Файл: Пападопулос Т.Ф. - Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика)-1.pdf

лось усиление преморбидно им присущих сенситивных черт. Наблюдалась повышенная утомляемость
(астения), недопонимание роли болезни в их жизни, несмотря на критическую оценку перенесенных ост-
рых приступов. В этих исследованиях было установлено, что даже по истечении многих лет у больных не
обнаруживается изменений личности «диссоциативного» характера.
Для рассматриваемого периода характерным является все более интенсивное изучение клинико-
психопато-логических, возрастных, клинико-генетических аспектов периодической шизофрении, позво-
лившее во многом уточнить диапазон клинических проявлений основных форм приступообразно проте-
кающей шизофрении, в частности периодической (Т. С. Заичкина, 1968; Л. К. Лобова, И. Л. Акопова, И.
В. Шахматова, 1970; Щ. А. Гамкре-лидзе, 1970; М. С. Вроно, 1971; Д. П. Демонова, 1972).
Приведенные литературные сведения позволяют подвести некоторые общие итоги, направленные преж-
де всего на выяснение не только характера разногласий, но, по возможности, и их истоков.
Психиатрами разных стран независимо от их отношения к вопросам нозологии признается существова-
ние острых атипичных психозов. По своим клиническим особенностям (тип начала приступов, их психо-
патологическая структура, продолжительность, исход приступа, дальнейшее течение болезни, зависи-
мость от экзогенных вредностей и т. д.) эти психозы считаются неоднородными, и для их обозначения
почти всегда употребляются термины во множественном числе: «смешанные», «шизоаффективные»,
«циклоидные психозы» реакции), «острые галлюцинаторно-бредовые психозы», «голодисфрении», «пе-
риодические психозы», «псевдошизофрении», доброкачественные, «психогенные», «непроцессуальные
шизофрении» и т. д.
При попытках клинической оценки этих психозов возникают разногласия по поводу почти'всех их аспек-
тов: этиопатогенеза, нозологической оценки, течения, квалификации и обозначения отдельных форм этих
психозов. Это находит свое выражение в появлении многочисленных терминов.
В плане нозологической оценки на основании анализа проведенных работ можно выделить 4 подхода к
решению этого вопроса. Для сторонников классического «дихотомического» направления эти психозы
при всем их клиническом своеобразии и многообразии должны быть отнесены либо к маниакально-
депрессивному психозу, либо к шизофрении и как крайний случай допускается вариант смешанного пси-
хоза». Для этой группы психиатров характерным является отказ от подробной клинико-
психопатологической характеристки этих психозов.
Представители направления, согласно которому психозы делятся на большие синдромы или типы реак-
ции (прежде всего французские и северо-американские психиатры), распределяют их по разным синдро-
мам (психическая спутанность, бредовые вспышки) или включают их в маниакально-депрессивный пси-
хоз, в шизоаффективный тип реакции, в параноидные состояния, в реактивные психозы и т. д.
Психиатры, стоящие на позициях «единого психоза», признают своеобразие клинической картины ост-
рых атипичных психозов и выделяют им «звено» или «уровень» в рамках единого эндогенного психоза
или всех острых психозов.
С точки зрения других психиатров эти психозы либо составляют отдельную группу эндогенных психо-
зов, либо нозологически остаются во многом неясным». Такого мнения в основном придерживаются те
психиатры, которые специально занимались их изучением.
Много противоречивых точек зрения высказывается и по вопросу течения этих психозов. Если по одним
авторам течение всегда благоприятно и никогда не наступает изменений личности, то по другим авторам
течение болезни может быть самым различным: выздоровление после первого приступа или после мно-
гих приступов; фазное моно- и биполярное течение; переход в типичный маниакально-депрессивный
психоз или в шизофрению с характерными изменениями личности.
В клиническом описании и типологии приступов выявляются значительные разногласия, по крайней ме-
ре по двум важным вопросам: в отношении характеристики психопатологической структуры «поли-
морфных» приступов и по вопросу о внутренних связях между приступами разного типа.

По вопросу о характере психопатологических расстройств сложных приступов разногласия достига-

ют крайних степеней (школа KIeist—Leonhard и концепция Еу). Что касается внутренних связей между
приступами различной структуры (например, аффективными или онейроидными), они допускаются лишь
отдельными школами. Резкие изменения в психопатологической структуре приступов чаще всего рас-
сматриваются лишь в плане их нозологической специфичности. Это приодит к пересмотру диагноза —
«переход» в маниакально-депрессивный психоз (при редуцировании онейроидных приступов до степени
аффективных и аффективно-бредовых) или в типичную шизофрению (при затяжном течении отдельных
приступов после периода более острых приступов)-

О том, что разногласия начинаются с описания и характеристики клинической картины отдельных

приступов, свидетельствуют и обилие применяемых терминов и различные типологии.

Таким образом, рассматриваемые психозы не имеют до сих пор ни постоянного места в психиатри-

ческих классификациях, ни общепринятого обозначения.

Основой столь значительных разногласий, на наш взгляд, являются трудности, обусловленные слож-

ностью, полиморфизмом, динамичностью проявлений этих психозов.

Источником многих разногласий является недостаточно  полная  характеристика психопатологиче-

ской структуры и динамики приступов. Во многих работах продолжает применяться суммарная синдро-
мальная оценка, основанная в лучшем случае на отдельных структурных элементах приступов (аффек-
тивных, психомоторных, бредовых, галлюцинаторных, состоянии сознания). Синдромальная квалифика-
ция отдельного приступа на основе наиболее «заметного» расстройства не позволяет отразить своеобра-
зие клинической картины приступа и, что очень важно, затрудняет установление внутренних связей ме-
жду многочисленными проявлениями приступов. В итоге типология и обозначение приступов отличают-

ся большим многообразием и число терминов, употребляемых разными авторами, непрерывно растет.

Разногласия усугубляются при попытках анализа всего течения болезни. Суммарная и статичная ха-

рактеристика приступов, стирание своеобразия их психопатологической структуры затрудняют клиниче-
скую дифференциацию болезни на основе единства клинической
картины и течения. Недостаточный анализ приступов является важной причиной разногласий в вопросах
течения, выделения клинических вариантов, иными словами, в выявлении основных клинических зако-
номерностей психоза.
Другим источником разногласий в оценке острых атипичных психозов является ставший почти традици-
онным недостаточно полный охват всех важных клинических факторов. Во многих работах из клиниче-
ского описания выпадают малые (субклинические, амбулаторные) и транзиторные эпизоды, особенности
ремиссий и изменений личности, дифференцированная характеристика наследственно-
конституционального фона, катамнестическая проверка. Такой подход часто приводит к недостаточно
обоснованной трактовке многих приступов как психогенных, экзогенных, послеродовых психозов.
Сказанное дает основание считать, что все попытки нозологического, этиопатогенетического и даже чис-
то типологического синтеза делались и часто продолжают делаться без достаточного предварительного
анализа этих психозов. Мы имеем в виду такой анализ, который не ограничивается поверхностным ас-
пектом этих психозов в виде «инкогерентных», «полиморфных», «бессвязных» и т. д. Такой стиль описа-
ния, порожденный в период «шефства» над психопатологией функциональной и ассоциативной психоло-
гии, не может привести к вскрытию закономерностей развития психозов, а в лучшем случае позволяет
описать их сложную психопатологическую картину в виде хаотических ландшафтов, в виде «груд» сим-
птомов.
Анализ на новом этапе сможет быть успешным, если будет признаке, что при любом психотическом со-
стоянии, даже самом «бессвязном» и «полиморфном», имеются структура, движение, закономерное раз-
витие и угасание. Аналитическая работа должна, разумеется, не ограничиваться только психопатологи-
ческой характеристикой острого периода, а включать клинико-биологическое изучение всей болезни.

ГЛАВА 2

ПСИХОПАТОЛОГИЯ РЕКУРРЕНТНОЙ (ПЕРИОДИЧЕСКОЙ)

ШИЗОФРЕНИИ

Анализ литературы и причин разногласий при клинической оценке острых атипичных эндогенных

психозов делает необходимым сравнительное изучение психопатологической структуры наиболее очер-
ченных клинических вариантов этих психозов. Без такого промежуточного звена анализа проблема кли-
нической дифференциации этих психозов усложняется и возникают непреодолимые разногласия.

Мы начинаем психопатологический анализ с наиболее сложной и спорной формы — рекуррент-

ной (периодической) шизофрении, так как преодоление трудностей ее клинического анализа во многом
облегчит рассмотрение других типов острых эндогенных психозов.

Рекуррентная шизофрения представляется в настоящее время довольно четко очерченным психо-

зом, и спорные аспекты ее клинической оценки не включают ни клинических особенностей приступов,
ни исходов заболевания. Такой, по крайней мере, она представляется многочисленным авторам, специ-
ально ее изучавшим.

Клинические исследования последних лет позволили постепенно выделить клинико-

психопатологические критерии, на основе которых уже на ранних стадиях течения можно определять с
высокой вероятностью рекуррентный характер течения психоза. Среди наиболее важных ранних крите-
риев высокоинформативными оказались особенности психопатологической структуры приступов.

Динамическая структура приступа рекуррентной шизофрении

Изучение структуры и динамики клинической картины многообразных типов приступов рекур-

рентной шизофрении позволило установить характерный диапазон расстройств, свойственный этой фор-
ме эндогенного психоза. Этот диапазон расстройств включает разнообразные аффективные, бредовые,
психомоторные расстройства, нарушения самоощущения и самосознания, своеобразное помрачение соз-
нания.

Психопатологический анализ показал, что между многообразными расстройствами имеются внут-

ренние связи, закономерные сочетания, особая динамика усложнения и обратного развития психоза. Ус-
тановление внутренних связей между расстройствами позволило описать клиническую картину рекур-
рентной шизофрении в виде этапов полного приступа, потенциально могущего возникнуть у любого
больного. Такой приступ представляет собой наиболее развернутый тип приступа и в своей динамике
включает весь диапазон расстройств, характерных для рекуррентной шизофрении. В предлагаемом опи-
сании полного приступа выделено 7 этапов, наиболее четко отражающих существенные видоизменения
клинической картины и позволяющих проследить динамику расстройства психической деятельности,
лежащего в основе клинических проявлений рекуррентной шизофрении.

Инициальный этап общесоматических и аффективных расстройств

характеризуется появлением общесоматических расстройств и изменением настроения. К первым отно-
сятся как симптомы, не связанные с характером аффективного расстройства (головные боли, нарушение
сна, парестезии, боли или ощущения сжатия в сердце, затруднение дыхания, сосудистые спазмы, иногда
обмороки, рвота, субфебрилитет), так и другие расстройства, чаще наблюдаемые при депрессивных со-
стояниях (анорексия, запоры, чувство слабости и т. д.).

Расстройство настроения наблюдается постоянно. Чаще всего возникают депрессии, для которых

характерны: слабая степень выраженности чувства тоски, преобладание вялости и астенических явлений.
Характерно раннее возникновение сверхценных опасений. Больные жалуются на плохую память, на «ум-
ственное отупение». Они выглядят вялыми, задумчивыми, нерешительными, рассеянными. Часто отме-
чается повышенная раздражительность, капризность, обидчивость. Они с трудом и неполностью справ-
ляются с привычной для них деятельностью, делаются пассивными, малоинициативными, молчаливыми,
необщительными. Часто появляются сенситивные опасения, граничащие с бредом отношения: они «пло-
хо работают» и поэтому ими все .-недовольны, окружающие «не верят», что они плохо себя чувствуют,
они «потеряют работу, станут обузой для родных», социально непригодными. В других случаях опаса-
ются, что их могут заподозрить в недостаточной лояльности, в аморальности. Во многих случаях имеют
место ипохондрические опасения. Намного реже отмечаются дисморфофобические сверхценные выска-
зывания. Характерна чрезмерная фиксация на реальных, но обыденных трудностях, на конфликтах (се-
мейных, служебных).

При повышенном настроении больные отличаются гиперактивностью, стремлением к расшире-

нию сферы своей деятельности, инициативностью. Они пытаются поступать в вузы, посещают лекции,
доклады, участвуют в самодеятельности, активно вмешиваются в дела производства, часто без достаточ-
ной для этого компетенции. Испытывают «отличное» самочувствие (часто даже несмотря на наличие
отмеченных выше соматических отклонений); обнаруживают у себя способности и таланты, считают, что
они стали смелее, умнее, «память обострилась до предела», «все схватывают сразу», «понимают и чувст-
вуют» музыку, красоту, пишут стихи, письма в газеты, создают рационализаторские проекты. Они легко
заводят случайные знакомства. По ночам часами слушают музыку, переставляют мебель и т. д. Гипома-
ниакальное состояние вначале может носить характер продуктивной гипомании, но, как правило, быстро

при нарастании взбудораженности и двигательного беспокойства деятельность больных превращается в
цепь незавершенных начинаний.
Во многих случаях инициальный этап характеризуется отчетливыми сменами гипомании и депрессии.

Описанный этап приступа по своей продолжительности очень редко не превышает нескольких

дней. Как правило, он длится от 3 нед до нескольких месяцев и даже больше. Чаще всего приступ начи-
нается с депрессии. Реже инициальный этап характеризуется выраженными сменами настроения. Намно-
го реже наблюдались гипо-маниакальные состояния (без смены депрессивными).

Этап

 бредового аффекта

 возникает, как правило, после полной бессонницы. Этот новый этап

приступа характеризуется появлением страха и тревоги. Высказывания больных утрачивают свойства
сверхценных опасений и стремлений, характерных для первого этапа, и приобретают, как правило, бре-
довой характер. Появляются разнообразные, аффективно насыщенные нестойкие бредовые идеи. Клини-
ческая картина на короткое время напоминает острый параноид. Больные опасаются, что их убьют, отра-
вят. В других случаях возникают бредовые опасения за родных и друзей. Больным представляется, что
их родители, дети, друзья стали объектами преследования, на них готовится покушение и т. д. Довольно
часто больные испытывают сильный страх, что сойдут с ума, что ограбят их дом, что они умирают. В
других случаях имеет место шпиономанический бред, бред гипнотического воздействия, колдовства.
Часто сильный страх и тревога остаются без конкретного бредового содержания, они как бы пережива-
ются в чистом виде. Для этого этапа характерно усиление растерянности, бредовое поведение. Больные
спасаются от мнимых врагов, обращаются за помощью в милицию, к врачам, принимают меры для спа-
сения своих родных, для отражения нападения, проверяют пищу, находятся в состоянии бредовой насто-
роженности. Правда, временами бредовой эффект сменяется периодом успокоения, когда больные даже
возвращаются к своей деятельности, соглашаются лечиться, иногда просят извинить их за их бредовые
высказывания и поступки.

В области самоощущения и самосознания, по рассказам больных, частыми и характерными явля-

ются в этот период чувство происходящего в их «я» тягостного изменения и чувство чуждости и угро-
жающей непонятности окружающей обстановки («угроза исходит и от лиц и от предметов», «все пуга-
ет»). Телесные ощущения, отдельные движения, совершаемые больными, некоторые их мысли, воспоми-
нания, временами становятся чуждыми, недостаточно четко осознаются как явления, принадлежащие им.

Больные, несмотря на выраженность психотических симптомов, остаются ориентированными в

месте и времени и лишь на короткие периоды отмечается бредовая ориентировка в обстановке.

Таким образом, для этого этапа характерно появление аффективно насыщенных, обычно нестой-

ких бредовых опасений, во многом определяющих поведение больных. Чувство отчуждения, непонятно-
сти многих явлений окружающей обстановки и явлений, относящихся к самосознанию, являются вторым
аспектом этого этапа.

Характерной особенностью этого этапа является и его кратковременность (его обычная продол-

жительность — несколько часов или дней). Этап бредового аффекта тесно связан со следующим этапом
и как бы растворяется в последнем. Правомерность его выделения связана прежде всего с тем, что он
может явиться, как мы увидим, кульминацией некоторых приступов периодической шизофрении. О его
относительной «самостоятельности» говорит и тот факт, что он часто наблюдается и при многих явно
маниакально окрашенных приступах, где бредовой аффект четко выступает как особое психопатологиче-
ское состояние.

Этап бредового аффекта переходит в следующий, клинически более четкий и обычно более про-

должительный этап—

этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации.

В литературе этот этап приступа описан под названием периода «интерметаморфозы» и бреда значения
(С. Т. Стоянов, 1961), апофении (Conrad, 1958). Мы применяем для обозначения состояния больных на
этом этапе понятия дереализации и деперсонализации исходя из стремления подчеркнуть важное место,
занимаемое в клинической картине искаженным (бредовым) толкованием явлений внешнего мира и
субъективной сферы. В рамках именно такого целостного искажения отражаемых явлений могут найти,
как попытаемся доказать, свое место и смысл многочисленные и разнообразные симптомы. Особенности
такого искажения реальности отражены в прилагательном «аффективно-бредовой».

По своему психопатологическому содержанию этот этап более сложный, в его структуру входят

многочисленные симптомы: бредовые идеи, психические автоматизмы, ложные узнавания, иллюзорные
расстройства, аффективные и часто психомоторные нарушения, более выраженные расстройства само-
ощущения и самосознания.

Состояние больных характеризуется прежде всего особым бредовым восприятием окружающей

среды и явлений, происходящих в их теле и мышлении. Кроме разнообразных, нестойких, как правило,
бредовых идей (отношения, отравления, заражения болезнью, самобичевания, повышенного внимания,
перевоспитания, инсценировки и т. д.) постоянно наблюдаются: симптомы психического автоматизма
(открытость мыслей, их предсказание и угадывание окружающими, навязанные движения, вызванные
ощущения и желания); ложные узнавания (окружающие—это переодетые враги, друзья, родные); иллю-
зорные нарушения (чаще аффективные вербальные иллюзии); аффективные расстройства (повышенное
настроение со взбудораженностью, депрессия с заторможенностью, лабильный аффект с переходом от
гипомании к тревоге и страху). Характерной является сохранность ориентировки во времени и месте и
бредовая (или двойственная) ориентировка в обстановке. Особенность этого этапа приступа заключается
в том, что нарушены не способность восприятия предметов и явлений в их «чувственной отделенности»,

пространственно-временных отношениях, а личностный смысл воспринимаемого, его значение для
больного (бред особого значения). Происходящее вокруг больного выглядит для него странным, зага-
дочным, ненастоящим, искусственным, подстроенным. Поведение окружающих «притворное», «теат-
ральное». Эта бредовая дереализация происходит одновременно с чувственно-бредовой деперсонализа-
цией. Различные ощущения (боли, озноб, сенестопатии, чувство тяжести, легкости), явления, происхо-
дящие в мышлении больного (ментизм, остановка мыслей, воспоминания), также часто воспринимаются
в особом бредовом плане. Возникают различные фабулы бреда инсценировки. Обстановка воспринима-
ется как тюрьма, как место проверки, экспериментов и т. д. Иными словами, и поле зрения (вернее, поле
рецепторной досягаемости), и тело больных, и сфера их мышления делаются «сценами», где разыгрыва-
ются драматические или необычные события. Характерным для этого периода является еще и то, что
готовность к бредовому восприя-тию часто реализуется под влиянием событий и деталей обстановки.
Отдельная примета, жест или улыбка соседа, заглавие книги, произнесенное слово, подмеченное пятно
на руке, появление или уход знакомых или незнакомых лиц могут породить новую бредовую фабулу или
подтвердить имеющуюся. Правда, наряду с бредовым восприятием остается и реальная, верная картина
мира. В клинике это выражается в двойной ориентировке, в часто употребляемых больными выражениях
«как будто», «кажется». Этим объясняются и возможность рассеять на короткое время туман бредового
восприятия, и формулировки бредовой оценки («притворяются больными, врачами»), и особенности по-
ведения больных (то бредовое, то адекватное обстановке). На этом этапе болезни еще больше выступает
тесная связь между различными симптомами, их объединение в бредовые концепции. Бредовая система-
тизация происходит по «интерпретативному механизму». Бредовое искажение делается до некоторой
степени по законам аффективно измененного логического мышления. Отсюда аффективно-бредовая ок-
раска состояния больных. Поведение больных на новом этапе изменчиво. Очень часто они выглядят не-
сколько настороженными зрителями происходящего «спектакля» и лишь время от времени отдельные их
поступки детерминированы бредовыми мотивами (отказ от «лекарства-яда», предложенного «переоде-
тым врагом»; сопротивление «инсценированному» медицинскому осмотру или исследованию и т. д.).
Временами больные придерживаются определенной тактики бредового поведения: они называют себя
вымышленными именами, отвечают, «как на допросе», перестают отвечать при появлении третьего лица.

При нарастании расстройства в состоянии больных происходят изменения, при которых в клини-

ческой картине появляется новый аспект.

Этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации,

 развивающийся

вслед за предыдущим, означает наступление более глубокой степени нарушения "психической деятель-
ности. Клинически он характеризуется прежде всего резким усилением деятельности воображения, появ-
лением фантастических бредовых концепций и парафренизацией симптомов (психических автоматизмов,
бреда особого значения, бреда инсценировки, ложных узнаваний и т. д.). Продукты воображения (воспо-
минания, мечты, фантазии) делаются центральными явлениями мышления больных, вытесняя, дезактуа-
лизируя или ассимилируя реальные события, происходящие в это время. Деятельность воображения ста-
новится доминирующей формой мышления, представления о материальном мире и самосознания. Фан-
тастический смысл приписывается и личным воспоминаниям, и прежним знаниям, и происходящим во-
круг больного событиям, и явлениям субъективной сферы. Фабулы фантастического бреда выражают эту
именно новую модальность искаженного отражения, эту фантастическую дереализацию и деперсонали-
зацию. Восприятие и чувствование больных, как и на предыдущем этапе, является бредовым, но бредо-
вой смысл воспринимаемого становится фантастическим. Окружающие лица принимаются за ученых,
актеров, политических деятелей, посланцев иностранных государств, воображаемых родственников.
Широкий размах приобретают и явления психического автоматизма (воздействие на мысли, настроение
осуществяется из научных центров; их мысли записываются и передаются за границу; происходит мыс-
ленное общение со знаменитыми людьми; появляется возможность мысленного излечения больных и т.
д.).
Характерным для этого этапа является появление у больных чувства повышенной социальной значимо-
сти (бред величия, высокого происхождения) или, напротив, бред Котара.

Особенностью фантастических бредовых переживаний больных является то, что грандиозные по-

следствия воображаемых событий и часто сами события либо еще не совершились (бред ожидания, на-
блюдаемый даже при субэкстатических состояниях), либо они совершились вне поля рецепции больного.
В высказываниях больных преобладают выражения: «идет подготовка», «будет», «наверно, будет», «каз-
нят» и т. д. Поведение больных то адекватно реальным стимулам обстановки, то в значительной степени
определяется фантастическими бредовыми идеями.

Фантастическое видоизменение охватывает и прежние бредовые фабулы, там, где тематика бреда

была относительно

стойкой.

 Бред осуждения, ипохондрический бред, бред преследования, переоценки

своих возможностей и т. д. приобретает фантастический характер. Обстановка воспринимается как место
подготовки к особой миссии (школа космонавтов, школа разведчиков), к страшным пыткам  (место для
умирающих больных, для приговоренных к публичной казни). Аффективные расстройства наблюдаются
постоянно, но они большей частью больными переживаются в форме радостного или тягостного ожида-
ния фантастических событий. Отчетливо выступают и психомоторные нарушения в виде заторможенных
движений и застывшей мимики или гипержестикуляции, гипермимии, порывистых движений, ускорен-
ной речи. Часто наблюдается характерный симптом «борьбы двух лагерей»  (разделение окружающих
лиц на преследователей и защитников, на друзей и врагов). В воспоминаниях о реальных событиях боль-
ными выявляются ранее не замеченные ими обстоятельства и детали, «доказывающие» верность фанта-