ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 2130
Скачиваний: 27
Болевые ощущения приобретают характер идиопатических алгий - имеют четкую и
стойкую локализацию, неизменный характер (как правило, режущие, давящие, тянущие),
периодически обостряются в связи с психотравмирующими воздействиями. Пациенты
фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко оценивают как признаки
неизлечимого онкологического заболевания.
Упорное стремление к обследованию сочетается с недоверием к мнению врачей,
высказывающих сомнение в наличии патологии внутренних органов. Сообщение об
отрицательных результатах диагностических тестов не приводит к облегчению состояния
(как это свойственно больным с невротическими расстройствами), и даже, напротив, ведет
к нарастанию тревоги. Появляются опасения, что врачи из деонтологичексих соображений
целенаправленно скрывают факт тяжелого соматического заболевания. Фиксация на
состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием соответствующей
научно-популярной литературы, приверженностью к немедикаментозным методам
лечения. С течением времени пациенты постепенно исключают из рациона все большее
количество пищевых продуктов. Попытки расширить диету встречают отказ: любое, даже
незначительное, отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким
усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула.
Подобная избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.
Сопряженность СРТК с
депрессивными расстройствами
отмечается примерно в 2
раза чаще, чем с невротическими. Преобладают затяжные (более 2 лет) депрессии легкой
и умеренной степени тяжести по типу соматизированной дистимии (см. гл. 2 —
дистимические расстройства).
В таких случаях признаки нарушения функций ЖКТ,
типичные для СРТК, — запоры, абдоминалгии — выступают в качестве общих симптомов
депрессии и патологии системы пищеварения (СРТК) наряду со снижением аппетита
(депрессивная анорексия), ощущением неприятного привкуса или горечи во рту, сухостью
слизистой полости рта. Отмечаются значительное снижение массы тела, стойкие нару-
шения сна.
В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных с депрессией
абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью проявлений и лишь в
отдельных
случаях
сопровождаются
патологическими
телесными
ощущениями
экстраабдоминальной локализации. Боли носят преимущественно тянущий или ноющий
характер, резкие спастические алгические ощущения отмечаются лишь эпизодически.
Пациенты отмечают тягостный — "мучительный", "изнуряющий" характер болей.
Абдоминалгии неизменны по локализации, сохраняются на протяжении всего периода
бодрствования. Интенсивность болей меняется редко, обычно — в соответствии с
характерным для депрессий суточным ритмом (утяжеление в утренние часы, реже — в
вечерние).
Диагностика.
В рамках
кардионевроза и синдрома гипервенти-ляции
квалифицируются функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой
(ощущение усиленного сердцебиения, кардиалгии, нарушения сердечного ритма,
колебания АД и др.) или бронхолегочной (изменение ритма, частоты и глубины дыха-
тельных движений, ощущение неполноты вдоха, затрудненного прохождения воздуха по
дыхательным путям и др.) систем, которые:
* не соответствуют по своим проявлениям объективно установленной сердечно-
сосудистой или бронхолегочной патологии или формируются при отсутствии таковой (по
экспертному заключению квалифицированного специалиста — кардиолога, пульмонолога);
* сочетаются с симптомами истероконверсионных, тревожно-фобических и
депрессивных расстройств.
Среди диагностических критериев
СРТК
наиболее широкое распространение
получили так называемые "Римские критерии", основанные на симптоматологическом
подходе к классификации функциональных расстройств ЖКТ. В их число входят
следующие симптомы (непрерывные или рецидивирующие в течение более 3 мес):
1. Боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые:
а) облегчаются после дефекации и / или
б) связаны с частотой стула и/или
в) связаны с изменениями консистенции стула.
2. Дополнительно 2 или более из следующих симптомов, сохраняющихся на
протяжении 1/4 числа дней:
а) изменение частоты стула (более 3 позывов в день или менее 3 в неделю);
б) изменение консистенции стула (твердый или жидкий);
в) изменение пассажа (ускорение или ощущение неполного освобождения толстой
кишки);
г) выделение слизи;
д) чувство распирания или расширения кишечника. Диагноз СРТК верифицируется
в результате исключения органической патологии толстой кишки (по заключению
квалифицированного гастроэнтеролога).
5.3. Нозогении (нозогенные реакции)
Нозогении — психогенные
реакции, обусловленные психотравмирующим
воздействием соматического заболевания;
они связаны с субъективно тяжелыми проявлениями болезни, распространенными
среди населения представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми
соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность. При
дифференциации нозогений необходимо учитывать (схема 7) особенности внутренней
картины болезни (гипернозогнозия, определяющаяся высокой значимостью соматического
страдания, убежденностью в невозможности самостоятельно совладать с симптомами
заболевания; гипонозогнозия, проявляющаяся тенденцией к недооценке значимости сома-
тического страдания, убежденностью в возможности самостоятельного совладания с ним) и
регистра психопатологических расстройств (невротический, аффективный, сверхценный,
бредовой).
Схема 7. Типология нозогений
Распространенность
нозогенных реакций (28,2%) превышает таковую для всех
остальных психических расстройств, наблюдающихся в соматическом стационаре; их
частота в поликлиническом звене обшесоматической сети значимо ниже - 15,1%.
Невротические гипернозогнозические реакции представлены тревожно-
фобическим синдромом
(тревожные опасения по поводу исхода соматического
заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации). На
фоне острых проявлений соматической патологии (инфаркт миокарда, астматический
статус, гипертонический криз и т.д.), сопровождающихся нарушением жизненно важных
функций (кровообращение, дыхание), тревожные опасения принимают форму витального
страха смерти. Нозогенные тревожно-фобические расстройства либо вообще не
сопровождаются агорафобией, либо агорафобическое избегание носит крайне
ограниченный характер и сочетается с преодолевающим поведением. Клиническая
картина дополняется ипохондрическими фобиями, фабула которых всегда связана с
наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (на первом
плане у больных ИБС выступает страх повторного инфаркта миокарда, у лиц с артери-
альной гипертензией - страх инсульта и т.д.).
Гипонозогнозические невротические реакции представлены синдромом
"прекрасного
равнодушия"
(диссоциация
между
проявлениями
латентной
соматизированной тревоги — тахикардия, дрожь, потливость и демонстративно-
пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первом
плане - нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений соматического
страдания (стенокардия, приступы БА, подъем АД), симптомы которого вытесняются и
преподносятся как несущественные. Однако за наигранной легкостью выявляется страх,
связанный с нарушениями деятельности организма. Пациенты охотно прислушиваются к
разговорам о заболевании, втайне от врачей просят родственников принести им специаль-
ную литературу, наводят справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить
нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и т.д. Они охотно соглашаются
выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и
физической активности.
Аффективные гипернозогнозические реакции
проявляются синдромом
тревожной
или
ипохондрической депрессии.
На первом плане - гипотимия с
подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией
малейших признаков телесного неблагополучия. Содержательный комплекс депрессии
включает в себя тесно связанные с актуальным соматическим состоянием идеи
безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные
представления о неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необратимости
нарушений деятельности внутренних органов, неминуемой утрате трудоспособности.
Чувство безнадежности сочетается с алгиями, другими патологическими телесными
сенсациями, конверсионными расстройствами. Нозогенные депрессии включают в себя
также симптомы, "общие" для соматической и психической патологии, - астению,
похудание, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардию, боли в грудной клетке,
диспноэ, диспептические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.).
Аффективные гипонозогнозические реакции
выражаются
"эйфорической
псевдодеменцией
".
Повышенный аффект характеризуется преобладанием благодушия,
неадекватно оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий
болезни. Обнаруживая энергию, не всегда адекватную сложившимся обстоятельствам,
подвижность, стремление к деятельности, больные охотно рассказывают о своем
состоянии, "подшучивают" над унылым видом соседей по палате, стараются передать им
свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации
реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, они склонны к
нивелировке негативных аспектов заболевания. Несмотря на подчас угрожающие жизни
нарушения деятельности организма, пациенты не представляют себя в роли "серьезного
больного", легко переключаются на посторонние темы, строят радужные планы на
будущее, игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, "забывают" о
приеме лекарств.
Психопатические
гипернозогнозические
реакции
сопровождаются
формированием синдрома ригидной ипохондрии, основным клиническим проявлением
которого
становятся
сверхценные
идеи
преодоления
недуга, восстановления
соматического и социального статуса, ликвидации причин заболевания (подробнее о
симптоматике ригидной ипохондрии см.в разделе
"Органные неврозы').
У некоторых пациентов доминируют сенситивные идеи отношения (
сенситивные
реакции).
Больные замечают, что симптомы соматического страдания не просто заметны
окружающим. но и вызывают у них "недоуменные", "осуждающие", "брезгливые" взгляды.
Сенситивные идеи отношения усиливаются при посещении людных мест (магазины, рынки
и т.д.). Столь же "неблагоприятная" ситуация складывается и на работе. Пациенты
констатируют изменившееся отношение к ним сотрудников -"сбросили со счетов",
"избегают", "отворачиваются". В ряде наблюдений сенситивные идеи отношения
сопровождаются явлениями социофобии. Обнаруживается избегающее поведение,
ограничивающее круг общения близкими родственниками, "привыкшими" к болезненным
симптомам.
Сутяжные реакции
связаны с двумя видами мотивационных установок —
рентными
(на материальную компенсацию ущерба, причиненного соматическим
заболеванием) и
эквитными
(на выявление ущерба, причиненного действиями
медицинского персонала).
Рентные реакции
определяются притязаниями материального
характера: требованиями оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда,
или, что чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствами о выплате
пособий, пенсии и т.д.
Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей первичных МСЭК, больные
настойчиво обращаются в различные лечебные и экспертные учреждения. Усиление
сутяжных
тенденций
сопровождается
аггравацией
соматического
заболевания,
конверсионными и соматизированными симптомами, телесными фантазиями (жалобы на
нехарактерную для ангинозного приступа длительную "тяжесть" в левой половине грудной
клетки, возникающую при эмоциональной нагрузке или вообще без всякого повода; на не
свойственное легочной патологии ощущение "комка", пережимающего горло).
Преувеличение
выраженности
соматических
симптомов
может
сопровождаться
самоповреждениями (включая нанесение порезов или ран) для провоцирования
кровотечения, имитации анемии, ухудшения течения раневого процесса, а также
употреблением различных медикаментозных и токсичных препаратов, воздействие
которых позволяет изменить физиологические константы организма (формулу крови,
показатели биохимического анализа мочи и т.д.).
Фабула сверхценных идей при
эквитном варианте сутяжных реакций
связана с
представлениями о необходимости выявления "ущерба", причиненного действиями
медицинского персонала. Среди наиболее типичных обвинений — утверждения, что прояв-
ления болезни интерпретируются неправильно и "бездумно подгоняются" под наиболее
распространенную патологию; данные анализов ошибочны, лечение не соответствует
состоянию и подменяется неквалифицированными "учебными экспериментами".
Поведение при эквитных сутяжных реакциях определяется убежденностью в
необходимости коррекции или отмены установленного диагноза, актуальности
дополнительных обследований и коренного изменения терапии и сопряжено с
несоблюдением медицинских рекомендаций (отказ от госпитализации в лечебные
учреждения, "запятнавшие" себя "неквалифицированным подходом" к лечению).
Психопатические гипонозогнозические реакции
представлены
синдромом
патологического отрицания болезни.
Характерна тенденция к минимизации тех
аспектов заболевания, которые имеют наиболее угрожающий смысл. Исключается
возможность летального исхода (пациент знает, что летальный исход возможен, но
убежден, что благодаря "чуду", "волшебному" исцелению это его не коснется). При этом
охотно эксплуатируется тема здоровья. Больные, месяцами прикованные к постели,
утверждают, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут новую
жизнь. Возможно
формирование
дезадаптивного
поведения, препятствующего
своевременной неотложной медицинской помощи, проведению необходимых лечебных
процедур.
Нозогенные реакции у больных различными соматическими за-
болеваниями.
Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности (как
уже упоминалось выше) во многом определяются клиническими проявлениями
соматической патологии.
Нозогенные реакции у больных ИБС.
Гипернозогнозические нозогений
у
больных ИБС чаще всего формируются, когда заболевание дебютирует: инфарктом
миокарда, стенокардией с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5
мин) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду
и сопровождающимися достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими
в левую руку, для купирования которых необходимо регулярно принимать нитраты и
обращаться за медицинской помощью; некоторыми аритмиями (постоянная форма
мерцания предсердий или частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия) с
постоянными ощущениями неритмичности сердцебиений, сильными ударами сердца и
ощущением нехватки воздуха, не поддающимися "самопомощи"; недостаточностью
кровообращения с частыми (чаще 1 раза в сутки) приступами сердечной астмы, эпизодами
одышки, появление которых пациент не может связать с каким-либо существенным
провоцирующим фактором (как правило, при этом выражена дилатация левого
желудочка).
Напротив, манифестация
гипонозогнозических реакций
чаще всего отмечается,
когда заболевание дебютирует: стабильной стенокардией напряжения или нарушением
сердечного ритма без коронарных катастроф в анамнезе (или только при 1 инфаркте
миокарда без тяжелых осложнений); стенокардией с редкими ангинозными приступами,
возникающими без четкой связи с физическим напряжением и холодной погодой; болями
нетипичной локализации без выраженной иррадиации, которые можно самостоятельно
купировать без приема нитроглицерина;некоторыми аритмиями (пароксизмальные
наджелудочковые тахикардии и пароксизмальная форма мерцания предсердий) с от-
носительно небольшим числом сердечных сокращений и без иных клинических симптомов
(боль, ощущение нехватки воздуха и др.); такие боли можно эффективно купировать
путем приема внутрь антиаритмических или седативных средств; проявлениями
недостаточности кровообращения с относительно редкими эпизодами одышки, которые
возникают исключительно в связи с физическим напряжением (расширение камер сердца
вообще не отмечается или оно небольшое).
Нозогенные реакции у больных артериальной гипертензией.
У значительного
числа пациентов с артериальной гипертензией при манифестации гипертонических кризов
и/или осложнений со стороны внутренних органов (ангиопатия сетчатки, невропатия и
т.д.) формируются
гипернозогнозические реакции
(однако значительно чаще выявляются
гипонозогнозические реакции}.
В ряду факторов, влияющих на формирование
гипонозогнозии необходимо, в первую очередь, отметить особенности представлений об
артериальной гипертензии. Это заболевание, даже если показатели АД высоки, но кризы
отсутствуют, воспринимается не столько как угрожающее жизни, сопряженное с
необратимыми медицинскими и социальными последствиями и необходимостью
наблюдения за собственным состоянием, сколько как временное. ситуационно
обусловленное, преходящее недомогание, не требующее сколь-нибудь серьезного
внимания.
Нозогенные реакции у больных БА.
Гипернозогнозические нозогении
у больных
БА преимущественно формируются при ее "стабильно обструктивном" и "влажном"
вариантах течения. Так, для "стабильно обструктивного" варианта заболевания