ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 2587
Скачиваний: 39
бессознательно для себя «натыкаться» на эти общие вопросы»
1
.
На основе комплексного клинико-патогенетического, типологического и
клинико-динамического
исследования
нами
предложена
клинико-
патогенетическая группировка истерических и истериформных состояний [Сем-
ке В. Я., 1971, 1978]. Поскольку каждая попытка систематизации должна
предусматривать уточнение общетеоретических позиций исследования, мы
сочли целесообразным кратко определить концептуальный аппарат,
выступающий в роли «системообразующего фактора» и позволяющий на основе
собственного материала и литературных данных раскрыть понимание
некоторых клинических терминов в области пограничной психиатрии.
К сожалению, трактовка многих из них по-прежнему остается крайне
запутанной и противоречивой. Существующие различия в понимании
отдельных клинических обозначений в значительной степени затрудняют
возможность достижения единства мнений по вопросам систематики,
дифференциальной диагностики и терапии пограничных нервно-психических
расстройств.
С целью конкретизации ряда выдвигаемых в настоящем исследовании
положений мы попытались уточнить некоторые наиболее употребимые
понятия, имеющие непосредственное отношение к проблеме истерии. Они бу-
дут использованы в дальнейшем и при рассмотрении клинико-динамического
аспекта истерических состояний.
Адаптация
— это действие индивида в таком диапазоне социальной среды,
который не выявляет патологического склада личности и требования которого
посильны для невротических, акцентуированных и психопатических
компонентов характера [Семке В. Я., 1965]. Важной проблемой является
выделение системы критериев, позволяющей оценить уровень социальной
адаптации (дезадаптации) личности. Она должна учитывать: степень активности
личности в коллективе, разносторонность и эффективность ее деятельности,
наличие определенных психофизиологических качеств, темп и сроки формиро-
вания адаптационных механизмов. Таким образом, в изучении условий
формирования социальной адаптации и дезадаптации необходим системный
подход: исследование как самой адаптирующейся личности, так и окружающей
ее микросреды с применением методов конкретной социометрии, на полезность
которых указывал О. В. Кербиков (1965).
Компенсация
— это отработанная под влиянием внешней среды
способность индивида замещать вредные, мешающие себе и другим
характерологические качества полезными или во всяком случае безразличными
[Семке В. Я., 1965]. Установление компенсации происходит главным образом за
счет активной выработки механизмов «психологической защиты», появления
новых черт характера и форм поведения, перекрывающих прежние особенности
личности. «При компенсации затушевываются проявления патологии, но не
устраняются основы патологии» [Кербиков О. В., 1962]. Порою новые
характерологические качества являются контрастными но отношению к
прежним личностным чертам [Морозов Г. В., Шубина Н. К., 1968]. В
зависимости от характера компенсаторных образований и степени их развития
выделяют [Фелинская Н. И., Шубина Н. К, 1970] истинные компенсации,
гиперкомпенсации, субкомпенсации, псевдокомпенсации.
При истинной компенсации вторичные характерологические особенности
1
Ленин В. И. Отношение к буржуазным партиям.— Поли собр. соч. — Т. 15 —С. 368.
соответствуют типу высшей нервной деятельности, который лежит в основе
данной психопатии (например, при истерической форме — тип «утрированного
художника», по И. П. Павлову). Гиперкомпенсация связана с чрезмерным
развитием вторичных компенсаторных черт, создающим новые проявления па-
тологии
характера (так, при
истерической
психопатии
среди
гиперкомпенсаторных образований встречаются полный отказ от собственных
убеждений, слепое подчинение мнению авторитетных лиц, напускная
холодность, надменность, избыточное менторство, склонность к усложненным
мыслительным конструкциям и т. д.). Субкомпенсация наблюдается при
недостаточном, частичном развитии компенсаторных образований; ее можно
оценить как состояние неполного выздоровления, когда при отсутствии
внешних клинических проявлений болезни удается обнаружить наличие
нейрофизиологических сдвигов.
Рассматривая соотношение адаптационных и компенсаторных механизмов в
целом, следует отметить, что в первом случае акцент ставится на роли
окружающей среды, во втором — на внутренних ресурсах личности. Нами
отмечена [Семке В. Я., 1965] некоторая предпочтительность в корригировании
аномальных свойств личности в зависимости от ее типологических
особенностей. Так, лица с превалированием стенических (паранойяльных,
возбудимых) компонентов
характера
лучше
компенсировались, чем
адаптировались; тормозимые, слабые (психастенические, астенические) натуры,
напротив, лучше адаптировались, чем компенсировались. Хорошая социальная
приспособляемость у последней категории лиц наблюдалась в условиях, не
требующих напряжения или быстрой смены стоящих перед ними задач;
установление адаптации осуществлялось за счет избрания ими строго
размеренного образа жизни, устранения чрезмерных служебных и
общественных нагрузок. У всех обследованных больных имелась также лучшая
адаптация к условиям семьи, чем к требованиям профессиональной деятельно-
сти [факт, отмеченный В. Я. Гиндикиным (1963)].
Реакция
— простейшая первичная форма пограничных расстройств, которая
может служить первоначальным этапом более глубоких и продолжительных
личностных девиаций [Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976]. С учетом
клинических и этиологических особенностей реакции принято подразделять на
следующие.
1. Психогенные (ситуационные) реакции, обусловленные влиянием
различных отрицательных средовых факторов, проявляющиеся в клинически
нейтральных синдромах, не характерных для данной группы психопатий. По
своему клиническому содержанию они могут быть невротическими или
психотическими. Для них характерно: возникновение в непосредственной
близости с психогенной вредностью, отсутствие целостной клинической
картины
и
выраженных
соматовегетативных
нарушений, быстрота
исчезновения после минования психотравмирующей ситуации.
2. Психопатические (характерологические) реакции, которые выражаются в
резком усилении привычного способа реагирования на внешние вредности, не
выходящего за пределы личностных ресурсов индивида. По выражению О. В.
Кербикова (1962), это временные, преходящие характерологические сдвиги,
возникающие реактивно. Б. В. Шостакович (1971) выделяет однозначные и
неоднозначные психопатические реакции. Мы разделяем [Семке В. Я., 1976]
психопатические реакции на гомономные (с клиническими проявлениями,
свойственными данному типу психопатии), при которых «конституциональный
фактор властно окрашивает в свои индивидуальные цвета тип, форму и
содержание реакции» [Ганнушкин П. Б., 1933], и гетерономные (преобладают
симптомы, присущие другому кругу психопатии). С учетом динамических
показателей можно выделять острые, подострые и затяжные реакции.
3. Острые аффективные реакции возникают в ответ на индивидуально
значимые психические травмы или трудно переносимые ситуации, как правило,
на фоне акцентуаций характера [Личко А. Е., 1983]. Они весьма
кратковременны, проявляются агрессией или аутоагрессией, бегством из
аффектогенной ситуации или разыгрыванием бурных сцен. А. Е. Личко
подразделяет их на экстрапунитивные, интрапунитивные, импунитивные и
демонстративные.
Социальная адаптация представляет собой процесс включения личности в
новую социальную ситуацию. Индивид развивается в составе малых общностей,
образующих микросреду; среди них наиболее важным звеном является
первичный коллектив (семейный, школьный, трудовой). В каждом из них
социальная деятельность личности имеет определенное своеобразие: семейная и
профессиональная адаптация составляет сложный процесс включения в систему
межличностных отношений. В процессе адаптации происходит определенная
перестройка личности как результат тесного взаимодействия интересов,
ценностей, установок, потребностей индивида и коллектива. Формирование
устойчивых контактов и расширение сферы общения с окружающими
способствуют большей реализации своих возможностей в коллективе.
Адаптация предполагает большее участие в этом процессе микросоциальной
среды (семейной, трудовой), чем самой личности.
Дезадаптация
— нарушение привычного способа взаимодействия личности
с другими членами коллектива, проявляющееся в изменении социально-
психологических установок в связи с появлением эмоционального напряжения в
микрогруппе. Наиболее часто явления дезадаптации наблюдаются у
психопатических личностей, обладающих такими особенностями характера,
которые «мешают им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к
окружающей среде» [Ганнушкин П. Б., 1933]. При этом речь идет о «выявлении
во вне» психопатических черт, о клиническом жизненном выявлении
психопатий. В наших прежних исследованиях [Семке В. Я., 1964, 1967]
отмечено учащение социальной дезадаптации у многих препсихопатических и
психопатических натур под влиянием эндокринно-вегетативных сдвигов
инволюционного периода. Нарастание консерватизма мышления, утрата
прежней гибкости и приспособляемости в еще большей мере затрудняют
адаптацию организма к новым условиям и повышают требования к приспо-
собительным механизмам.
Познание закономерностей формирования каждого из трех видов реакции
подводит нас к рассмотрению чрезвычайно сложной проблемы промежуточных
форм между психическим здоровьем и болезнью. На практике речь идет о
наличии двух границ, которые определяют область пограничных состояний:
«одна — от здоровья, другая — от болезни» [Ганнушкин П. Б., 1933], зачастую
оказывающихся весьма неустойчивыми и крайне неопределенными. В
этиопатогенетическом плане выдвигается задача пристального изучения
перехода «от нормальной поведенческой эмоции к эмоции фиксированной,
патологической» [Анохин П. К., 1965].
В клиническом плане такой переход от нормальных к субнормальным
проявлениям характеризуется, по нашему мнению [Семке В. Я., 1985], рядом
признаков: кратковременность и изолированность отдельных эмоционально-
волевых реакций, носящих как бы абортивный, рудиментарный (в виде
«микросимптомов», «моносимптомов») и преходящий характер; четкая связь
аффективных реакций с психогенной ситуацией, их психологическая
«понятийность»; быстрая обратимость, без появления устойчивой личностной
переработки.
Не отрицая правомерности существующих дефиниций ранних проявлений
пограничной
нервно-психической
патологии
в
виде «предневроза»,
преневротических состояний [Гиляровский В. А., 1934], психопатических
[Ганнушкин П. Б., 1933], патохарактерологических [Кербиков О. В., 1962],
невротических [Ушаков Г. К., 1978] реакций нам представляется более
адекватным обозначить их в качестве аномальных (дезадаптационных) лич-
ностных реакций. Это обусловлено прежде всего тем, что определение
нозологической принадлежности нервно-психических расстройств на ранних
этапах развития заболевания связано с рядом трудностей клинико-диагно-
стического порядка, которые могут в существенной степени оказать влияние на
содержание лечебно-реабилитационных мероприятий.
Касаясь качественных отличий аномальных личностных реакций от
психологических переживаний психически здоровых лиц, целесообразен учет и
выделение ряда клинических признаков [Семке В. Я., 1986]: утрата адаптивного
(приспособительного) характера
реагирования; ломка
сложившихся
индивидуальных механизмов психологической защиты; концентрация сознания
на узком круге аффективных переживаний (в частности, для лиц с истерической
акцентуацией в качестве «ключевых» переживаний выступают ситуации,
вызывающие ущемление их престижа, ограничение возможности постоянно
находиться в центре внимания окружающих); возникновение вне связи с
актуальной психотравмирующей ситуацией, в нейтральной обстановке, под
действием ранее индифферентных раздражителей (нередко эти реакции
фиксируются по механизму условной связи с психическими раздражителями, не
имеющими объективной психогенной значимости, в то время как основное
конфликтное переживание, особенно при частичной сохранности механизмов
психологической защиты, может вытесняться из сферы сознания); появление
новых форм реагирования в виде тревожности [Ханин Ю. Д., 1970], ригидности
[Залевский Г. В., 1976]; возникновение функциональных нейродинамических
сдвигов в центральной нервной системе. При нарастании и утяжелении
симптоматики наблюдается «кристаллизация» болезненного реагирования с по-
явлением признаков предболезни, а затем и формированием «стереотипа
болезни». Тревожность и ригидность выступают в качестве основного фактора
стабилизации аномальных личностных реакций и превращения их в стойкие
патохарактерологические расстройства.
Развитие личности
[Ясперс К., 1910] представляет собой постепенное
формирование аномального личностного склада. Оно относится к числу
наиболее общих, специфически человеческих форм приспособления индивида к
меняющимся внешним и внутренним условиям [Ковалев В. В., 1971]. П. Б.
Ганнушкин (1933) указывал на отсутствие принципиальной разницы между
затяжной реакцией и развитием личности, так как «развитие в действительности
слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие
клинические явления»; позднее это положение было развито О. В. Кербиковым
(1971).
Согласно данным Ю. Л. Метелицы (1979), развитие личности занимает
промежуточное
положение
между
психогениями
и
психопатиями.
Разграничение форм развития личности производится g учетом ведущего пато-
генетического фактора: а) постреактивное (психогенное) развитие личности
происходит в результате длительных неблагоприятных воздействий — на
поздних этапах перенесенного невроза или реактивного психоза, когда наме-
чается
дальнейшее
закрепление
имеющейся
личностной
патологии
(невротическое
или
же
постпсихотическое
развитие); б)
патохарактерологическое развитие (по О. В. Кербикову, 1968) возникает под
воздействием длительно существующих отрицательных микросоциальных
влияний, в первую очередь дефектов воспитания. При дальнейшей
неблагоприятной динамике оно создает основу для формирования «краевой»
психопатии; в) патологическое развитие формируется на основе перенесенных
экзогенно-органических и соматогенных вредностей. По клиническому
содержанию наибольшую значимость имеют астеническое, истериформное,
ипохондрическое, паранойяльное развитие личности.
Невроз и реактивные психозы
представляют собой «болезнь, временное
нарушение психической деятельности, которое выявляется в клинических
симптомах» [Кербиков О. В., 1971]. Им присущи общность этиологии (пси-
хогенная обусловленность) и принципиально полная обратимость болезненных
явлений [Коркина М. В., 1968; Карвасарский Б. Д., 1980]. Глубина клинических
проявлений колеблется от психологически понятных реакций личности на
психогению до тяжелых реактивных образований, имеющих в основе
функциональные нарушения высшей нервной деятельности [Фелинская Н. И.,
1968]. Под неврозом мы понимаем [Семке В. Я., 1978] функциональное
болезненное состояние, возникающее и развивающееся в условиях
незавершившейся психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызвавшей
резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в соматические
процессы) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать
создавшееся положение.
Неврозоподобное состояние
, несмотря на внешнее клиническое сходство с
неврозом, уже на начальных этапах формирования (астеническом,
структирования аномального склада личности) отличается весьма малым
полиморфизмом симптоматики, не зависящей от психогенной ситуации, бедной,
стереотипной динамикой, характеризующейся включением органических
радикалов, постепенным снижением мнестико-интеллектуальных функций,
особенно заметных на последующих стадиях патологического развития
личности (патохарактерологического сдвига, общеорганического снижения
личности). В этиопатогенетическом плане характерна тесная связь с «ситуацией
болезни» (соматической, органической), общая
непереносимость
неблагополучия микросреды, извращенная реакция на физиогении, стойкая
дезорганизация нейрофизиологических показателей.
Актуальной задачей в области пограничной психиатрии следует признать
установление разграничительных линий внутри бесчисленного многообразия
личностных особенностей. Такая дифференциация облегчает оценку
клинической динамики, прогноза, а также выбор адекватных профилактических
и реабилитационных мероприятий.
Акцентуированные личности
[Leonhard К., 1968, 1976]—здоровые лица,
как бы находящиеся на грани субнормы. Заостренность отдельных
характерологических черт в определенных ситуациях способна снизить адапта-
ционные способности личности, быть почвой для внутри и межличностных