Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

"К.М.Быков, будучи  тяжелобольным, занимался  самонаблюдением  и

написал  работу "О  расстройстве  термической  чувствительности". Страдав-

ший, по-видимому, хронической  рецидивирующей  пневмонией  Вильям  Ос-

лер  в  период  одного  из  обострений  написал  большую  работу  о-пневмонии, а

предвидя  затем  приближающуюся  смерть, завещал  свой  мозг  институту"

(Н.В.Элыитейн, 1961). И.С.Тургенев, умерший  от  рака  легкого, сопровождав-

шегося  метастазами  в  позвоночник, испытывал  незадолго  до  смерти  присту-

пы  сильнейших  болей, во  время  которых  он, по  его  словам, "ревел, как  беге-

мот". Будучи  прикованным  болезнью  к  постели, он  в  периоды  облегчения

своего  состояния  по-прежнему, вплоть  до  последних  дней  жизни, оставался

писателем. O.Bumke, страдавший  злокачественным  новообразованием  и  хо-

рошо  осведомленный  о  характере  своего  заболевания, прекратил  чтение  лек-

ций  и  консультации  больных  лишь  за  три  дня  до  смерти.  Практическая  дея-

тельность  врачей-соматиков, да  и  просто  житейский  опыт  способны  привес-

ти  многочисленные  аналогичные  наблюдения. Ах, если  бы  Вы  знали, как  бо-

лит  душа  —  душевная  боль  куда  тяжелее  всех  физических  болей  и  болез-

ней...".*

При  душевных  болезнях  моральная  боль  и  подавление  психических

функций  продолжаются  зачастую  годами, в  течение  всего  периода  за-
болевания. Кроме  того, при  душевных  болезнях "я" больного  меняет-
ся. Как  писал  П.Б.Ганнушкин (1924), "человек  становится  иным".
Можно  без  преувеличения  сказать, что  эти  две  причины  способны  в
очень  большом  числе  случаев  подрубить  под  корень  человеческий  дух
и  его  сопротивление  болезни. Психическая  болезнь "валит" человека  и
делает  его  беспомощным. Существует  еще  одно  обстоятельство, слам-
ливающее  душевно  больного  человека. Психические  болезни  в  своем
подавляющем  большинстве, особенно  вначале, развиваются  в  субъек-
тивной  сфере. В  обыденной  жизни легко понять и принять  такие факты,
как  головная  боль, боли в  животе, повышение  температуры  и  т.д. Эти

симптомы  осязательны, зачастую  поддаются  объективному  исследова-
нию. А легко  ли понять человека, который говорит  о  том, что  стал не
тем, потерял  себя, или  жалуется  на "крик  души". Психически  больных
часто  в  течение  продолжительного  времени  окружает  непонимание  и,
как следствие, отсутствие помощи, а то и лросто раздражение. Так было
раньше, так зачастую бывает и теперь. Возможно, одной из причин, по
которой  в XIX веке  психиатрические  больницы  Англии, Шотландии,
Франции назывались "убежищами" (asiles des alienes), явилось  и  то, что
только  здесь  душевнобольной  человек  мог  быть  огражден  от  непосиль-
ных для него требований жизни и понят в своих страданиях.

* Из  письма  художника  М.К.Соколова  к  Н.В.Розановой, дочери  писателя

В.Розанова. Журнал "Москва", №2, 1989. С. 185.

392

Сколь  относительной  и  субъективной  ни  была  бы  попытка  оценить

степень  страдания  больного  человека, правомерно  все  же  сделать  допу-
щение, что  в  целом  большая  часть  психически  больных  стоит  на  высшей
ступени  этого  явления. Помимо  приведенных  выше  соображений, еще
одним, возможно, косвенным  подтверждением  этой  мысли  может  явиться
соотношение  частоты  самоубийств  при  психических  и  соматических  бо-
лезнях. Психические  отклонения  и  собственно  болезни  как  причина  са-
моубийств составляют  от 70 до 90 и  даже  более  процентов  среди  всех
суицидентов; на  долю  соматически  больных  их  приходится  всего 5—6%.
Психиатры  почти  всегда, хотя  и  в  разной  степени, осознают  страдания
психически  больных. Его  соотносят  в  первую  очередь  с  наличием  интен-
сивных  продуктивных  расстройств. По-видимому, совсем  не  случайно  в
подобных  случаях  психиатры  используют  не  очень  удачный  термин "пе-
реживание" — бредовые, галлюцинаторные, делириозные, психотичес-
кие, психопатологические  и  т.п. переживания. Этими  словами, невольно
или  осознанно, психиатры  стремятся  подчеркнуть  факт  душевного  стра-
дания  психически  больных. Подразумевается, что  интенсивность  стра-
дания  больных  находится  в  прямой  зависимости  от  степени  выраженнос-
ти  позитивных  психопатологических  расстройств. Об  этом, в  частности,
косвенно  может  свидетельствовать  то, что  в  клинике  пограничных  пси-
хических  болезней  слово "переживание" употребляется  крайне  редко.
Возможно, это  происходит  потому, что  внешние  проявления  интенсивно
выраженных  болезненных  картин, которые  определяются  термином "пси-
хоз", своим  драматизмом  заставляют  невольно  соотносить  их  со  степе-
нью страдания больных и испытываемой ими психической боли.

Существует  и  другая  точка  зрения, которой  придерживались, в  час-

тности, сторонники  концепции  единого  психоза. При  ослаблении  психи-
ческих  расстройств  или  в  начале  психической  болезни  наряду  с  психи-
ческой  болью  у  больных  существует  отрицательная  эмоциональная  ре-
акция, связанная с тем, что  у них появляется (или же еще остается) созна-
ние  болезни. Можно  сделать  допущение, что  легко  болеющие  психичес-
ки больные мучимы своим состоянием в достаточно сильной степени еще
и  по  этой  причине. Косвенным  подтверждением  этому  предположению
является  соотношение  частоты  самоубийств  среди  больных  с  психозами
и  легко  психически  больных. Среди  суицидальных  попыток, совершае-
мых психически  больными, лишь 1/3 приходится  на  долю  больных с  пси-
хозами, тогда  как 2/3 — на  долю  легко  болеющих. Можно  возразить:
больные  с  психозами  почти  всегда  достаточно  быстро  попадают  в  психи-
атрические больницы. Стационирование, по мнению E.Kraepelirf а га-

393

рантирует  от  самоубийства 90 и  более  процентов  больных, желающих
совершить  суицид. Вместе  с  тем, опытным  больничным  психиатрам
хорошо  известен  факт, что  у  многих  больных, в первую очередь  пере-
несших  депрессивный  психоз  или  непсихотическое  депрессивное  рас-
стройство, именно  при  улучшении  психического  состояния  резко  воз-
растает  риск  совершения  суицида. Он  осуществляется  в  ряде  случа-
ев, несмотря  на  надзор, в  стенах самой  больницы  или  вскоре  после
выписки из нее.

Среди  значительной  части  психиатров  достаточно  прочно  укрепи-

лось  мнение, что  с  течением  времени, особенно  при  хроническом  разви-
тии  психической  болезни  и  на  отдаленных  ее  этапах, больные "тупеют"
и  перестают  испытывать  прежние  мучения. Причиной  подобных  пред-
ставлений  является  не  только  объективное  несовершенство  специаль-
ных  знаний, но  и  личностные  особенности  врачей-психиатров. Ведь
далеко  не  всякий, кто  посвятил  себя  психиатрии, обладает  способнос-
тью "интимного  подхода" (E.Kraetschmer, 1924) к  психически  больно-
му  человеку. Эта  ошибка  является  настолько  важной, что  на  ней  сле-
дует  остановиться  особо, взяв  в  качестве  примера  больных  шизофрени-
ей. Неверные  оценки  психиатрами  душевного  страдания  этих  больных
связаны, кроме  всего  прочего, еще  и  с  теоретическими  предпосылками
диагностики  шизофрении. С  того  времени, как E.Kraepelin выделил
группу dementia praecox, одним  из  важнейших  и  достоверных  критери-
ев  ее  диагностики  сделались  возникающие  в  результате  болезни  осо-
бые  личностные  изменения, в  частности, изменения  в  эмоциональной
сфере  больных. Психиатры  быстро  усвоили  внешние  проявления  это-
го  расстройства, не  очень-то  заботясь  о  внутренней  картине  болезни.
Скорее  всего, именно  данное  обстоятельство  и  повлекло  за  собой  та-
кие  привычные  определения  аффективности  больных  шизофренией, как
"эмоционально  монотонен, тускл, снижен, холоден, равнодушен, вы-
холощен, туп" и  т.д. Одновременно  с  подобной  оценкой  больных  ши-
зофренией  среди  психиатров  исподволь  укоренилась  убежденность  в
том, что  такие  больные  перестают  страдать и  в какой-то  степени  осоз-

х

навать  свое  состояние: "Ведь  ты, голубчик, туп, понимаешь, ты —
слабоумный", — говорил  лет 20—25 назад  больному  шизофренией
опытный психиатр, обучавший психиатрии врачей.

Конечно, не все психиатры думали и поступали так даже еще в нача-

ле  текущего  столетия. "Блейлер  первый  отметил, что и мумиеподобные
старые  обитатели  больниц, на  которых  мы  привыкли  смотреть  как  на
типы наиболее глубокого аффективного слабоумия, могут еще сохра-

394

нять  остатки "комплексов",* отдельные  чрезмерно  чувствительные  мес-
та  в своей  душевной  жизни, прикосновение  к  которым вызывает  внезап-
ную поразительную реакцию".** "Вы вовсе не знаете, до  чего мне все
это  больно", — сказал недавно  своим  родителям  страдающий  гебефре-
нией  школьник, в  котором  внешне  проявлялись  только  непреодолимое
сухое  равнодушие, вялость  и  абсолютное  отсутствие  темперамента".***
E.Kretschmer'y принадлежит  описание  одного  из  наиболее  важных  при-
знаков изменения эмоциональности больных шизофренией.

"Ключом к шизоидным темпераментам (в том числе и  к личностным

изменениям больных шизофренией — Н.Ш.) владеет только  тот, кто ясно
понимает, что  большинство  шизоидов  не  только  то  чрезмерно  чувстви-

тельны, то  холодны, но  что  они  одновременно  чрезмерно  чувствитель-
ны  и  холодны  в  совершенно  различных  пропорциях".*** В  своих  кли-
нических  разборах  П.Б.Ганнушкин, желая  подчеркнуть  особенности
личностных  изменений  больных  шизофренией, постоянно  говорил  о  том,
что в них "много дерева и стекла" (твердого и хрупкого) и "мало стали
и  резины" (упругого  и  гибкого). Высказывание  П.Б., несомненно, соот-
носится  с  тем, о чем  писал E.Kretschmer, и  свидетельствует  о важности
его  наблюдения. При  очень  многих  психических  болезнях  существуют
состояния, которые можно  было  бы определить так же, как это сделал
E.Kretschmer в отношении больных шизофренией.

О  том, как могут  ошибаться психиатры не  только  в  оценке  степени

и  необратимости  психического, в  первую  очередь  эмоционального, де-
фекта больных шизофренией, но и в оценке способности таких больных
чувствовать, и  в период  болезни, и  особенно — при исчезновении пси-
хических  расстройств, отношение  к  себе  медицинского  персонала, дает
представление исследование И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой (1941).

"В наблюдавшихся  нами  случаях  дело шло  о резких  и  глубоких  измене-

ниях  психического  состояния  некоторых  душевнобольных  незадолго  до  смер-

ти, в  предагональном  периоде. Эти  изменения  сводились  к  неожиданному

исчезновению  болезненных  явлений  во  всех  сферах  жизни, исчезновению  столь

полному,  что  термин  "ремиссия"  в  применении  к  подобным  случаям  казался

недостаточным. Эти предсмертные "выздоровления", если можно так выра-

* Комплекс — длительно  сохраняющиеся  эмоционально  окрашенные

мысли, чувства, подавленные  желания, вытесненные  в  подсознание, но  оказы-

вающие существенное влияние на установки и поведение человека.

** Кречмер Э. Строение тела и характер. Перевод с 3-го немецкого изда-

ния. Гос. изд-во Украины, 1924, с. 149.

***Тамже. С. 147.

395

зиться, отмечались  только  у  одной  определенной  категории  больных, имен-
но  у  шизофреников, а  во-вторых, обнаруживались  иногда  в  случаях  со  столь
глубокими  психическими  изменениями  и  дефектами, что  возможность  сколь-
ко-нибудь  значительного  улучшения  представлялась  совершенно  исключен-
ной. Психическое  состояние  страдающих  шизофренией  никогда  не  ухудша-
ется  с  приближением  смерти: оно  или  остается  неизменным, или  чаще  в  той
или  иной  степени  улучшается, или, наконец, в  гораздо  более  редких  случаях,
дает  картину  неожиданного, своеобразного "выздоровления", как  ни  пара-
доксально звучит  это  слово в  применении  к  хронику, с  одной  стороны, и  к
умирающему, с  другой... Эти  внезапные  и  глубокие  изменения  психического
состояния  шизофреников  в  предсмертном  периоде  могут  иметь  место  как  в
случаях  относительно  недавних, так  и  в  хронических  состояниях  очень  боль-
шой  продолжительности, достигающей  иногда  десятков  лет. При  этом  дело
иногда  идет  о  болезненных  картинах, внешне  очень  тяжелых, с  очень  глубо-
кими  и  стойкими  изменениями  психической  личности, носящими  характер
тяжелого  исходного  состояния, так  называемого  шизофренического  слабоу-
мия.  Среди  больных  этого  рода  некоторые  ведут  долгими  годами  чисто  рас-
тительную  жизнь, утрачивают, по-видимому, почти  всякую  связь  с  внешним
миром, теряют  всякие  интересы, не  обнаруживают  эмоционального  резонан-
са  и  сколько-нибудь  адекватных  реакций  на  впечатления, имеющие  к  ним,
казалось  бы, особенно  близкое  отношение. Они  большей  частью  не  могут
быть  приспособлены  ни  к  какому  виду  несложного  труда,  проводят  жизнь  в
стереотипных  вычурных  позах  или  привычных  монотонных  движениях,
иногда  в  многолетнем  молчании. Они  оцениваются  как  глубоко  и  безнадежно
дементные, интересуя  персонал  лишь  в  качестве  объектов  ухода, и  вынужде-
ны иногда  слышать произносимые без всякого  стеснения  отзывы о них  как  о
совершенно и безнадежно слабоумных.

Явления, о  которых  идет  речь, возникают  обычно  за  несколько  дней  до

смерти  или, вернее, до  наступления  агонального  состояния, иногда  за  более
долгий  промежуток, не  превышающий, однако, по  нашим  наблюдениям, ме-
сяца. Как  правило, больные  обнаруживают  происшедшую  с  ними  перемену
неожиданным  обращением  к  персоналу, к  чрезвычайному  удивлению  после-
днего. Больной, молчавший  годы, совершенно  недоступный, инертный  и  бе-
зучастный, неизменно  негативистичный, обращается  с  вопросом  или  просьбой,
правильно  называя  сиделку, надзирательницу  или  врача, просит  побыть  око-
ло  него, справляется  о  своем здоровье, выражает  опасение  умереть  или  даже
сразу  оценивает  правильно  свое  положение  как  безнадежное, оказывается
более  ориентированным  в  окружающем  и  во  времени, чем  можно  было  бы
предполагать  по  его  предыдущему  поведению, правильно  и  хорошо  осведом-
лен  об  ухаживающем  персонале; дает  отдельным  его  представителям  верные
характеристики  как  работникам  и  людям; с  благодарностью  вспоминает  за-
ботливость  и  внимание  одних, с  горечью  и  негодованием  говорит  о  равно-
душном, негуманном, небрежном отношении других. Не высказывает бреда,

396

отрицает  галлюцинации; проявляет  критическое  отношение  к  своему  пре-
жнему  состоянию  и  поведению  как  болезненному. Охотно  сообщает  о  своих
патологических  переживаниях  предыдущего  периода, давая  иногда  для  них
те  или  иные  интересные  и  довольно  тонкие  объяснения. Больной  сообщает
полные  и  точные  анамнестические  сведения, иногда  до  того  совершенно  от-
сутствовавшие  в  истории  болезни, обнаруживает  хорошую  память, удовлет-
ворительное  соображение, устойчивое  внимание (в  меру  естественной  для
его  положения  общей  слабости). Возродившаяся  эмоциональность  проявля-
ется  и  количественно  и  качественно  в  адекватных  реакциях  на  свое  положе-
ние. Сознавая  опасность  своего  болезненного  состояния, больной  страшится
смерти; предвидя  близкий  конец, тоскует  об  уходящей  жизни, жалуется  на
свою  злополучную  судьбу,  на  погибшую  в  душевной  болезни  молодость.
Давно потерявший связь  с  семьей, иногда вдали  от родины, он днем  и ночью
вспоминает  о  жене, детях  или  родственниках, беспокоится  об  их  жизни, здо-
ровье, материальном  благополучии. Просит  отпустить  его  домой, чтобы  хотя
бы  умереть  дома, среди  своих, или  понимает  невозможность  переезда  в  его
состоянии, умоляет  врача  вызвать  родных, диктует  письма  или  телеграммы
им, желая повидаться и проститься с ними.

В  этом  периоде  душевное  состояние  и  поведение  таких  больных  настоль-

ко далеко  от  душевной  болезни, что  ни  один  врач, не  исключая  и  специали-
ста, не  будучи  осведомлен  об анамнезе, не  заподозрит  в  соматически  тяже-
лом пациенте недавнего душевнобольного хроника.

Описываемые  явления  могут  наблюдаться  при  различных  клинических

формах  шизофрении: гебефренической, кататонической, параноидной  и  в  так
называемых  исходных  состояниях, носящих  черты  типичного  глубокого  и
стойкого  шизофренического  слабоумия. Можно  не  без  основания  заключить,
что  если  в  тяжелых  и  длительных  случаях  возможны  столь  далеко  идущие
улучшения, граничащие  с  выздоровлением, то  тем  естественнее  и  вероятнее
их  возможность  в  более  легких  по  форме  и  течению  шизофренических
проявлениях. Предсмертные  изменения, о  которых  идет  речь, могут  пред-
ставить  ценные  данные  для  уяснения  генеза  ремиссий  разного  рода: спон-
танных, постинфекционных, лечебных и т.д.".*

Введение  в  психиатрическую  практику  лечения  больных  психотроп-

ными  средствами  во  многом  подтвердило  правильность  высказываний
И.Н.Введенского и А.Е.Асеевой.

Однако  проблема  нравственных  страданий  психически  больных

пока  еще  не  может  быть  разрешена  существующей  лекарственной  тера-
пией. Даже  значительное  улучшение  психического  состояния  далеко  не
всегда избавляет больного от тягостных переживаний. Во многих слу-

* Введенский И.Н., Асеева А.Е. Предсмертные состояния шизофреников и

проблема шизофренического слабоумия. Труды ЦИП РСФСР, т. 2, М, 1941, с. 57.

397

чаях  ослабление  продуктивных  расстройств  заставляет  его  острее  по-
чувствовать  перемены, происшедшие  в  нем  как  в  человеке, снижение
своих  прежних  возможностей  и  вытекающие  из  этого  продолжительные
и  часто  необратимые изменения  в образе  жизни. Как  правило, больные
не  остаются  безучастными к  происходящему  с  ними. Они  постоянно  раз-
мышляют  об  этом. Такая  крайне  тягостная  рефлексия  нередко  прини-
мает  постоянную  форму, т.к. при  ослаблении  болезненных  расстройств
очень часто остается длительное субдепрессивное состояние.

Все это не только мучает, но и изнуряет больных, а различные пси-

хогении, в  первую  очередь  семейно-бытового  характера, легко  созда-
ют поводы для совершения ими суицидальных попыток.

Психиатр, как  и  врач  любой  другой  специальности, не  может  оста-

вить психически  больного  человека  один  на  один  с  его  болезнью. Его
долг — помогать больному в его "хождениях по мукам" всеми средства-
ми, которыми она располагает.

На  разных этапах развития научной психиатрии, со времени  реформ

Рп.РтеГя, в  вопросе  о  долге  психиатра  акцентировались  различные  сто-
роны. В  течение всего XIX века  долг психиатра понимался в первую
очередь  как  борьба  за  права  психически  больных, "за  право  душевно-
больного  быть  больным,  таким  же  больным,  как  другие  больные;  за  то,
что  душевнобольных  надо  лечить".* Наиболее  важными  достижения-
ми  психиатрии XIX—начала XX века  явились: в  области  больничной
психиатрии — "система  нестеснения" и "система  открытых  дверей"; в
области  внебольничной  психиатрии и  лечения  психических  болезней —
патронаж  психически  больных, выделение "малой" психиатрии, психо-
терапия и терапия прогрессивного паралича.

В  начале 20-х  годов  текущего  столетия  отечественная  психиатрия

обогащается  новыми  формами  помощи  психически  больным. Впервые  в
мире  в  нашей  стране  создается  система  внебольничной  психиатрической
помощи. Ее  существование  позволило  не  только  выявлять  психически
больных  и  совершенствовать их лечение, но и  начать  в широком масш-
табе  систематическую  разработку  социального  и  трудового  устрой-
ства  душевнобольных. За  рубежом  такая  работа  под  названием "Реа-
билитация  психически  больных" получила  свое  развитие  лишь  после
Второй  мировой  войны. Наряду  с  системой  внебольничной  психиатри-
ческой  помощи  важнейшей  предпосылкой  дальнейшего  разрешения  воп-
росов реабилитации явилось введение в практику терапии психических

болезней  психотропных  средств. Их  применение  позволило  добиться  ос-
лабления  продуктивных  расстройств  до  того  уровня, на  котором  прояв-
ляются  пограничные  психические  заболевания. Терапия  психотропными
средствами  создает  определенные  предпосылки  для  увеличения  числа
людей, психически  легко  болеющих. Их  контингент  расширяется  также
за  счет  внебольничной  психиатрической  помощи. Одним  из  ее  результа-
тов  явилось  выявление  значительного  числа  больных, нуждающихся  в
амбулаторном  лечении  у  психиатра. Эти  больные  относятся  как  к  погра-
ничной,  так  и  к  "большой"  психиатрии,  с  той  лишь  разницей,  что  в  пос-
ледней  заболевания  проявляются  в  стертой  форме. Отечественные  пси-
хиатры  с  начала  текущего  столетия  постоянно  стремились  расширить
границы  психиатрического  исследования  в  направлении  пограничных
психических заболеваний. Для  этого  им надо было  выйти  из  стен  психи-
атрических  больниц, в  которых  прежде  проходила  их  основная  деятель-
ность. Внебольничная  психиатрическая  помощь  сделала  это  осуществи-
мым. "Мы — наше  поколение — не  ограничиваемся  психиатрическими
больницами, с тем же подходом идем мы в жизнь, идем в школу, казарму,
на фабрику, в  тюрьму, ищем  там  не  умалишенных, которых нужно  поме-
щать в  больницу, а  ищем полунормальных людей, пограничные  типы,
промежуточные  ступени. Пограничная  психиатрия, малая  психиатрия —
вот лозунг нашего времени; вот место приложения нашей деятельности в
ближайшем  будущем. Пограничная  психиатрия  есть  достижение  нашего
времени, достижение, оценить  которое  пока  что  еще  невозможно, но  ко-
торое  сближает  психиатрию  со  всеми  сторонами  жизни  и  сулит  очень
интересные перспективы".*

Жизнь  подтвердила  правильность  этих  слов. И  хотя между  легкими

(стертыми) формами  собственно  психических  заболеваний, возникающи-
ми под  влиянием  лечения  или в  силу  биологических  особенностей  забо-
левшего, и  пограничными  заболеваниями  в  теории  проводится  доста-
точно  четкая  граница, на  практике  такое  разграничение  является  пока
что "лишь  рабочей  гипотезой" (П.Б.Ганнушкин, 1933). На  деле  весь
этот  постоянно  увеличивающийся  контингент  легко  болеющих  психи-
чески  во  многих  случаях  требует  сходных  мер  медицинского  и  социаль-
ного  воздействия. В  повседневной  амбулаторной  работе  психиатра  эти
меры  сводятся  прежде  всего  к  регулярному, зачастую  очень  длительно-
му  поддерживающему  лечению  психотропными  средствами  и  психичес-
кому воздействию на больного. Без психотерапии, в широком смысле

* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в память

С.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 258.

398

* Ганнушкин П.Б. О необходимости вступительной лекции и в память

С.С.Корсакова. Избранные труды. М.: Медицина, 1964, с. 265.

399

"морального  влияния" (С.С.Корсаков) успехи, достигнутые  применени-

ем  лекарств, легко могут  быть  сведены  на  нет. "Имея  дело  с  ненормаль-

ной  психикой, бесполезно  прибегать  исключительно  к  физическому  и  ле-

карственному  лечению, к  душам, применяющимся  в  психиатрии  у  мес-

та  и  не  у места, к  различным  наркотическим, заменившим  чемерицу

древних  врачей, к  грубому  физическому  и  нравственному  принуждению.

Необходимо  вернуться  к  воспитательным  влияниям".* Эти  слова  ска-

заны  о  больных  с  психоневрозами, то  есть  с  пограничными  психически-

ми  расстройствами. В  неменьшей  степени  сказанное  может  быть  отне-

сено  в настоящее  время  и  к  собственно  психически  больным — тому

контингенту  большой  психиатрии, у  которого  в  силу  разных  обстоя-

тельств  психические  нарушения  существуют  в  легкой  форме. Все  эти

больные  психологически  особенно  уязвимы. Без  постоянной  моральной

поддержки  со  стороны  врача  применение  одних  только  психофармако-

логических  средств  может  сделаться  придатком  психиатрии, а  не  ее

частью. В  современной  системе  реабилитации  психически  больных  пси-

хическое воздействие — один из важных факторов.

Уже  с  момента  ослабления  манифестных  психопатологических  рас-

стройств  и  появления  сознания  болезни  психотерапия  присоединяется  к

лекарственному  лечению. При  стертых  формах  психических  заболева-

ний, у  больных  с  пограничными  состояниями  и  при  токсикоманиях  ме-

дикаментозная  терапия  и  психотерапия  с  самого  начала  идут  рука  об

руку. Это требует  от врача и времени, и сил, и настойчивости. Однако,

раз  усвоив  врачебные  рекомендации  и  испытав  облегчение, больной  на-

чинает  все  в  большей  мере  выполнять  их  неукоснительно. Одновремен-

но  растет  его вера в успех лечения, в самого  себя и в лечащего врача.

Последнее  особенно  важно. Веря  во  врача, больной  начинает  считать

его "своим" врачом, а  это  всегда  повышает  терапевтический  эффект.

Одно  из  непременных  условий  того, чтобы  стать  для  больного "своим"

— это  не  просто  умелое  использование  лекарственных  средств, сопро-

вождаемое  рациональными  медицинскими  советами. Психиатр  должен

еще  обладать  способностью  проникнуть  в  психологическую  сущность

больного, которому  он  оказывает  помощь. Как-то  раз  П.М.Зиновьеву,

другу  П.Б.Ганнушкина, был  задан  вопрос, в  чем  состояла  главная  осо-

бенность  П.Б. как  психиатра. "Петр  Борисович, — ответил  П.М.Зино-

вьев, — в  научном  отношении  был  представителем  так  называемого

ползучего  эмпиризма; теперь (разговор  происходил  в  конце 50-х  годов —

Н.Ш.) это  направление  порицается, но  Петр  Борисович  как  никто  знал

душу психически больного".

'

Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. СПб., 1912, с. 75.

Знание  души  больного  человека  —  это  умение  видеть  его  как  бы

изнутри. Психиатры  всегда  стремились  к  этому — сознательно  и  неосоз-
нанно. Когда  в  начале  текущего  столетия  началось  углубленное  иссле-
дование "раннего  слабоумия" E.Kraepelin'a, появились  работы
E.Bleuler'a, развивающие  созданное  им  учение  о  шизофрении  в  направ-
лении  психологического  и  характерологического  ее  анализа. E.Bleuler
стремился  психологическим  путем  постичь  генез  психических  расстройств
при  этом  заболевании. Данная  сторона  его  исследований  была  подвер-
гнута  критике  рядом  отечественных  психиатров. Однако  при  этом  обыч-
но  упускали  из  виду  одно  обстоятельство: за  психологическими  поисками
генеза  психических  расстройств — стремление  увидеть  пути  психотера-
певтического  лечебного  воздействия  на  больных  шизофренией. Одно-
временно E.Bleuler сумел  как  никто  показать  внутренний  мир  этих  боль-
ных. Русские психиатры  сразу  же  оценили  эту  сторону  его  наблюдений.
"Появление  в  1911г.  книги  E.Bleuler'a  произвело  на  нас,  тогда  моло-
дых  психиатров, поразительное  впечатление, — сказал  как-то  П.М.Зи-
новьев. — После  сухих  схем  крепелиновской dementia praecox мы  впер-
вые увидели душу больного, страдающего шизофренией".

Именно необходимость знания психологии, "души" больного для

того, чтобы оказать ему лечебную помощь, отличает взаимоотношения
психиатра со своими пациентами. Это знание должно быть и глубоким, и
продолжительным. Пожалуй, таких взаимоотношений врача и больного
в других медицинских дисциплинах, даже в клинике внутренних болез-
ней, обычно не устанавливается. Умение постичь чужую психологичес-
кую сущность составляет особый труд. И далеко не всем психиатрам
такое умение дается в достаточной, не говоря уж — в полной мере. Не
случайно говорят, что "чужая душа — потемки". А ведь у психически
больных эти потемки сгущаются и в результате изменений личности, и в
результате продуктивных расстройств, затрудняющих общение. Суще-
ствуют и другие трудности. Психиатр при решении вопросов диагности-
ки и лечения находится с больным один на один. Такое положение обус-
ловлено доминирующим в психиатрии методом исследования — совмес-
тной беседой. Ее успех, как об этом уже говорилось, зависит не только от
профессиональных знаний врача, но и от свойств его личности, способ-
ствующих установлению между ним и его пациентом необходимых чело-
веческих взаимоотношений. На кого еще в этом вопросе может опереть-
ся психиатр? Родственники больного и коллеги врача могут дать лишь
отдельные, хотя порой и очень ценные, ориентиры для установления по-
нимания между больным и психиатром. С первой их встречи и на всем

401

400

26-587