Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

 3  171

правило, у мужчин с психопатическими паранойяльными чертами ха-
рактера. Бред монотематический, развивается постепенно: сначала бре-

довые высказывания появляются только в состоянии опьянения или

абстиненции. Формированию бредового синдрома часто предшествуют
реально существующие плохие отношения в семье, связанные с система-
тической алкогольной интоксикацией и особенностями характера боль-
ного, реальное ослабление потенции у алкоголика. Длительное время
бред, как правило, остается достаточно правдоподобным, но со временем
круг событий и поступков, получающих бредовую трактовку, расширя-

ется, а поведение приобретает специфические бредовые черты. Иногда к
существующему бреду ревности присоединяются связанные с ним идеи
преследования. Возможны агрессивные и аутоагрессивные действия со
стороны больного, бред может диссимулироваться. На фоне лечения па-
ранойяльный бред сменяется стойким резидуальным бредом.

В лечении

 алкогольных галлюцинозов

 и

 бредовых психозов

 основ-

ное место занимает психофармакотерапия. Препаратами выбора явля-
ются нейролептики с преимущественно антипсихотическим действием,
например, галоперидол по 5-10 мг 2-3 раза в сутки или рисперидон

(рисполепт) 4-6 мг/сут; при выраженных аффективных расстройствах

дополнительно применяются бензодиазепины (раствор феназепама

0,1% по 2-4 мл в/м или в/в, лоразепам по

 г до 0,015 г/сут). Дли-

тельными курсами назначают ноотропные средства, витамины, симпто-
матическое лечение. При затяжных и хронических галлюцинозах и

параноиде назначают галоперидол или другие нейролептики бутирофе-
нонового и фенотиазинового рядов (иногда в сочетании). Используют
галоперидол по 10-20 мг/сут, этаперазин 8-20 мг/сут, рисперидон по

4-6 мг/сут, пипортил по 10-20 мг/сут. Эффективны и удобны в приме-
нении пролонгированные формы нейролептиков: масляные растворы
галоперидола-деканоата и

 применяемые в дозе 50-100 мг

в/м каждые 3-4 нед. При наличии у больного

 алкогольного бреда рев-

ности

 препаратами выбора являются трифтазин по 5-15 мг/сут, или га-

лоперидол по

 мг/сут. Так же, как и при лечении острых психозов,

необходимы длительные курсы ноотропных препаратов, аминокислот
(метионин по 2 г/сут, глутаминовая кислота по 1,5 г/сут, глицин по
0,5 г/сут), средств, улучшающих метаболизм и кровообращение в ЦНС
(инстенон, трентал, рибоксин и др.), поливитаминов.

Алкогольные энцефалопатии.

 Острые энцефалопатии наблюдаются

при массированной алкогольной интоксикации в Ш-й, реже во И-й ста-

дии алкоголизма или при интоксикации суррогатами алкоголя и техни-
ческими жидкостями. Для этих состояний характерны: помрачение соз-
нания вплоть до аменции, делирий и выраженные неврологические на-

172  Психиатрия

рушения. На фоне проводимой

 терапии

 проявления острой алкоголь-

ной энцефалопатии редуцируются, в исходе — преходящие неврологи-
ческие и астенические расстройства различной степени тяжести или
хроническая алкогольная энцефалопатия.

Энцефалопатия Гайе-Вернике — геморрагическая энцефалопатия с

подострым течением. В патогенезе данного состояния особую роль иг-
рает нарушение обмена витамина

 Продром продолжается 4-5 мес,

проявляется выраженной астенизацией и нарастанием дистрофии, рез-
ким снижением толерантности. На этом фоне остро развивается мусси-
тирующий делирий. Артериальная гипертензия, развивающаяся в нача-

ле психоза, по мере ухудшения состояния переходит в гипотонию с кол-
лаптоидными состояниями. Дыхание частое, 30-40 в 1 мин, нарастает

гиповолемия, часто — лейкоцитоз. Состояние быстро ухудшается, по-

вышается температура тела, появляются кататонические явления,
аменция.

Хроническая энцефалопатия по сути является следствием длитель-

ной, систематической алкогольной интоксикации. В клинической кар-

тине наряду с деменцией могут наблюдаться невриты конечностей, на-
рушения чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов, кор-
саковский синдром (фиксационная, ретро- и антероградная амнезия,
амнестическая дезориентировка и конфабуляции (ложные воспомина-
ния), эйфория) и другие расстройства.

Алкогольный псевдопаралич

 — вариант хронической энцефалопа-

тии, проявляющийся снижением интеллектуально-мнестического и мо-
рально-этического уровня; он сопровождается беспечностью, эйфорией

или тревожно-депрессивным настроением, бредовыми идеями величия.

Глава 4

Шизофрения, шизотипические

и бредовые расстройства

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КОНЦЕПЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрения

 — хроническое психическое заболевание, в основе кото-

рого лежит наследственная предрасположенность. Заболевание
начинается преимущественно в молодом возрасте, характеризуются мно-
гообразием клинической симптоматики с продуктивными и негативны-
ми синдромами, тенденцией к прогредиентности течения и часто приво-

дит к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фунда-

ментальными и характерными расстройствами мышления, восприятия,
неадекватным или сниженным аффектом, волевыми расстройствами в
виде снижения или извращения побуждений, часто нарушениями дви-
гательной активности. Расстройства, свойственные шизофрении, пора-

жают фундаментальные функции, которые придают человеку чувство
своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности.

Заболевание, подобное шизофрении, по-разному описывалось и на-

зывалось на протяжении многих лет. Так, Фальре (Falret) в 1854 г. на-
зывал его

 circulaire. Геккер (Hecker) в 1871 г. называл его Hebeph-

renia, Кальбаум (Kahlbaum) в 1874 г. описал кататонию (catatonia —
расстройство двигательной сферы). Маньян

 описывая «По-

мешательство наследственных девиантов с бредовыми расстройства-
ми», употреблял термин Paranoia.

Крепелин (Kraepelin) в 1896 г. объединил различные концепции во-

едино и назвал заболевание «юношеское слабоумие» (Dementia ргае-
сох). Термин впервые был использован Бенедиктом Августином Море-
лем в 1851 г. для описания специфического заболевания, начинающего-
ся в молодом возрасте и приводящего к слабоумию. Крепелин выделял
четыре формы: простую, параноидную, гебефреническую и кататони-
ческую, в зависимости от доминирования клинических проявлений.

При этом, рассматривая заболевание как отдельную нозологическую

форму, Крепелин основывался на закономерностях течения и исхода
болезни, впервые рассматривая нозологическую принадлежность пси-

174 + Психиатрия

хического расстройства как многомерную модель. Такой подход был

положен в основу первой нозологической классификации психических
заболеваний Крепелина.

Эуген Блейлер (Е. Bleuler) в 1908 г. высказывал несогласие с исполь-

зованием для обозначения болезни термина «юношеское слабоумие»,
поскольку заболевание не протекало по типу процесса, приводящего к
деменции. Он первым использовал термин «шизофрения»

 г.), пос-

кольку считал основным проявлением болезни расщепление психики и
предложил следующие диагностические критерии:

• аффект уплощенный;
• ассоциации бедные, несвязные;
• амбивалентность;
• аутизм.

Эти критерии были названы «четыре А».
Со временем диагностические критерии Блейлера подверглись пе-

ресмотру. Курт Шнайдер (Kurt Schneider) в 50-х годах XX века выде-

лил так называемые симптомы первого ранга шизофрении:

• галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий

комментарий поведения больного или обсуждение его между со-
бой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из
какой-либо части тела;

• «эхо» мысли, [echo

 la pensee] — проговаривание мыслей [ge-

dankenlautwerden];

• феномен пассивности (навязанные извне действия, мысли,

чувства);

• вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей
• бредовое восприятие.

Кроме этого, одним из важных диагностических критериев он счи-

тал отсутствие какого-либо органического, циркулярного аффективно-
го заболевания или интоксикации.

Эти критерии также подвергались критике вследствие того, что были

слишком широкими и определялись при однократном обследовании, при
этом не учитывалась длительность существования симптоматики. Эти
критерии легли в основу диагностики шизофрении с позиций

4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ,

ШИЗОТИПИЧЕСКИХ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВ

В МКБ-10 шизофрения объединена с расстройствами неорганичес-

кого генеза, подобными в клиническом отношении, но не имеющими

Глава 4 +

обязательных для диагностики шизофрении критериев. Шизофрения
является наиболее часто встречающимся и важным расстройством из
этой группы. Шизотипические расстройства обладают многими харак-
терными чертами шизофренических расстройств и, по-видимому, гене-
тически с ними связаны. Большинство бредовых расстройств, очевидно,

не связаны с шизофренией, хотя отграничить их клинически, особенно
на ранних этапах, довольно трудно. Они составляют гетерогенную и не
вполне понятную группу расстройств, которую для удобства можно
разделить в зависимости от типичной продолжительности на группу

хронических бредовых расстройств и группу острых и транзиторных
психотических расстройств. Часто этот диагноз используют в тех случа-
ях, когда нет либо полных клинических, либо временных диагностичес-
ких критериев шизофрении. Шизоаффективные расстройства сохране-
ны в этом разделе, несмотря на противоречивые данные об их природе.

РУБРИКА F 20 - F 29.

F20 Шизофрения

F20.0 Параноидная шизофрения
F20.1 Гебефренная шизофрения
F20.2 Кататоническая шизофрения
F20.3 Недифференцированная шизофрения
F20.4 Постшизофреническая депрессия
F20.5 Резидуальная шизофрения
F20.6 Простая шизофрения
F20.8 Другие формы шизофрении
F20.9 Шизофрения неуточненная

Типы течения шизофренических расстройств можно классифици-

ровать, используя следующие пятые знаки:

F20.x0 Непрерывный
F20.xl Эпизодический с нарастающим дефектом
F20.x2 Эпизодический со стабильным дефектом
F20.x3 Эпизодический ремитирующий
F20.x4 Неполная ремиссия
F20.x5 Полная ремиссия
F20.x8 Другой
F20.x9 Период наблюдения менее года
F21 Шизотипическое расстройство
F22 Хронические бредовые расстройства
F23 Острые и транзиторные психотические расстройства

F24 Индуцированное бредовое расстройство
F25 Шизоаффективные расстройства
F28 Другие неорганические, психотические расстройства