Файл: Смулевич А.Б. - Депрессии в общей медицине.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 04.10.2020

Просмотров: 3775

Скачиваний: 87

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты
мультидисциплинарных исследований

 (

клинических

биологических

,

генетических

эпидемиологических

патопсихологических

классификаций

депрессий

Уже их простое перечисление

концепция

 «

депрессивного спектра

»

[Winokur G. et al, 1975; Akiskal H. S. et al, 1983; Cassano G. B. et al., 1988;
Goodwin F. K., Jameson K. R., 1990], 

концепция соотношения элементов в

структуре синдрома

 (

простые

 — 

сложные депрессии

) [

Тиганов А

С

., 1997],

концепция модальности аффекта

 [

Вертоградова

 0. 

П

., 1980; 

Войцех В

Ф

., 1985;

Краснов В

Н

., 1997], 

концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям

[Пападопулос Т

Ф

., 1975; 

Пападопулос Т

Ф

., 

Шахматова-Павлова И

В

., 1983;

Kreins S. 

Н

., 1957], 

концепция ответа на психофармакотерапию

 [

Мосолов С

Н

.,

1995; Nelson J. C., Charney D. S., 1981] 

показывает

что подходы к систематике

депрессий основаны на различных принципах

.

В соответствии с бинарной

 (

двухуровневой

типологической моделью депрессии

[Смулевич А

Б

и др

., 1997] 

ее психопатологические проявления подразделяются

на

:

• 

позитивную эффективность

,

• 

негативную эффективность

.

Позитивная

(патологически продуктивная

)

аффективность

представлена в

структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии

[Griesinger W., 1866] — «

психическая гиперестезия

(hyperalgesia psychica)»

[Корсаков С

С

., 1913]. 

Патологический аффект предельно выражен при

витальной

 (

тоскливой

депрессии

осознается как тягостное психическое

расстройство и носит особый

протопатический характер

.

На клиническом уровне явления эффективной гиперестезии реализуются в форме
витальной тоски в ее наиболее типичных

крайних проявлениях

Тоскливый

аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного
синдрома

 — 

идей малоценности

самоуничижения

явлений идеаторного и

моторного торможения

.

Негативная аффективность

[Watson D., Clark A., 1984] 

реализуется явлениями

девитализации

психического отчуждения

максимально выраженными при

апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности
собственной жизнедеятельности

глубинного неблагополучия

.

Признаки позитивной эффективности

Тоска

неопределенное

диффузное

 (

протопатическое

ощущение

чаще в форме

непереносимого гнета в груди или эпигастрии

 (

прекардиальная

надчревная тоска

)

с подавленностью

унынием

безнадежностью

отчаянием

носит характер

психического страдания

 (

душевная боль

мука

).

Тревога

 —

беспочвенное неопределенное волнение

предчувствие опасности

,

грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения

боязливого

ожидания

может осознаваться как беспредметное беспокойство

.

Интеллектуальное и двигательное торможение

 —

трудности сосредоточения

,


background image

концентрации внимания

замедленность реакций

движений

инертность

утрата

спонтанной активности

 (

в том числе и при выполнении повседневных

обязанностей

).

Патологический циркадный ритм

 —

колебания настроения а течение дня с

максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением
состояния в послеобеденное время и вечером

.

Идеи малоценности

греховности

ущерба

неотвязные размышления о

собственной никчемности

порочности

с негативной переоценкой прошлого

,

настоящего

перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально

достигнутых успехов

обманчивости высокой репутации

неправедности

пройденного жизненного пути

виновности даже в том

что еще не совершено

.

Суицидальные мысли

 —

психологически невыводимое желание умереть с идеями

бессмысленности существования

желательности несчастного случая со

смертельным исходом или намерение покончить с собой

 — 

могут приобретать

характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения

упорного

стремления к самоубийству

 (

суицидомания

).

Ипохондрические идеи

 —

доминирующие представления об опасности

 (

обычно

сильно преувеличенной

и бесперспективности лечения соматической болезни

о

ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях

тревожные опасения

(вплоть до фобий

), 

не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо

адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних
органов и организма в целом

.

Признаки негативной аффективности

Болезненное бесчувствие

 (anaesthesia psychica dolorosa) —

мучительное чувство

утраты эмоций

невозможности воспринимать природу

испытывать любовь

,

ненависть

сострадание

гнев

.

Явления моральной анестезии

 —

сознание психического дискомфорта с чувством

умственного оскудения

бедности воображения

изменения эмоциональной

сопричастности к внешним объектам

угасания фантазии

потери интуиции

,

позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных
отношений

.

Депрессивная девитализация

 —

чувство ослабления или исчезновения влечения к

жизни

инстинкта самосохранения

соматочувственных влечений

 (

сна

аппетита

,

либидо

).

Апатия

 —

дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса

вялостью

,

безразличием ко всему окружающему

.

Дисфория

 —

мрачная угрюмость

брюзжание

ожесточенность

сварливость с

претензиями к окружающим и демонстративным поведением

.

Ангедония

 —

утрата чувства наслаждения

способности испытывать удовольствие

,

радоваться

сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности

,

психического дискомфорта

.


background image

Раздел III. Типология
депрессивных расстройств

Депрессии в общей

медицине: Руководство

для врачей

Смулевич А.Б.

Понятие

 «

депрессия

» 

охватывает широкий круг психопатологических

проявлений

различающихся по типологической структуре

выраженности и

продолжительности аффективных расстройств

На своеобразие клинической

картины депрессий влияют как преморбидные свойства личности

так и их

нозологическая принадлежность

Депрессии наблюдаются

:

— 

при аффективной патологии

:

— 

маниакально-депрессивный психоз в форме биполярного аффективного

расстройства

 — F31 

или рекуррентной депрессии

 — F33,

— 

циклотимия

 — F34.0,

— 

дистимия

 — F34.1,

— 

невротическая депрессия

;

— 

при ряде других заболеваний

:

— 

шизоаффективный психоз

 — F25;

— 

шизофрения

 — F20;

— 

психогении

 (

реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации

) — F43;

— 

соматогении

 (

симптоматические депрессии и депрессии

связанные с

органическими и атрофическими процессами головного мозга

) — F06.3;

— 

депрессии

связанные с репродуктивным циклом женщин

 (

послеродовые

,

инволюционные и др

.).

Систематика депрессивных расстройств включает

:

— 

типичные и атипичные аффективные синдромы

,

— 

маскированные депрессии и смешанные состояния

.

Расстройства личности аффективного круга вносят определенный вклад в
формирование смешанных состояний

 (

см

с

. 52). 

Синергичные аффективной

патологии расстройства личности

 — 

ананкастическое

тревожное

(уклоняющееся

), 

расстройства драматического кластера

 (

истерическое

 —

гистрионное

нарциссическое и др

.) 

соучаствуют в картине депрессий

соответствующих типов

 (

тревожная

истерическая депрессия

).

Типичные аффективные

синдромы

Депрессии в общей медицине:

Руководство для врачей

Смулевич А.Б.


background image

К типичным относится витальная депрессия с преобладанием расстройств круга
позитивной эффективности

.

Витальная депрессия

[Schneider 

К

., 1959] 

в клинике аффективных расстройств

непсихотического уровня обычно определяется стертыми проявлениями
меланхолии с беспричинным пессимизмом

унынием

подавленностью

В картине

депрессии этого типа выявляется и большинство подчиненных суточному ритму
проявлений позитивной эффективности

тоска

тревога

чувство вины и пр

В

отличие от

 «

большой депрессии

» 

эти расстройства не столь стойки и

продолжительны

Так

чувство тоски может проявляться периодически на

протяжении дня

но в виде кратковременных

 (

от нескольких минут до получаса

)

эпизодов

Хотя в отдельных случаях в клинической картине формируются

сверхценные образования

конгруэнтные знаку аффекта

 (

идеи стыда

моральной

ответственности

), 

обычно заниженная самооценка с представлениями о

собственной никчемности

непригодности к профессиональной деятельности или

семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и
сосуществует с конкурирующими идеями

отражающими реальное положение

дел

Признаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной

выраженности с максимумом в утренние часы

вместе с тем на протяжении дня

сохраняется известная активность

большинство больных продолжают работать

,

выполнять

 (

хотя и с трудом

свои повседневные обязанности

Неотступные мысли

о самоубийстве

побуждающие больных с психотическими депрессиями к

многократным

з подчас и брутальным суицидальным попыткам

наблюдаются

редко

.

Атипичные

аффективные синдромы

Депрессии в общей

медицине: Руководство для

врачей

Смулевич А.Б.

Атипичные депрессии

 — «

нешкольные

», 

по выражению Е

. Kraepelin, 

варианты с

особой

атипичной

констелляцией симптомов

.

Такие состояния

составляющие

по данным

 D. 

Е

. Klein [1993], 

не менее

 40 % 

всех

депрессий

в ряде случаев протекают более короткими и частыми эпизодами и

впервые возникают обычно уже в подростковом и юношеском возрасте

Они

развиваются предпочтительно из фоне личностных девиаций истерического

,

избегающего и зависимого типов с чертами аффективной лабильности

,

тревожности

сенситивности в интерперсональных отношениях

 [Nuremberg A.,

1996, 1997].

В ряду атипичных депрессий рассматриваются

:

Категория А

 - 

депрессии

формирующиеся путем видоизменения

психопатологических проявлений аффективных расстройств

 (

негативная

аффективность

):

Апатическая

,

Адинамическая

,


background image

Астеническая

,

Анестетическая

 (

деперсонализационная

),

Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений

 (

сна

аппетита

либидо

);

Категория Б

:

Б

1

 - 

депрессии

формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных

составляющих аффективного синдрома

 - 

тревожная

ипохондрическая

,

«самоистязающая

» 

депрессии

;

Б

2

 - 

за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных

регистров

 - 

депрессия с навязчивостями

с бредом

истерическая депрессия

.

Отдельные категории представляют собой маскированные депрессии

 - 

стертые

не

достигающие полной психопатологической завершенности депрессии

при

которых проявления гипотимии маскируются симптомокомплексами

,

выходящими за пределы психопатологических расстройств аффективного
регистра и смешанные состояния

.

АТИПИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ

 (

А

)

.

Апатическая депрессия

 [

Вертоградова О.П

., 1980] 

характеризуется

преобладанием явлений негативной аффективности

В клинической картине

доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса

Сохраняющаяся

активность отчасти маскирует наступивший изъян

 (

внешне образ жизни и

характер деятельности существенно не меняются

), 

но все поступки как бы

утрачивают внутренний смысл

совершаются в силу необходимости

, «

по

привычке

», «

автоматически

». 

Апатический аффект лишен выразительности и

сопряжен с обеднением мимики

монотонностью речи

замедленностью

движений

временами достигающего уровня выраженной акинезии

Депрессия

манифестирует внезапным чувством отрешенности от всех прежних желаний

,

безучастности ко всему окружающему и собственному положению

отсутствием

заинтересованности в результатах своей деятельности

свойственной ранее

вовлеченности в события жизни

Изменившееся самоощущение резко

контрастирует с доболезненным

При апатической депрессии

 (

в отличие от

тоскливой

витальные расстройства

сопряженные с явлениями отчуждения

,

лишены гиперестетических проявлений

Доминирует не всегда четко

определяемое ощущение внутреннего дискомфорта

безысходности

,

нарастающего беспокойства

напряжения

обычно сочетающегося с вялостью

На

первый план

 (

хотя и под маской безразличия или даже безучастия к событиям

окружающей жизни

выдвигаются мрачная угнетенность

связанная с осознанием

произошедших изменений аффективной жизни

 («

синдром потери

», [Lenz H.,

1979]).

Адинамическая депрессия

 [Weitbrecht H., 1960, Glatzel J., 1968]

(antriebdepression) 

протекает с преобладанием негативной аффективности в виде

феноменов потери инициативы

импульса к спонтанной активности

В

клинической картине преобладает двигательная заторможенность

адинамия

,

доходящая до степени аспонтанности

оцепенение

Скованность в мышцах

,

бессилие отчетливо сочетаются с отсутствием побуждений и желаний

.