ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 3465
Скачиваний: 84
В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты
мультидисциплинарных исследований
(
клинических
,
биологических
,
генетических
,
эпидемиологических
,
патопсихологических
)
классификаций
депрессий
.
Уже их простое перечисление
:
концепция
«
депрессивного спектра
»
[Winokur G. et al, 1975; Akiskal H. S. et al, 1983; Cassano G. B. et al., 1988;
Goodwin F. K., Jameson K. R., 1990],
концепция соотношения элементов в
структуре синдрома
(
простые
—
сложные депрессии
) [
Тиганов А
.
С
., 1997],
концепция модальности аффекта
[
Вертоградова
0.
П
., 1980;
Войцех В
.
Ф
., 1985;
Краснов В
.
Н
., 1997],
концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям
[Пападопулос Т
.
Ф
., 1975;
Пападопулос Т
.
Ф
.,
Шахматова-Павлова И
.
В
., 1983;
Kreins S.
Н
., 1957],
концепция ответа на психофармакотерапию
[
Мосолов С
.
Н
.,
1995; Nelson J. C., Charney D. S., 1981]
показывает
,
что подходы к систематике
депрессий основаны на различных принципах
.
В соответствии с бинарной
(
двухуровневой
)
типологической моделью депрессии
[Смулевич А
.
Б
.
и др
., 1997]
ее психопатологические проявления подразделяются
на
:
•
позитивную эффективность
,
•
негативную эффективность
.
Позитивная
(патологически продуктивная
)
аффективность
представлена в
структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии
[Griesinger W., 1866] — «
психическая гиперестезия
(hyperalgesia psychica)»
[Корсаков С
.
С
., 1913].
Патологический аффект предельно выражен при
витальной
(
тоскливой
)
депрессии
,
осознается как тягостное психическое
расстройство и носит особый
,
протопатический характер
.
На клиническом уровне явления эффективной гиперестезии реализуются в форме
витальной тоски в ее наиболее типичных
,
крайних проявлениях
.
Тоскливый
аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного
синдрома
—
идей малоценности
,
самоуничижения
,
явлений идеаторного и
моторного торможения
.
Негативная аффективность
[Watson D., Clark A., 1984]
реализуется явлениями
девитализации
,
психического отчуждения
,
максимально выраженными при
апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности
собственной жизнедеятельности
,
глубинного неблагополучия
.
Признаки позитивной эффективности
Тоска
—
неопределенное
,
диффузное
(
протопатическое
)
ощущение
,
чаще в форме
непереносимого гнета в груди или эпигастрии
(
прекардиальная
,
надчревная тоска
)
с подавленностью
,
унынием
,
безнадежностью
,
отчаянием
;
носит характер
психического страдания
(
душевная боль
,
мука
).
Тревога
—
беспочвенное неопределенное волнение
,
предчувствие опасности
,
грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения
,
боязливого
ожидания
;
может осознаваться как беспредметное беспокойство
.
Интеллектуальное и двигательное торможение
—
трудности сосредоточения
,
концентрации внимания
,
замедленность реакций
,
движений
,
инертность
,
утрата
спонтанной активности
(
в том числе и при выполнении повседневных
обязанностей
).
Патологический циркадный ритм
—
колебания настроения а течение дня с
максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением
состояния в послеобеденное время и вечером
.
Идеи малоценности
,
греховности
,
ущерба
—
неотвязные размышления о
собственной никчемности
,
порочности
,
с негативной переоценкой прошлого
,
настоящего
,
перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально
достигнутых успехов
,
обманчивости высокой репутации
,
неправедности
пройденного жизненного пути
,
виновности даже в том
,
что еще не совершено
.
Суицидальные мысли
—
психологически невыводимое желание умереть с идеями
бессмысленности существования
,
желательности несчастного случая со
смертельным исходом или намерение покончить с собой
—
могут приобретать
характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения
,
упорного
стремления к самоубийству
(
суицидомания
).
Ипохондрические идеи
—
доминирующие представления об опасности
(
обычно
сильно преувеличенной
)
и бесперспективности лечения соматической болезни
,
о
ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях
;
тревожные опасения
(вплоть до фобий
),
не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо
адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних
органов и организма в целом
.
Признаки негативной аффективности
Болезненное бесчувствие
(anaesthesia psychica dolorosa) —
мучительное чувство
утраты эмоций
,
невозможности воспринимать природу
,
испытывать любовь
,
ненависть
,
сострадание
,
гнев
.
Явления моральной анестезии
—
сознание психического дискомфорта с чувством
умственного оскудения
,
бедности воображения
,
изменения эмоциональной
сопричастности к внешним объектам
,
угасания фантазии
,
потери интуиции
,
позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных
отношений
.
Депрессивная девитализация
—
чувство ослабления или исчезновения влечения к
жизни
,
инстинкта самосохранения
,
соматочувственных влечений
(
сна
,
аппетита
,
либидо
).
Апатия
—
дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса
,
вялостью
,
безразличием ко всему окружающему
.
Дисфория
—
мрачная угрюмость
,
брюзжание
,
ожесточенность
,
сварливость с
претензиями к окружающим и демонстративным поведением
.
Ангедония
—
утрата чувства наслаждения
,
способности испытывать удовольствие
,
радоваться
,
сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности
,
психического дискомфорта
.
Раздел III. Типология
депрессивных расстройств
Депрессии в общей
медицине: Руководство
для врачей
Смулевич А.Б.
Понятие
«
депрессия
»
охватывает широкий круг психопатологических
проявлений
,
различающихся по типологической структуре
,
выраженности и
продолжительности аффективных расстройств
.
На своеобразие клинической
картины депрессий влияют как преморбидные свойства личности
,
так и их
нозологическая принадлежность
.
Депрессии наблюдаются
:
—
при аффективной патологии
:
—
маниакально-депрессивный психоз в форме биполярного аффективного
расстройства
— F31
или рекуррентной депрессии
— F33,
—
циклотимия
— F34.0,
—
дистимия
— F34.1,
—
невротическая депрессия
;
—
при ряде других заболеваний
:
—
шизоаффективный психоз
— F25;
—
шизофрения
— F20;
—
психогении
(
реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации
) — F43;
—
соматогении
(
симптоматические депрессии и депрессии
,
связанные с
органическими и атрофическими процессами головного мозга
) — F06.3;
—
депрессии
,
связанные с репродуктивным циклом женщин
(
послеродовые
,
инволюционные и др
.).
Систематика депрессивных расстройств включает
:
—
типичные и атипичные аффективные синдромы
,
—
маскированные депрессии и смешанные состояния
.
Расстройства личности аффективного круга вносят определенный вклад в
формирование смешанных состояний
(
см
.
с
. 52).
Синергичные аффективной
патологии расстройства личности
—
ананкастическое
,
тревожное
(уклоняющееся
),
расстройства драматического кластера
(
истерическое
—
гистрионное
,
нарциссическое и др
.)
соучаствуют в картине депрессий
соответствующих типов
(
тревожная
,
истерическая депрессия
).
Типичные аффективные
синдромы
Депрессии в общей медицине:
Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
К типичным относится витальная депрессия с преобладанием расстройств круга
позитивной эффективности
.
Витальная депрессия
[Schneider
К
., 1959]
в клинике аффективных расстройств
непсихотического уровня обычно определяется стертыми проявлениями
меланхолии с беспричинным пессимизмом
,
унынием
,
подавленностью
.
В картине
депрессии этого типа выявляется и большинство подчиненных суточному ритму
проявлений позитивной эффективности
:
тоска
,
тревога
,
чувство вины и пр
.
В
отличие от
«
большой депрессии
»
эти расстройства не столь стойки и
продолжительны
.
Так
,
чувство тоски может проявляться периодически на
протяжении дня
,
но в виде кратковременных
(
от нескольких минут до получаса
)
эпизодов
.
Хотя в отдельных случаях в клинической картине формируются
сверхценные образования
,
конгруэнтные знаку аффекта
(
идеи стыда
,
моральной
ответственности
),
обычно заниженная самооценка с представлениями о
собственной никчемности
,
непригодности к профессиональной деятельности или
семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и
сосуществует с конкурирующими идеями
,
отражающими реальное положение
дел
.
Признаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной
выраженности с максимумом в утренние часы
,
вместе с тем на протяжении дня
сохраняется известная активность
,
большинство больных продолжают работать
,
выполнять
(
хотя и с трудом
)
свои повседневные обязанности
.
Неотступные мысли
о самоубийстве
,
побуждающие больных с психотическими депрессиями к
многократным
,
з подчас и брутальным суицидальным попыткам
,
наблюдаются
редко
.
Атипичные
аффективные синдромы
Депрессии в общей
медицине: Руководство для
врачей
Смулевич А.Б.
Атипичные депрессии
— «
нешкольные
»,
по выражению Е
. Kraepelin,
варианты с
особой
,
атипичной
,
констелляцией симптомов
.
Такие состояния
,
составляющие
,
по данным
D.
Е
. Klein [1993],
не менее
40 %
всех
депрессий
,
в ряде случаев протекают более короткими и частыми эпизодами и
впервые возникают обычно уже в подростковом и юношеском возрасте
.
Они
развиваются предпочтительно из фоне личностных девиаций истерического
,
избегающего и зависимого типов с чертами аффективной лабильности
,
тревожности
,
сенситивности в интерперсональных отношениях
[Nuremberg A.,
1996, 1997].
В ряду атипичных депрессий рассматриваются
:
Категория А
-
депрессии
,
формирующиеся путем видоизменения
психопатологических проявлений аффективных расстройств
(
негативная
аффективность
):
Апатическая
,
Адинамическая
,
Астеническая
,
Анестетическая
(
деперсонализационная
),
Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений
(
сна
,
аппетита
,
либидо
);
Категория Б
:
Б
1
-
депрессии
,
формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных
составляющих аффективного синдрома
-
тревожная
,
ипохондрическая
,
«самоистязающая
»
депрессии
;
Б
2
-
за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных
регистров
-
депрессия с навязчивостями
,
с бредом
,
истерическая депрессия
.
Отдельные категории представляют собой маскированные депрессии
-
стертые
,
не
достигающие полной психопатологической завершенности депрессии
,
при
которых проявления гипотимии маскируются симптомокомплексами
,
выходящими за пределы психопатологических расстройств аффективного
регистра и смешанные состояния
.
АТИПИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ
(
А
)
.
Апатическая депрессия
[
Вертоградова О.П
., 1980]
характеризуется
преобладанием явлений негативной аффективности
.
В клинической картине
доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса
.
Сохраняющаяся
активность отчасти маскирует наступивший изъян
(
внешне образ жизни и
характер деятельности существенно не меняются
),
но все поступки как бы
утрачивают внутренний смысл
,
совершаются в силу необходимости
, «
по
привычке
», «
автоматически
».
Апатический аффект лишен выразительности и
сопряжен с обеднением мимики
,
монотонностью речи
,
замедленностью
движений
,
временами достигающего уровня выраженной акинезии
.
Депрессия
манифестирует внезапным чувством отрешенности от всех прежних желаний
,
безучастности ко всему окружающему и собственному положению
,
отсутствием
заинтересованности в результатах своей деятельности
,
свойственной ранее
вовлеченности в события жизни
.
Изменившееся самоощущение резко
контрастирует с доболезненным
.
При апатической депрессии
(
в отличие от
тоскливой
)
витальные расстройства
,
сопряженные с явлениями отчуждения
,
лишены гиперестетических проявлений
.
Доминирует не всегда четко
определяемое ощущение внутреннего дискомфорта
,
безысходности
,
нарастающего беспокойства
,
напряжения
,
обычно сочетающегося с вялостью
.
На
первый план
(
хотя и под маской безразличия или даже безучастия к событиям
окружающей жизни
)
выдвигаются мрачная угнетенность
,
связанная с осознанием
произошедших изменений аффективной жизни
(«
синдром потери
», [Lenz H.,
1979]).
Адинамическая депрессия
[Weitbrecht H., 1960, Glatzel J., 1968]
(antriebdepression)
протекает с преобладанием негативной аффективности в виде
феноменов потери инициативы
,
импульса к спонтанной активности
.
В
клинической картине преобладает двигательная заторможенность
,
адинамия
,
доходящая до степени аспонтанности
,
оцепенение
.
Скованность в мышцах
,
бессилие отчетливо сочетаются с отсутствием побуждений и желаний
.