ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 1830
Скачиваний: 27
(значительное и стойкое снижение показателей бронхиальной проходимости, тяжелые
приступы удушья, триггеры которых разнообразны и связаны с часто встречающимися в
обыденной жизни "бытовыми" аллергенами, физической нагрузкой и психическими стрес-
сорами) более типичны тревожно-фобические и депрессивные реакции. Для "влажной"
астмы (сопряженной с отделением значительного количества мокроты при умеренном
снижении показателей бронхиальной проходимости, нетяжелыми приступами удушья,
провоцируемыми холодом) характерны сенситивные реакции.
Гипонозогнозические реакции
чаще манифестируют у больных с "приступным"
вариантом
БА
(выраженная обратимость бронхиальной обструкции, кратковременные
приступы удушья, возникающие вне связи с наиболее распространенными триггерами и
эффективно купирующиеся ингаляционными (в
2
-агонистами).
Нозогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями
отмечаются на разных стадиях онкологического процесса. При этом
гипернозогнозические
(тревожно-фобические и депрессивные)
реакции
чаще манифестируют при быстром
прогрессировании
заболевания, когда
необходимы
повторные
оперативные
вмешательства, курсы химио- и лучевой терапии. Однако формирование рассматриваемых
нозогений возможно и на фоне длительно текущего онкологического процесса
(лимфогранулематоз, некоторые лейкозы, поддающиеся контролю с помощью
современных методик лечения) и даже его ремиссии (в частности, после успешной
радикальной операции). Такие реакции нередко сближаются по своим проявлениям с
симптомами посттравматического стрессового расстройства. Обнаруживаются навязчивые
мысли об онкологическом заболевании или воспоминания о пережитой операции.
Характерны избегание ситуаций, напоминающих об опухолевом процессе (включая отказ
от посещения онкологических учреждений), ангедония, повышенная возбудимость
(нарушения сна и раздражительность).
Гипонозогнозические реакции
чаще манифестируют на начальных этапах
онкологического заболевания, особенно при отсутствии в клинической картине
субъективно тяжелых симптомов, существенным образом влияющих на жизнедеятельность.
Могут наблюдаться даже явления анозогнозии — полного отрицания самого факта наличия
опухолевого заболевания (нездоровье ассоциируется с менее тяжелым диагнозом).
Нозогений, возникающие после оперативных вмешательств, сопровождающихся
ампутацией конечностей, наложением колостомы, удалением грудной железы,
экстракцией передних зубов, нередко представлены сенситивными реакциями.
Реакции на соматическое заболевание у лиц с психической патологией занимают
особое место в ряду нозогений. Манифестация таких реактивных состояний нередко
ставит врача, работающего в общемедицинской сети, перед необходимостью решения
трудных проблем, связанных, в частности, с диагностической оценкой необычных для
соматического больного симптомов, а также с ведением больного, поведение которого
отличается неадекватностью и даже парадоксальностью. Так, нозогенные реакции,
манифестирующие при сочетании аффективной (эндогенная депрессия, соматизированная
дистимия — см. гл. 1) и соматической патологии, нередко протекают с выявлением
витальных расстройств (тоска, апатия, изменение суточного ритма, отчуждение
соматочувственных влечений и прежде всего — сна и аппетита) и могут сопровождаться
суицидальными тенденциями.
Особенно значительные диагностические и лечебные проблемы связаны с
нозогениями у больных
вялотекущей шизофренией.
Среди них наиболее распространены
нозогений с бредом изобретательства новых видов лечения, протекающие по типу пара-
нойи "желания" или изобретательства. В первом случае в фабуле бреда преобладают
мечтательность и альтруизм ("размышления" о возможности открытия дотоле не известных
лекарственных препаратов и методов лечения, основанных на "законах функци-
онирования" организма, которые предстоит разработать). Больные не пытаются перейти от
обдумывания замыслов к их реализации. Все "разработки" остаются на бумаге. Пациенты
лишь рассуждают о том, как с помощью их изобретений будут излечены как собственные
их недуги, так и другие серьезные соматические заболевания; охотно делятся своими
планами с окружающими;намерены в дальнейшем ознакомить со своими открытиями как
можно более широкие круги общественности.
При бредовых реакциях, протекающих с паранойей изобретательства (изобретение
вечного двигателя для насыщения организма энергией, радиоактивных или электронных
"пожирателей" атеросклеротических бляшек и пораженных участков бронхов и т.д.),
обнаруживаются бредовой "напор" и борьба за признание "открытий". При этом
требования о предоставлении условий для проведения различных экспериментов чаще
всего адресуются врачам и администрации лечебных учреждений. Любой отказ
воспринимается как угроза, попытка "замолчать" или присвоить передовые идеи.
Для нозогений с бредом
"умышленного преувеличения" медицинским персоналом
тяжести соматического состояния
характерна фабула "заговора", сплетенного для
компрометации, объявления пациента больным, лишения его возможности продолжать
работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться с врагами и т.д. Несмотря на
"малый размах" и конкретность содержания, наблюдается систематизация бреда:
включение в число "заговорщиков" новых действующих лиц и организаций (медицинский
персонал, врачи, руководство предприятия, сослуживцы).
Диагностика.
При выявлении нозогений обращают внимание на ряд признаков,
характерных для психогенных состояний: сопряженность манифестации нозогенной
реакции с психотравмирующим воздействием соматического заболевания; содержание
психогенного комплекса, который в рассматриваемых случаях включает сюжеты
соматического страдания; обратное развитие, соответствующее стадии ремиссии или
выздоровления от патологического процесса внутренних органов.
При диагностике нозогений необходимо учитывать, что их продолжительность
обычно не превышает 3 мес, однако может варьировать в довольно широких пределах.
Так, психопатические нозогенные реакции (с формированием сверхценных идей) наи-
более длительны — могут персистировать около полугода, невротические реакции длятся
(в среднем) 2 мес, аффективные — 3 мес.
Редукция нозогений может происходить как спонтанно (при улучшении
соматического состояния), так и под влиянием психофармакотерапии. При хронификации
соматического заболевания отмечается тенденция к уменьшению числа гипонозогнози-
ческих реакций и увеличению — гипернозогенозических. Такое изменение позиции
пациентов по отношению к соматическому страданию обусловлено несколькими
причинами — нарастанием тяжести болезни, прогрессирующей утратой трудоспособности,
необходимостью повторных госпитализаций и т.д. Кроме того, важную роль играет
накопление негативной информации о болезни, происходящее как под влиянием
специалистов, так и лиц, составляющих микросоциальную среду больного (родственники,
знакомые, соседи по палате т.д.).
5.4. Соматогении
Соматогении (реакции
экзогенного
типа), манифестирующие
вследствие
воздействия соматической вредности, относятся к категории симптоматических психозов.
Определяемые этим понятием психические расстройства развиваются при общих
неинфекционных заболеваниях, инфекциях, интоксикациях и рассматриваются в единстве
с основным заболеванием. В число их клинических проявлений входит широкий спектр
синдромов — от астенических состояний до психоорганического синдрома. Соматогенные
психозы развиваются при энцефалитах, сыпном тифе, ревматизме, малярии, сифилисе,
туберкулезе, СПИДе, а также при тяжелых оперативных вмешательствах и ургентных
состояниях (аортокоронарное шунтирование, гемодиализ).
Симптоматические психозы подразделяются по течению на
острые
и
затяжные.
К
острым
традиционно относятся состояния с помрачением сознания (оглушение, делирий,
аменция, сумеречное помрачение сознания), а также картины острого вербального гал-
люциноза.
Затяжные
симптоматические психозы включают в себя маниакальные
состояния, депрессии, депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-бредовые синдромы.
Показатели болезненности колеблются в широких пределах — от 0,2 до 10%, что
связано с отсутствием единых взглядов на клинические границы соматогений и с тем
фактом, что эти больные наблюдаются в стационаре общемедицинского профиля, где
регистрируются лишь наиболее острые, психотические формы.
Острые симптоматические психозы
Эмоционально-гиперестетические состояния слабости
соответствуют картине
астении. Нарастание аспонтанности,пассивности и адинамии свидетельствует об
утяжелении состояния. Возможно формирование обнубиляции сознания (легкая степень
оглушения с ответом лишь на сильные раздражители и неспособностью осмыслить
ситуацию).
Синдромы помрачения сознания
—
расстройства предметного сознания и
самосознания с триадой признаков: затрудненное восприятие окружающего, нарушенная
ориентировка в месте и времени, полная или частичная амнезия — подразделяются по
степени тяжести (стадиям развития) на следующие категории:
*
делирий
—
наплыв ярких зрительных (реже — вербальных) галлюцинаций с
фрагментарным острым чувственным бредом, страхом, тремором, двигательным
возбуждением; при тяжелых интоксикациях в клинической картине преобладает оглуше-
ние, которое при нарастании тяжести общего состояния может перейти в сопор и далее в
кому;
*
сумеречное состояние
—
глубокая дезориентировка в окружающем с
выраженным возбуждением или внешне упорядоченным поведением, сценоподобными
галлюцинациями (нередко -религиозно-мистического содержания), образным бредом с
идеями преследования или величия и дисфорическим аффектом;
*
аменция
-
преобладание растерянности и инкогеренции (дезинтеграции
сознания) с невозможностью осмысления окружающего и собственной личности,
психомоторным возбуждением или астенической прострацией;
*
псевдопаралитический синдром
— эйфория с благодушием, беспечностью,
бестактностью, дисмнестическими расстройствами, нелепыми идеями богатства и величия;
расстройства критических функций отличаются лабильностью: больной легко
отказывается от бредовых высказываний, утверждает, что "ошибся", "пошутил".
Затяжные симптоматические психозы
Маниакальные
состояния
чаще
всего
проявляются
непродуктивными
гипоманиями (см. гл. 1) с чертами эйфории, сочетающейся с выраженными астеническими
расстройствами. Эти состояния могут напоминать легкое алкогольное опьянение. Воз-
можен переход в маниакальную спутанность (беспорядочное хаотическое возбуждение,
достигающее степени бессвязности) или псевдопаралитическое состояние.
Депрессивные состояния
подразделяются на
соматогенные (симптоматические)
и
органические.
Соматогенные депрессии
—
частое расстройство, наблюдающееся при многих
соматических заболеваниях и, как правило, возникающее при их тяжелом, хроническом
течении. Формирование депрессии может быть связано с заболеваниями сердечно-
сосудистой системы и дыхательных путей, поражением почек с явлениями уремии,
циррозом печени, системной красной волчанкой. В ряду эндокринных нарушений
депрессии чаше бывают при заболеваниях щитовидной железы и диабете. Аффективные
нарушения возникают при авитаминозах, железо- и витамин B
12
дефицитной анемии.
Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики
соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при
нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического
заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму
астенической
депрессии
(депрессии истощения). Наблюдаются повышенная истощаемость, снижение
активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии,
"изношенность"; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и
не приносит удовлетворения. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием
связи с нагрузкой. Развиваются признаки раздражительной слабости и астенической
гиперестезии — повышенной чувствительности к сенсорным стимулам с непереносимостью
внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т.д.). Собственно аффективные
проявления ограничены: тоска, тревога, идеи малоценности нехарактерны. Преобладает
пессимизм с чувством бесперспективности.
Могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность, слабость
концентрации
внимания
с
рассеянностью, забывчивостью, неспособностью
сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления, жалобы на шум и
звон в ушах, головные боли, головокружения. При утяжелении соматического состояния в
клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к
окружающему.
При
онкологических заболеваниях
(особенно при раке поджелудочной железы)
депрессия может быть одним из ранних симптомов основного страдания. Часть таких
депрессий относится к
нозогениям.
На первый план выступает тревога с предчувствием
приближающейся смерти, суицидальными мыслями. Чаще депрессии возникают на
отдаленных стадиях развития злокачественных новообразований, их выраженность
нарастает пропорционально тяжести состояния.
Формирование
депрессии у больных СПИДом
(депрессии отмечаются у 20%
больных
СПИДом,
поступающих
в
стационар)
может
быть
сопряжено
с
психотравмирующим
воздействием
диагноза. Психогенный
комплекс
депрессии
представлен идеями виновности (самоупреки в связи с поступками, повлекшими за собой
заражение), а также мыслями о самоубийстве. На высоте состояния преобладают
психомоторная заторможенность, потеря интереса к окружающему, повышенная
утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушения сна. На поздних этапах болезни
формируются когнитивные нарушения - забывчивость, нарушения внимания, падение
активности и мотивации, которые в соответствии с данными ряда исследований связаны с
органическим поражением мозга.
Депрессии, наблюдающиеся после полостных операций
(операция на открытом
сердце, пересадка органов), чаще связаны с операцией аорто-коронарного шунтирования
(АКШ) и отмечаются в 30—54% случаев. В раннем послеоперационном периоде фор-
мируются острые тревожные депрессии с явлениями помрачения сознания и
психомоторным возбуждением, в случаях затяжного течения — депрессивно-
ипохондрические состояния. Депрессия негативно влияет на социальный прогноз
пациентов, перенесших операцию АКШ: в предоперационном периоде является
предиктором возникновения послеоперационных осложнений, тяжелого течения
послеоперационного периода и развития когнитивных нарушений.
В случае депрессий при явлениях хронической почечной недостаточности
доминируют аффект ангедонии, подавленность, депер-сонализационно-анестетическая
симптоматика, раздражительность, слезливость. Ряд симптомов непосредственно связан с
уремией (астения, апатия, инсомния).
Депрессии при органических заболеваниях мозга
представлены как стертыми
субсиндромальными, так и тяжелыми формами.
Частота аффективных расстройств при некоторых типах поражения ЦНС достаточно
высока: например, в ближайшем постинсультном периоде до 50% пациентов
обнаруживают отчетливые признаки депрессии. При некоторых органических поражениях
ЦНС (паркинсонизм, хорея Гентингтона, рассеянный
склероз, опухоли лобной доли мозга) депрессия на начальных этапах
патологического процесса может быть одним из ранних симптомов, "маскирующих"
проявления основного заболевания. Так, при паркинсонизме аффективные расстройства в
12% случаев предшествуют развитию двигательных проявлений. Для аффективных
расстройств при развернутой картине паркинсонизма характерно преобладание
астенических нарушений.
При органических поражениях ЦНС могут наблюдаться также депрессивные
состояния с преобладанием дисфории или расстройств депрессивно-ипохондрического или
тревожно-тоскливого круга.
Для
сосудистой депрессии
характерны обилие соматических и ипохондрических
жалоб, однообразие и назойливость поведения — "жалующиеся", "ноющие"- депрессии. В
остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии насильственным
плачем; возможны вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные
эпизоды.
Депрессии, связанные с черепно-мозговой травмой,
возникают в различные сроки:
иногда - в остром периоде, но чаще - на отдаленных этапах, при явлениях травматической
энцефалопатии. Среди аффективных расстройств доминируют признаки дисфории —
недовольство, озлобленность при органической истощаемости со слезливостью,
расстройствами сна. Наблюдаются также явления ангедонии, потери интереса к
окружающему и монотонности аффекта. В ряде случаев отмечаются психопатоподобные
расстройства с импульсивностью и истероформными проявлениями.
Среди отличительных признаков депрессий, сопутствующих органическим
заболеваниям ЦНС, - явления деменции (отчетливая недостаточность когнитивных
функций, нарушения внимания, памяти и праксиса). По мере нарастания очаговых изме-
нений и углубления деменции выраженность аффективных расстройств уменьшается.
Сочетание депрессии с хроническим соматическим заболеванием (особенно в
пожилом возрасте) является фактором суицидального риска. Суицидальное поведение
чаще всего наблюдается при злокачественных новообразованиях, рассеянном склерозе,
травмах спинного мозга, а также при целом ряде других заболеваний. Суицидальный риск
у больных СПИДом в 20 раз выше, чем среди населения в целом. Частота депрессий
(соответственно — суицидальный риск) повышается в процессе прогредиентного развития
соматического
заболевания. Так. 86% суицидальных
попыток, совершаемых
онкологическими больными, приходится на терминальные стадии заболевания.
Факторы риска развития суицида:
* генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
* дисфорический аффект;
* психогенный комплекс, включающий в себя чувство отчаяния, безнадежности,
представления о безвыходности ситуации, убеждение в собственной неизлечимости;
* идеи вины, греховности;
* бред нигилистического содержания ("нечистой совести", бред Котара с нелепыми
ипохондрическими идеями гибели, разложения, гниения заживо);
* мучительная бессонница.
При обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение,
необходимо выяснить, нет ли у больного намерений свести счеты с жизнью. В
большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают свои намерения:
некоторые прямо говорят о нежелании жить, о том, что хотели бы "уснуть навсегда",
избавиться от всех проблем, освободить близких; другие даже принимают
соответствующие меры (накапливают лекарства, достают прочную веревку и т.п.). На
суицидальные тенденции могут указывать внешне абстрактные рассуждения о
бессмысленности существования. Опосредованным проявлением суицидальных намерений
бывает и тематика сновидений (похороны, смерть, экзекуции и т.п.). Врач должен
осторожно уточнить, не чувствует ли больной, что жизнь для него потеряла смысл; нет ли
у него желания утром не проснуться; не думает ли он о гибели в результате несчастного
случая.