Симптомы  кардионевроза  встречаются  среди  населения  в 21—56% случаях,

диагностируются  у 80% больных  общемедицинской  практики, обращающихся  по  поводу

болей в области сердца, и у 10—61% лиц, направленных на ангиографию (отсутствие или

клинически незначимый стеноз коронарных артерий).

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматриваются в

связи с тревогой и формируются преимущественно в структуре психогенно обусловленных

транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств.

 В  симптоматику  кардионевроза  входят  достаточно  длительно  сохраняющиеся (не

менее  месяца) страх  перед  угрожающей  жизни  сердечно-сосудистой  патологией,

доминирующие  в  клинической  картине  или  сопряженные  с  патологическими  телесными

сенсациями в области сердца кардиалгии, ощущение усиленного сердцебиения, изменения

ритма сердечных сокращений (преимущественно суправентрикулярные формы тахикардии

и экстрасистолии).

Наиболее распространенные варианты манифестации кардионевроза - преходящие

истеротревожные реакции и паническое расстройство (панические атаки - ПА).

При психогенно обусловленных истероневротических реакциях преобладают острые

алгии (кардиалгии), отличающиеся  яркостью, образностью  и  отчетливой  предметностью,

— сердце будто "прокалывают" гвоздем или иглой. В некоторых случаях кардиалгии могут

достигать  степени  телесных  фантазий (ощущение "огненного  шара" внутри  сердца,

"прожигающего", будто  бы  расходящимися  лучами  полость  грудной  клетки). Алгические


background image

расстройства сопровождаются транзиторными ипохондрическими страхами (нозофобиями),

включающими кардиофобии и танатофобии, — страх острой тяжелой сердечной патологии

(инфаркт миокарда), которая может привести к немедленной смерти.

Пациентов 

отличает 

отчетливая 

истероформная 

окраска 

поведения:

демонстративность, театральность, склонность  к  чрезмерной  драматизации  собственного

страдания. Особенности  локализации  и  описательных  характеристик  болевых  ощущений,

как  правило, позволяют  легко  дифференцировать  симптомы  кардионевроза  с  типичными

проявлениями соматической патологии.

Еще  одной  особенностью  рассматриваемых  состояний  является  крайний

полиморфизм  и  неустойчивость  локализации  функциональных  нарушений. Выявляется

одновременное или последовательное вовлечение различных органных систем, например,

сочетание  кардиалгий  с  нарушениями  кожной  чувствительности (онемение  по  типу

перчаток  или  носок), парестезиями (покалывания, чувство  холода  в  области  головы,

конечностей), нарушениями координации (неустойчивость походки), диспноэ, ощущением

"кома" в горле, цефалгиями и т.д. (см.гл. 2).

При  манифестации  кардионевроза  в  рамках  ПА  кардиалгии  и  нарушения  ритма

сердца, как  правило, развиваются  спонтанно,реже — в  связи  с  психогенной  или

соматогенной (явления  алкогольной  абстиненции, физическое  истощение) провокацией.

ПА  при  кардионеврозе  протекает  с  выраженными  кардиалгиями (острые  боли  колющего,

сжимающего, жгучего  характера), нарушениями  ритма  в  форме  преимущественно

наджелудочковой  тахикардии, реже — экстрасистолии, ощущением  усиленного

сердцебиения, транзиторной  артериальной  гипертензией. Такие  пароксизмальные

нарушения  функционального  статуса сердечно-сосудистой  системы в рамках панического

приступа сопровождаются страхом сердечной катастрофы и смерти от сердечного приступа

(кардиофобия, танатофобия). Клиническая  симптоматика  приступа  паники  может

расширяться  за  счет  функциональных  расстройств  других  органных  систем —

бронхолегочной (явления гипервентиляции — см. ниже), желудочно-кишечной (изменение

частоты и консистенции стула), кожной (потоотделение, парестезии), мочевыделительной

(учащенное мочеиспускание) и др.

Кардионевроз, протекающий  в  форме  истеротревожных  реакций, характеризуется

благоприятным  исходом.  Реакции,  как  правило,  кратковременны  (в  среднем  —  не  более

1—2 мес), полностью редуцируются после разрешения психотравмирующей ситуации и не

сопровождаются  значимыми  изменениями  уровня  трудоспособности  и  социальной

адаптации. Исход  кардионевроза, протекающего  с  ПА, менее  благоприятен, особенно  в

случае  присоединения  клинических  проявлений

невротического  ипохондрического

развития  личности  со

  стойким  избегающим  поведением —

агорафобией.

  При  этом

наблюдается  хронификация  функциональных  нарушений  сердечно-сосудистой  системы  с

утяжелением прогноза заболевания. У пациентов формируется ипохондрическая фиксация

на  деятельности  сердца  с  обостренной  рефлексией (склонность  к  постоянному  контролю

частоты  и  наполнения  пульса, многократным  измерениям  АД). С  годами  отмечается

усугубление  симптоматической  лабильности: обострения  проявлений  кардионевроза

учащаются, становятся 

более 

выраженными 

и 

продолжительными, нарастает

несоответствие  выраженности  и  длительности  кардиалгий  и  сопутствующих  нарушений

функции 

сердечно-сосудистой 

системы 

тяжести 

психотравмирующих 

ситуаций.

Характерны многократные обращения к участковым терапевтам и кардиологам по поводу

малейших изменений самочувствия.

Гипервентиляционный синдром

Частота  таких  состояний  в  пульмонологических  отделениях  достигает 24—49%.

Симптомы  гипервентиляции, как  правило, сочетаются  с  явлениями  кардионевроза,

поэтому  распространенность  гипервентиляционного  синдрома  оценивается  в  тех  же

показателях, что  и  распространенность  кардионевроза. Однако  отмечается, что  случаи  с

изолированными  или  преобладающими  функциональными  нарушениями  дыхательной

системы, сопряженные с психической (как и при кардионеврозе — тревожной) патологией,


background image

наиболее  часто  выявляются  у  пациентов,  поступивших  в  общесоматический  стационар  с

диагнозом  БА, подтвержденным  или  отвергнутым  в  ходе  дальнейшего  клинического

обследования.

Гипервентиляционный  синдром  определяется  пароксизмальными  состояниями

"удушья" с  ощущением  неполноты  вдоха, недостаточного  прохождения  воздуха  через

дыхательные  пути, сочетающимися  с  симптомами  тревоги. Дыхательные  расстройства

отличаются  полиморфизмом: диспноэ  с  ощущением  неполноты  вдоха, чувством  нехватки

воздуха, с желанием "наполнить легкие кислородом", пароксизмальным поперхиванием и

зевотой.

Психопатологические  расстройства, сопряженные  с  нарушениями  функций

дыхательной  системы, выступают  в  рамках  того  же  спектра  психической  патологии,

который  характерен  для  кардионевроза, —

преходящие  истеротревожные  реакции,

паническое расстройство.

Хронификация 

гипервентиляционного 

синдрома 

сопряжена 

с 

явлениями

ипохондрического  развития.

  У

  пациентов  нарастает  склонность  к  утрированной

рефлексии  в  отношении  любых  симптомов  телесного  дискомфорта  и  тенденция  к

избегающему  поведению, "страховке" организма. Опасаясь  ухудшения  состояния,

развития  возможных  осложнений, больные  тщательно  регистрируют  малейшие  признаки

телесного  неблагополучия, устанавливают  щадящий  режим  с  особым  распорядком

проветривания  помещения, специальными  упражнениями, призванными "улучшить

функционирование легких". В ряде случаев, ссылаясь на возможность развития симптомов

гипервентиляции, трактуемых  как  аллергические  реакции, они  даже  не  входят  в

незнакомое  помещение  без  предварительного "углубленного" расспроса  относительно

качества воздуха.

Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК)

Распространенность симптомов СРТК среди населения оценивается примерно в 20%

на  протяжении  жизни  и  в 8—19% на  момент  эпидемиологического  исследования. В

соответствии  с  современными  данными, СРТК  диагностируется  у 30% пациентов,

обращающихся  к  врачам  общемедицинской  практики  с  жалобами  на  работу  желудочно-

кишечного тракта (ЖКТ), у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам, а также у

13—52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение.

СРТК  представляет  собой  сложный  психосоматический  симптомокомплекс, в

структуре  которого  интегрируются  нарушения  функций  толстой  кишки  и  различные

психопатологические образования.

Основными  проявлениями

  СРТК,

  в  соответствии  с  большинством  используемых на

сегодняшний день определений этого симптомокомплекса, являются нарушения моторной

функции толстой кишки и абдоминалгии.

Нарушения  моторики  толстой  кишки  проявляются  изменениями  стула. Чаще

преобладают запоры (примерно у половины пациентов), а случаи с преобладанием диареи

и  смешанные  варианты (перемежающиеся  диарея  и  запоры) распределяются  примерно

одинаково. Второй  ведущий  клинический  признак  СРТК — болевой  синдром:

абдоминалгии, обостряющиеся  на  фоне  позывов  на  дефекацию  и  редуцирующиеся

(полностью или частично) непосредственно после дефекации.

В  случаях

преходящих  истеротревожных  реакций

  психические  нарушения

ограничиваются тревожными, алгическими и вегетативными расстройствами.

Абдоминалгии  обнаруживают  тенденцию  к  миграции, изменчивости  областей

иррадиации и интенсивности. Характер болей также отличается лабильностью: ощущения

жжения  сменяются  тянущими. спастическими  или  колющими  болями. Алгии

сопровождаются  ощущением  вздутия  живота, внезапными  неоднократными  позывами  на

дефекацию  с  последующим  чувством  неполноты  опорожнения  кишечника. Больные

ретроспективно связывают возникновение симптомов с нарушением диеты, образа жизни,

переменой места постоянного проживания, психотравмирующими обстоятельствами.


background image

Патологические  телесные  ощущения  в  большинстве  случаев  не  ограничиваются

абдоминалгиями. Характерно  присоединение  головных  болей  по  типу  стягивающего

обруча либо кола, вбитого в голову, прокалывающих болей в области сердца. Отмечается

конверсионная  симптоматика — головокружения, неустойчивость  и  шаткость  походки,

периодически  возникающие  обморочные  состояния, онемение  рук  и  ног  по  типу

истерических "перчаток" и "носков".

Функциональные  расстройства  ЖКТ  при  СРТК  могут  формироваться  в  рамках

панического расстройства.

 Имеют место эпизодические обострения болевых ощущения

и  расстройств  стула  в  структуре  панических  приступов (эпизодические  спонтанные  или

ситуационно 

обусловленные 

приступы 

страха 

с 

массивными 

вегетативными

расстройствами). Симптоматика, как  правило, возникает  спонтанно  и  остро, в  метро,

наземном  транспорте, реже - на  улице. В  ряде  случаев  присоединяются  патологические

страхи недержания кишечных газов или позывов на дефекацию в общественном месте, что

сопровождается  формированием  охранительного  поведения: отказ  от  поездок  в  обще-

ственном  транспорте, ритуальные  неоднократные  посещения  туалетов  перед  выходом  на

улицу  до  ощущения  полного  опорожнения  кишечника, изучение  мест  расположения

общественных туалетов по маршруту следования.

Хронификация  СРТК  наблюдается  при  формировании

ипохондрического

развития

 с явлениями невротической или сверхценной ипохондрии. При

невротическом

варианте  ипохондрического  развития

  выявляется  тревожная  фиксация  пациентов  на

"патологических  процессах" в  ЖКТ. Отрицательные  результаты  очередных  обследований

лишь ненадолго  снижают тревогу. В  целом опасения нераспознанной  соматической пато-

логии  персистируют  достаточно  длительное  время. Тем  не  менее, несмотря  на

сравнительно большую (до нескольких лет) длительность течения заболевания, пациенты

легко  адаптируются  к  функциональным  расстйроствам, сохраняют  профессиональный

уровень, остаются социально активными.

Менее  благоприятный  исход  СРТК  сопряжен  с

ипохондрическим  развитием  с

явлениями  сверхценной  ипохондрии.

  В

  таких  случаях  проявления  СРТК  стойко

сохраняются  на  протяжении  многих  лет  и  приобретают  доминирующее  значение  в

сознании  пациента. Формируется  сверхценный  ипохондрический  симптомокомплекс,

включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула проявления

ипохондрии  здоровья или ригидной  ипохондрии. В  первом случае доминируют  сверхцен-

ные  идеи  преодоления  недуга  с  полным  восстановлением  соматического  и  социального

статуса  и  ликвидацией  причин  заболевания. Больные  подчас  вопреки  медицинским

рекомендациям  считают  себя  способными  усилием  воли  "переломить"  ход  событий,

положительно  повлиять  на  течение  и  исход  СРТК  путем  наращивания  нагрузок,

физических упражнений.

При 

явлениях 

ригидной 

ипохондрии 

преобладают 

сверхценные 

идеи

предотвращения  экзацербации  СРТК. Опасаясь  обострения  болезни  или  возможных

осложнений, больные стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком

дня, облегчающей  функционирование  ЖКТ  диетой. Несмотря  на  объективно

удовлетворительное  соматическое  состояние, они  не  только  снимают  с  себя  все

хозяйственные  заботы, но  и  отказываются  от  других  обязанностей  и  развлечений. Все

медицинские  назначения  и  рекомендации  выполняются  неукоснительно, без  малейших

отклонений. При  этом  в  одних  случаях  обнаруживается  ипохондрическая  фиксация  на

определенных  препаратах (или  наборе  медикаментозных  средств), которые  становятся

элементом привычного образа жизни. Всякие попытки заменить медикаментозное средство

вызывают  возражение  со  стороны  больного. В  других  случаях  проявляется  повышенная

мнительность  в отношении действия препаратов. Любое, даже незначительное изменение

состояния  (в  том  числе  изменение  консистенции,  цвета  стула  и  т.д.),  трактуется  как

истощение  эффективности  медикаментозного  средства. Больные  утверждают, что

препарат, с  которым  они  связывали надежду  на  постоянный  и  длительный  контроль  над

нарушенными  функциями  кишечника, потерял  свою  силу  и  требуют  назначения  новой

схемы лечения.