Файл: Обухов С.Г. - Психиатрия.pdf

 3  161

Клинические проявления. Признаками острой интоксикации могут

быть переоценка собственной личности, чувство неуязвимости, силово-
го превосходства, парения, головокружения, нарушения пространствен-
ного восприятия, отдельные психотические симптомы. Возможна амне-
зия периода интоксикации. Стержневое агрессивное поведение ведет к
частым правонарушениям; снижение умственной продуктивности соп-
ровождается затруднениями в учебе. Среди соматических последствий
могут быть тошнота, снижение аппетита, снижение сухожильных реф-

лексов. Летальный исход может наступить в результате центральной
остановки дыхания, сердечной аритмии и несчастных случаев. Сомати-
ческие последствия затрагивают костный мозг, почки, печень, наблюда-

ются периферические невриты. Отмечается повышение толерантности,
хотя нет убедительных данных о наличии синдрома отмены. Употреб-

ление летучих веществ, являясь, как правило, транзиторным расстрой-
ством, нередко завершается переходом к иным формам

 или

алкоголизму.

Диагностика.

 Следов летучих растворителей (как и галлюциогенов)

в моче лабораторными методами не обнаруживают. Видимыми призна-
ками употребления могут быть гиперемия кожных покровов в области
носа, конъюнктивит, воспалительные изменения слизистых оболочек
верхних дыхательных путей, специфический запах изо рта, следы веще-
ства на лице, руках и одежде. Диагноз острой интоксикации ставят на
основании общих для

 а также следующих критериев.

1. Наличие не менее одного из следующих психических признаков:

апатия, безучастность; конфликтность, агрессивное поведение; аффек-
тивная неустойчивость; снижение целенаправленности мышления; на-
рушения сосредоточения и памяти; психомоторная заторможенность;
снижение умственной продуктивности.

2. Имеется также не менее одного из следующих неврологических

признаков: шаткость походки; отрицательная проба Ромберга; смазан-
ная речь; нистагм; нарушения сознания (например, ступор, кома); мы-
шечная слабость; помутнение зрения, диплопия.

 СОЧЕТАННОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

(ПОЛИНАРКОМАНИЯ)

Предполагает существование зависимости от 2 и более веществ.

Например: от героина и кокаина, опиатов и транквилизаторов.

6 Психиатрия

162

 Психиатрия

3.5. АЛКОГОЛИЗМ

КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Алкогольная зависимость — хроническая болезнь, развивающаяся

вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками и ха-
рактеризующаяся психической и физической зависимостью от алкого-

ля, приводящая к нарушению психического и физического здоровья, а
также к социальной дезадаптации.

Формы употребления алкоголя (донозологический этап):

• абстиненты (люди, полностью исключающие употребление алко-

голя);

• случайное пьянство (эпизодическое);
• социальное пьянство;
• привычное пьянство.

Каждая последующая форма бытового пьянства образуется из пре-

дыдущей, однако возможна стабилизация на любом из этих этапов. На
этапе привычного пьянства отмечаются признаки психической зависи-
мости и рост толерантности. Он непосредственно может переходить в
первую стадию алкоголизма.

В динамике алкогольной зависимости принято выделять 3 стадии:

 1) стадия психической зависимости;

2) стадия физической зависимости;
3) энцефалопатическая стадия.
Базовым синдромом — стадии является психическая зависимость.

Это значит, что алкоголь становится необходимым для поддержания

нормального психического тонуса. Все мысли человека направлены на
поиск возможности выпить. Диагностировать психическую зависи-
мость достаточно сложно, так как больные вследствие алкогольной ано-
зогнозии отрицают влечение к алкоголю.

Кроме синдрома психической зависимости, для

 стадии характер-

ны: повышение толерантности, утрата ситуационного и количественно-
го контроля, исчезновение рвотного рефлекса, палимпсесты. Для этой
стадии характерны частые однократные выпивки, однако возможны ал-
когольные эксцессы с пьянством по нескольку дней.

На П-й стадии имеют место симптомы, характерные для

 стадии.

Базовым синдромом, на котором строится диагностика, является синд-

ром физической зависимости. Проявляется физическая зависимость
абстинентным (похмельным) синдромом. В классическом виде алко-
гольный абстинентный синдром появляется после запоев через 12-24 ч
после прекращения приема алкоголя.

 3  + 1 6 3

На протяжении всей стадии отмечается максимальная толерант-

ность — «плато толерантности». Для этой стадии характерны
пои. Начало и окончание эксцесса обусловлено внешними факторами.

В их возникновении нет цикличности. На протяжении всего эксцесса
толерантность максимальная. На этой стадии еще более, чем на преды-

дущих, вырисовываются проблемы, связанные с алкоголизмом, — меди-

цинские, социальные, правовые.

Для Ш-й стадии характерны основные симптомы предыдущих ста-

дий, однако они протекают в виде наиболее тяжелых клинических вари-

антов. Главным критерием разграничения П-й и Ш-й стадий является
снижение толерантности. Сначала падает разовая толерантность при
сохранении суммарной суточной, а затем падает и последняя. Для этой
стадии характерны истинные запои, которые имеют цикличный харак-

тер. Началу запоя предшествует аффективная фаза: в первые дни запоя
толерантность максимальная, а затем постепенно снижается вплоть до

полной непереносимости алкоголя. На финальной стадии достигают

максимальной выраженности проблемы, вызванные болезнью, — алко-
гольная деградация, психоорганические нарушения, хронические сома-
тические заболевания, психозы, полная социальная дезадаптация.

У женщин алкоголизм формируется быстрее и протекает злокачест-

венно. Стадии болезни как бы наслаиваются друг на друга. В клиничес-
кой картине — большой удельный вес депрессивных расстройств. Как
правило, больные обращаются за помощью на поздних этапах. Выраже-

на социальная дезадаптация.

В подростковом и юношеском возрасте алкоголизм, как правило,

протекает злокачественно. В пожилом возрасте, наоборот, наблюдается
медленная динамика болезни. На первое место выступают соматичес-
кие проблемы, ускоряются процессы старения.

3.6. АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкогольные психозы возникают не как прямое следствие хроничес-

кого отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксикации
вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма,
вызванных алкоголем. Каждый перенесенный психоз сопровождается
стойкими, а зачастую и необратимыми изменениями в центральной
нервной системе, проявляющимися в виде хронической энцефалопа-
тии, резидуального (остаточного на фоне внешней нормализации пове-
дения) бреда и т. д. Все вышесказанное позволяет сделать вывод о важ-
ности своевременной, правильной диагностики и лечения алкогольных

164

 Психиатрия

Этиология и патогенез алкогольных психозов.

 В развитии алко-

гольных психозов большую роль играет сочетание нескольких факто-
ров — эндо- и экзогенной интоксикации, нарушение обмена веществ,
прежде всего нейромедиаторов ЦНС, иммунных расстройств. Действи-
тельно, психозы развиваются у больных хроническим алкоголизмом на

Н-Ш-й стадиях, для которых характерны выраженные нарушения го-
меостаза.

В литературе также сосуществует термин

 психо-

зы», подчеркивающий, что эти состояния развиваются вследствие дли-
тельной, хронической алкогольной интоксикации, когда поражаются
внутренние органы и страдает обмен веществ в целом. Психотические
состояния, как правило, наблюдаются у больных в остром абстинентном
периоде после длительных запоев или в конце длительного запоя на фо-
не снижения суточных доз алкоголя (что связано с истощением больно-
го). Имеют значение и дополнительные факторы, ухудшающие состоя-
ние пациента, — травмы, острое отравление (например, суррогатами ал-
коголя, лекарственными средствами и др.), сопутствующая патология.

В патогенезе алкогольного делирия большую роль играет обмен ка-

техоламинов, прежде всего дофамина. И. П. Анохина доказала наличие
прямой зависимости между уровнем этого нейромедиатора и тяжестью
состояния больного — у пациентов с клиническими проявлениями ал-
когольного делирия концентрация дофамина достигала 300% от нормы.
Тем не менее блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики) при
алкогольном делирии неэффективны. По-видимому, это можно объяс-
нить влиянием других нейромедиаторов и модуляторов ЦНС (серото-

нина, эндорфинов и др.), обмен которых не столь явно нарушен, а также
изменением биологического эффекта дофамина при взаимодействии
нейромедиатора с продуктами катаболизма и патологически изменен-
ными нейропептидами.

Механизмы возникновения алкогольного делирия и острых энцефа-

 по-видимому, близки. Особую роль в развитии последних иг-

рает нарушение обмена витаминов группы В, прежде всего тиамина.

Патогенез алкогольных галлюцинозов и бредовых психозов в насто-

ящее время практически неизвестен.

Алкогольный делирий.

 Алкогольный делирий развивается в состоя-

нии абстиненции (чаще всего на 2-4-й день); как правило, манифести-
рует в вечернее или ночное время. Наиболее часто делирий возникает
после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов ал-
коголя, на фоне выраженной соматической патологии, у больных с
признаками органического поражения головного мозга с черепно-моз-
говыми травмами в анамнезе.

 3  165

Ранними признаками наступающего делирия являются: беспокой-

ство и неусидчивость больного, выраженная тревога и стойкая бессон-
ница. Нарастают признаки возбуждения симпатико-адреналовой систе-
мы — бледность кожных покровов часто с цианотическим оттенком, та-
хикардия и артериальная гипертензия, гипергидроз, умеренная гипер-
термия. Затем к описанным выше расстройствам присоединяются па-
рейдолические иллюзии (плоские изображения изменчивого, чаще
фантастического содержания, основой которых является действитель-
но существующий рисунок, орнамент и т. д.). Иллюзорное восприятие
окружающей обстановки быстро сменяется появлением зрительных
галлюцинаций. Психотические расстройства в этот период носят нес-

тойкий характер: при активации больного галлюциноз на время может
редуцироваться и даже полностью исчезнуть. Для абортивного делирия
характерны кратковременные состояния помрачения сознания с непол-
ной дезориентировкой в пространстве и времени, которые больные опи-

сывают как «провалы», «что-то приснилось» и т. д.

При типичном алкогольном делирии симптоматика мерцает от нес-

кольких часов до суток, после чего галлюциноз приобретает постоян-
ный характер. Характерны зрительные зооптические галлюцинации
(насекомые, мелкие грызуны и т. д.), тактильные галлюцинации (чаще
всего в виде очень реалистичного ощущения присутствия постороннего
предмета — нитки или волоска — во рту), возможны вербальные галлю-
цинации в основном угрожающего характера. Аффективные нарушения

лабильны, преобладают страх, тревога, растерянность. Теряется способ-

ность ориентироваться на месте и во времени, но при этом больной в
состоянии идентифицировать себя как личность. В большинстве случа-
ев типичный алкогольный делирий критически разрешается после дли-

тельного сна с сохранением в течение нескольких дней дефицитарных
симптомов (нарушения памяти, когнитивных функций).

Алкогольный делирий может структурно усложняться: возможно

присоединение бредовых переживаний, появление идей самообвине-
ния, ущерба, отношения, преследования. Галлюцинации также могут
становиться более сложными, сценоподобными (бытового, профессио-
нального, реже религиозного, батального или фантастического плана).

При нарастании признаков помрачения сознания наблюдаются ог-

лушенность, уменьшение двигательной активности, пациент перестает
разговаривать, движения становятся автоматическими, часто больной

воспроизводит движения, связанные с его профессиональной деятель-
ностью, характерны ложные узнавания (профессиональный делирий).

При дальнейшем ухудшении состояния больной становится безуча-

стным к происходящему, перебирает пальцами складки белья, натягива-