Файл: Семке В.Я. - Истерические состояния.pdf

Для  последующей  плодотворной  разработки  вопроса  классификации

истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В.
Кербикова (1971) о  том, что  одной  из  отличительных  особенностей «малой»,
пограничной, психиатрии  является  нечеткость  границ  между  отдельными
клиническими  формами, которые «не  столько  разъединяют, сколько
соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств
им  выделены  самые  различные  по  тяжести, длительности  и  устойчивости
клинических  проявлений  невротические  и  психопатические  состояния, среди
которых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет
описание преневротических и препсихопатических состояний [Кербиков  О. В.,
1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации пограничных нервно-
психических  расстройств, по  справедливому  замечанию  Г. К. Ушакова (1978),
настолько  пестры  и  фрагментарны,  что  ни  одна  из  них  не  может  служить  ос-
новой для единой систематики.

Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не

только клинических особенностей, но и этиопатогенетических механизмов в их
биологических, психологических  и  социальных  аспектах  представляет  задачу
будущего. С  этим  положением  можно  согласиться  лишь  частично: решать
данную  задачу  надо  уже  сейчас, поскольку  систематика  и  патология  по-
граничных  состоянии  помогают  выработке  теоретических  конструкций (в
частности, выяснению  сложных  причинно-следственных  взаимосвязей),
осуществлению лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего в аспекте
массовой  диспансеризации  населения), оптимизации  реабилитационных
программ, позволяющих 

сократить 

сроки 

и 

повысить 

качество

социотерапевтических вмешательств.

Новые  возможности  в  изучении  истерических  состояний  открывают

динамическое  направление, оказавшееся  перспективным  как  в  области  общей
[Ганнушкин  П. Б., 1933, Кербиков  О. В., 1962, 1968; Гиндикин  В. Я., 1963;
Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В.
П., 1974; Ушаков  Г. К., 1978], так  и  судебной [Фелинская  Н. И., 1963, 1968;
Морозов  Г. В., 1968, 1971; Печерникова  Т. П., 1969; Шубина  Н. К., 1970]
психиатрии. Наиболее  полно  изучена  динамика  истерических  психозов  в
судебно-психиатрической  практике, являющейся, по  выражению  Е. К.
Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов». Г. В. Морозов
(1963, 1968) при  непрогрессирующем  однотипном  течении  реактивных
психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры
наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истерическая фиксация
лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины
и  являлась  предпосылкой  частых  рецидивов. В  структуре  психогенной  де-
прессии  выделяется [Фелинская  Н. И., 1968; Caroli F., 1974] истерический
вариант, которому  присуща  большая  выразительность  и  подвижность
клинических  симптомов, протекающих  на  фоне  истерически  суженного
сознания  и  в  сочетании  с  синдромами  псевдодеменции  и  пуэрилизма. По
мнению  ряда  авторов [Беляков  М. И., 1958; Смулевич  А. Б., 1983; Lesur A.,
Lemperiere Т., 1985], истерические депрессии являются наиболее частой формой
психогенных реакций.

В целом  истерические психозы представляют собой  неоднородные по  своей

клинической  картине  психотические  состояния (сумеречное  помрачение
сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром  бредоподобных  фантазий,
ступор), возникающие  по  единому  истерическому  механизму, которые «в

большинстве случаев невозможно четко разграничить» [Смулевич  А. Б., 1983];
в  зависимости  от  тяжести  и  длительности  реакций  бывает  либо  сочетание
различных  истерических  расстройств, либо  последовательная  трансформация
одних  истерических  проявлений  в  другие. Так, по  наблюдениям  Н. И.
Фелинской (1968), структура  истерического  ступора  включает  рудиментарную
симптоматику, свойственную  предшествовавшим  формированию  синдрома
состояниям  (пуэрилизму,  псевдодеменции  и  др.).  D.  W.  Abse  (1966)  в  понятие
истерии, помимо  истерических  личностных  и  соматических  расстройств,
включает  фуги, сомнамбулизм, амнезии. К  Н. Wormser (1985) рассматривает
нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилизацией.
Следует  подчеркнуть, что  перечисленные  истерические  психотические
состояния  в  мирное  время  чаще  всего  наблюдаются  в  условиях  судебно-
психиатрической  экспертизы («тюремная  истерия», по  Э. Крепелину). Сооб-
щений  о  формировании  и  динамике  истерических  психозов, возникающих  в
повседневных  условиях, весьма  мало. Очевидно, это  привело  Т. Е. Gift, J. S.
Strauss (1985) к выводу, что «практическая ценность» концепции истерического
психоза представляется сомнительной.

Определение  граней  между  различными  стадиями  истерического  невроза,

поиск опорных  пунктов  для  их  динамического  рассмотрения  составляют один
из  важнейших  разделов  учения  о  неврозах. Особого  внимания  заслуживает
выделение  в  качестве  особого, самостоятельного  образования  преневроза
[Гиляровский  В. А., 1934; Кербиков  О. В., 1962], а  также  близких  к  нему
состояний  выздоровления  после  невроза, компенсированного  невроза,
представляющих картину психической неустойчивости личности.

Частая 

психическая 

травматизация 

делает 

истерические 

реакции

привычными [Schneider Р., 1967; Binder H., 1967], создавая  основу  для
формирования «истерии развития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал
ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер.
Н. Д. Лакосина (1970) считает  характерным  для  истерического  развития
наличие  в  клинической  картине  вегетативных, сенсомоторных, аффективных
нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) дает
четкие  критерии  разграничения  психогенных  и  психопатических  реакций:
первые  реакции «приближаются  к  экзогенным  и  проявляются  в  клинически
очерченных синдромах заболевания», вторые — представляют  собой  усиление
психопатических особенностей как привычную форму реагирования. Н. Binder
(1967) считает, что  психогенные реакции  прогностически  более  благоприятны,
поскольку  компенсаторные  возможности  у  этих  лиц  более  выражены, чем  у
психопатических натур.

В 

клиническом 

плане 

проблема 

отграничения 

истерических 

и

истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной
психиатрии. Л. Я. Немлихер (1959) определяет  истерию  как «мультиполярный
невроз», имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И.
Фелинская (1972) и А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность
перехода истерического невроза в истерический психоз. И. В. Бундзен и соавт.
(1966), S. В. Guze (1967), напротив, отмечают  малую  трансформацию  и
отчетливую  распознаваемость  истерического  синдрома, отличающегося
высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кербиков
О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А.
Е., 1983; Смулевич  А. Б., 1983] отмечается  малая  изученность  разграничения
истерических  невротических  и  патохарактерологических  реакций  и  развитии  с

крайними вариантами личностной формы.

Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А., 1928; Аносов Н. И., 1956;

Хромов Н. А., 1974; Forrest A. D., 1967] рассмотрены вопросы отграничения ис-
терии и истериформных нарушений органической и соматогенной природы. На
частое  сочетание  истерии  и  органического  поражения  головного  мозга
указывают  Е. Slater (1965), F. A. Whitlock (1965), В. В. Линков (1967). А.
Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и «псевдоневрозом»
расплывчата и не поддается диагностике.

Сложность  дифференциации  истерии  и  шизофрении (прежде  всего на  этапе

неврозоподобного  и  психопатоподобного  дебюта  эндогенного  заболевания  с
истериформными 

проявлениями) отмечается 

многими 

клиницистами

[Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусинская Л. В., 1981; Смулевич
А. Б., 1983, и  др.]. О  большей  вероятности  диагноза  шизофрении
свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стойкость
и  однообразие  их  проявлений  по  типу «штампа», сочетание  истерических
симптомов  и  навязчивостей, внезапные  перемены  в  жизни  больных, оттенок
вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Абаскулиев А.
А.,  Фель  М.  И.,  1976].  По  данным  К.  Л.  Иммерман,  Л.  В.  Ромасенко  (1978),
истерическая  симптоматика  при  шизофрении  имеет  в  динамике  тенденцию  к
стереотипизации  с  одновременным  усилением  гротескности  стержневых
симптомов. В  пользу  эндогенной  природы  заболевания  свидетельствуют
диссоциация  между  массивностью  клинических  проявлений  и  относительно
небольшой  патогенностью  предшествующей  вредности, затяжной  характер
психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983]

1

.

Клиническое  сопоставление  исходов  психогенных  и  эндогенных  психозов

[Морозов  Г. В., 1975; Смулевич  А. Б., 1983] позволяет  дифференцировать
постреактивные  астенические  состояния  от  негативных  изменений  при
шизофрении: преобладание  в  последнем  случае  не  столько  астении, сколько
вялости, апатии, нарастающей  замкнутости  и  отгороженности; для  этих
больных  характерны  бедность  и  монотонность  эмоциональных  проявлений,
нарастающая  холодность  и  рационализм  в  отношениях  с  родственниками.
Сравнительно-нозологическая  характеристика  синдрома  фантазирования  в  его
судебно-психиатрическом  аспекте  показала [Гурьева  В. А., Ван-дыш  В. В.,
Шилина 3. М., 1986] существенное  различие  возрастного  реагирования  при
психопатиях  и  шизофрении, сочетание  в  последнем  случае  фантазирования  с
гебоидными расстройствами.

Одним  из  важных  разделов  учения  об  истерических  состояниях  является

типологическая 

характеристика 

истерической (акцентуированной,

невротической, психопатической) личности. Существенный вклад в разработку
истерической  патохарактерологии  внесли  корифеи  отечественной  пограничной
психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил  у  больных  истерией «букет
своеобразных  признаков: производят  впечатление  неестественности, теат-
ральности, испытывают  потребность  одобрения  и  похвалы, склонны  к
внушениям  и  самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал
внимание  на  чрезмерную  внушаемость, слабость  воли, «отсутствие  духовной
зрелости»  и объективной  правды  «как  по отношению  к  себе,  так  и  к  другим»,
«неспособность  держать  в  узде  свое  воображение». О. В. Кербиков (1962)

1

  Клинико-нозологический  аспект  затяжной  динамики  истерических  и  истериформных

состояний эндогенного происхождения подробно освещен в обзорах В. Г. Козюли (1976) и Э. Б,
Дубницкой (1979).

указывал  на  наличие  в  структуре  психопатий «облигатных» и «фа-
культативных» черт, определяющих  полиморфизм  клинической  картины: при
разных  типах  психопатий «обрастание» ядра  личности «факультативными»
качествами  происходит  в  различной  последовательности. Развивая  тезис  П. Б.
Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал
заметное  уменьшение  в  последние  годы  таких  психопатов, как «лгуны  и
фантасты».

В  ряде  работ  зарубежных  исследователей  также  предпринимались  попытки

описать  облигатные  для  истерической  личности  характерологические
особенности. Е. Kraepelin (1913) в  определении  ее  основного «ядра» делал
акцент  на  преувеличенном  чувстве  собственного  достоинства, склонности  к
причудам, позам, хвастовству, фантазерству и недостатке «воли к здоровью». Е.
Kretschmer (1946) объединял  все  это  в  понятие «человека  без  внутреннего
содержания, стремящегося забыть свою  пустоту в  постоянно новых ролях». К.
Jaspers (1923) основное  психологическое  качество  подобных  натур  видел  в
стремлении «казаться  больше, чем  на  самом  деле», К. Verbeck (1978) —в
постоянном  желании  производить  впечатление  на  окружающих, во
внушаемости. A. W. Loranger, J. W. Oldham, E. H. Tulis (1982), используя клас-
сификацию  в DSM-III, описывают  тип  психопатии, характеризующийся
эмоциональной  нестабильностью  и  импульсивностью, непереносимостью
одиночества, склонностью к аутоагрессии и  хроническим ощущениям пустоты
или  скуки. N. Petrilowitsch (1956, 1960) главным  признаком  в  структуре
истерической  личности  считает «отсутствие  ядра», такую  расплывчатость  и
вариабельность  в  образе  поведения, что «возникает  впечатление, будто  эти
люди играют на сцене».

Во  французской  литературе [Racamier P., 1952; Jallade S., 1971] также

подчеркивается  театральное  поведение  истериков — «гистерионизм». P. R.
Slavney, P. R. McHugh (1974) относят  их  к  эгоцентрическим  личностям  с
эмоциональной 

неустойчивостью, повышенной 

внушаемостью 

и

реактивностью, склонностью 

к 

драматизации. Отмечаются

«характерологическая слабость интеграции» истерической личности [Millar W.,
1968], эгоцентричность, лабильность, капризность, «сексуализация  всех
несексуальных  отношений» [Chodoff P., Lyons H., 1958; Chodoff P., 1974]. В
рамках «пограничной  психопатии» описываются  такие  признаки, как
демонстративное суицидальное поведение, изменение потребности в контактах,
повышенная агрессивность [Sap H., Koehler К., 1983; Фильц А.О., 1988].

Таким  образом, на  основе  анализа  литературных  данных  следует  признать,

что  истерия  имеет  свою  весьма  обширную, но  еще  недостаточно
систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невро-
тической  и  психопатической  личностью, а  также  роль  акцентуации  отдельных
истерических  качеств  в  формировании  и  последующей  клинической  динамике
разнообразных  истерических  состояний. Возможно, в  связи  с  трудностями
определения  понятия «истерии» в  зарубежной  литературе  последних  лет
отмечается [Petrilo-witsch N., Baer R., 1967] «выраженное  нежелание» зани-
маться  ее  изучением: «истерия  старого  стиля  все  больше  депонируется  в
медико-историческое  понятие», а  сам  диагноз  истерии «девальвирован». Ряд
исследователей [Kranz H. 1953; Slater E., 1965, и  др.] проявляют  негативное
отношение  как  к  клиническому  содержанию, так  и  возможности
патогенетического  познания  сущности  заболевания; последний  из  них  считает
его «понятием-миражем», не имеющим «четкого клинического контура и ясного

патогенеза».

Существенные  затруднения  в  изучении  истерии  составляет  ее  клинический

патоморфоз [Фелинская  Н. И., 1979; Zapotozky H. G., 1967]. Начиная  с  конца
прошлого  века, отмечается [Эрнст  Э, 1894] резкое  уменьшение  числа
«больших» истерических припадков и исчезновение массовых истерий. Позднее
это подтвердили и другие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасар-ский Б. Д.,
1980; Lerner H., 1974; Lewis W. С, 1974]. Ряд авторов [Зачепицкий Р. Л., 1972;
Данилов  С. Ю., 1979; Kranz Н., 1953; Lopez-Ibor J. J., 1963] указывают  на
уменьшение  психогенных  параличей, припадков  и  сумеречных  расстройств
сознания, которые  замещаются  более  легкими  органически-психогенными
дисфункциями. Отмечено 

уменьшение 

заболеваемости 

истерией 

и

«растворение» ее театральных форм [Stefanis С. et al., 1976]. Согласно данным
А. Саnevaro (1967), обнаруживается  уменьшение «истеричности» в  пользу
«шизофреничности», однако  исторические  условия  способны  изменить  лишь
«расцветку» болезни, не меняя ее сущности.

В  монографии  А. Якубика (1982) также  констатируется «уменьшение

интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении»

1

. Л. Черток (1972) говорит

об  изменении «лица» истерии, которое  отнюдь  не  означает, что «истерия
исчезла». В  последнее  время  вновь  отмечается  увеличение  пограничной
истерической  симптоматики [Горвач  А., 1975; Leonhard К., 1971] и  появление
старых форм истерического реагирования в виде «эпидемий истерии» [Sirois F.,
1977; Nath Nandi D. et al., 1985]. Таким  образом, проведенные  исследования
патоморфоза  истерии  свидетельствуют  о  том, что  научные  изыскания  в  этой
области  еще  далеки  от  окончательного  решения. Остаются  нераскрытыми
содержание, границы  и  причины  данного  клинического  явления. Со  всей
определенностью  можно  считать, что  спорный  вывод  об  уменьшении  исте-
рических  расстройств  в  населении  базируется  на  недоучете  роли  широких
эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.

Другой  важной  проблемой  пограничной  психиатрии  является  терапия

истерических  состояний. В  большинстве  работ, посвященных  этому  вопросу,
основное внимание уделяется психотерапевтическим приемам [Телешевская М.
Э., 1969; Зачепицкий  Р. А., 1974; Каравирт  К. А., 1980; Bliss E. L., 1984;
MacHoves F. I., 1985; Woollcott Ph., 1985, и  др.]. А. М. Свядощ (1971, 1974)
считает  психотерапию  основным  методом  в  устранении  истерии; имеются
сообщения  о  преимуществе  групповой  психотерапии  в  лечении  данного
заболевания [Карвасарский Б. Д., 1980; Valko P. I., 1976; Damato С, Conttraux I.,
1977]. Некоторые психотерапевты [Беляев Г. С, Мажбиц А. А., 1968; PloegerA.,
1967] отрицают  целесообразность  применения  аутогенной  тренировки  при
истерии  из-за  сниженной  воли  к  здоровью; другие  ученые [Пономарев  Г. Н.,
1978; Scallet A. et al., 19/6], напротив, включают  истерию  в  круг  показаний  к
аутотренингу. J. D. Andrews (1984) устанавливает  тесную  взаимосвязь  между
истероидной личностной структурой и психотерапевтической тактикой.

Среди  других  методов  лечения  истерии  указывается  на  применение

электростимуляции 

при 

стойких 

функциональных 

расстройствах,

использование  при  подострых  и  затяжных  истерических (истериформных)
состояниях  средних  и  высоких  доз  атропина [Семке  В. Я. и  др., 1974], солей

1

  В  рецензии  М  И.  Буянова  (1983)  на  данную  монографию,  весьма  критичной  (автор

справедливо  упрекает  А  Якубика  за  отказ  от  клинического  метода  и  односторонность
библиографического материала), также поддерживается тезис о резком уменьшении в населении
истерических проявлений.