Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

слушать  и  меньше  говорить  самим.  "Что  до  той  школы,  которой  являет-
ся  общение  с другими людьми, то  тут я нередко сталкивался  с  одним
обычным  пороком: вместо  того, чтобы  стремиться  узнать  других, мы
хлопочем только  о том, как бы выставить напоказ себя, а наши заботы
направлены  скорее  на  то, чтобы  не  дать  залежаться  своему  товару, не-
жели  чтобы  приобрести  для  себя  новый". Психиатру, как  никому  дру-
гому  из  врачей, полезно  не  забывать этих  слов М.Монтеня. Как  только
врач  заметит, что  больной  начинает  интересоваться  им  как  человеком,
желательно, в  свою  очередь, задать  больному  вопрос, который  для  него
является  значимым. Ответ  на  него  переключает  внимание  больного  с
врача  на  самого  себя. Необходимость  держаться  от  больного "на  опре-
деленном  расстоянии" возникает  и  в  тех  случаях, когда  у  врачей  начи-
нают  просить  советов, не  имеющих  прямого  отношения  к  заболеванию.
Лучше  всего  давать бытовые  советы, соотнося  их так  или иначе  с  ме-
дицинской  стороной  дела. Если  же  этого  сделать  нельзя, то  лучше, по-
жалуй, сослаться на житейский опыт вообще, но не свой лично, хотя бы
совет  и  давался  в  соответствии  с  мнением  самого  врача. Правомерно
также  высказать  свое  отношение  к  существу  дела  и  тем  ограничиться.
Психическое  влияние  врача на  больного  всегда  будет  больше, если не
переходить  в  разговорах  определенных  психологических  границ  и  не
позволять больному увидеть слабые стороны врача как человека.

Взаимоотношения медицинских работников

"Тот, кто  думает, что  врачи — веселые  и  беззаботные  люди, упус-

кают  из  виду  главное— нравственную  ответственность, которую  врач
постоянно  носит  в своей  душе  и  которая  не  слабеет  от времени, а, на-
оборот, крепнет  от  навыка. Эта  ответственность  поддерживает  во  вра-
че  постоянное  напряжение, нередко  являющееся  крайне  утомительным

в особенности в молодые годы, когда врач еще не  умеет провести гра-
ницы  между  своей  личной  ответственностью  и  ответственностью  вра-
чебной  науки, которая  в  некоторых  вопросах  может  быть  так  же  бес-
сильна, как и отдельные представители-ее" (И.А.Сикорский, 1910).

На  чем  основываются  взаимоотношения  врачей, в  том  числе  и  пси-

хиатров? На  помощи  друг  другу — профессиональной  и  моральной, ко-
торые  во  многих  случаях  тесно  переплетаются. Профессия  охватывает
людей, занятых общим трудом, и способна, может быть, как ни одна дру-
гая  форма  деятельности, объединить  их  интересы, поддержать  в  затруд-
нительные  моменты, напомнить  о  принятых  на  себя  обязанностях. Про-
фессиональная деятельность создает коллективную цель, является бла-

372

годатной почвой для рождения и развития социальных идей и чувств. У
людей  общей  профессии  существует  сходный  жизненный  путь, общность
интересов, в  связи  с  чем  профессиональная  деятельность  поставляет  са-
мый  богатый  материал  для  совместной  жизни. Овладеть  профессией —
значит  найти  одно из  главных  направлений  в жизни. Достигнуть  профес-
сионального  мастерства  в  психиатрии  одними  собственными  силами  не-
возможно. Его  можно  достичь  только  совместными  усилиями. Сказанное
лучше всего подтвердить конкретным историческим примером.

Создатель московской школы психиатров С.С.Корсаков с самого

начала своих реформ в области больничной психиатрии начал одновре-
менно стремиться к объединению всех тех, кто посвятил свою жизнь слу-
жению психически больным. С.С.Корсаков придавал огромное значе-
ние развитию между ними не только чисто профессиональных, но и нрав-
ственных связей на почве служения общему делу, общим интересам. С
целью сплочения и объединения усилий московских психиатров, а также
повышения их профессиональных знаний С.С.Корсаков начинает впер-
вые проводить научные конференции в Преображенской больнице и в
частной лечебнице М.Ф.Беккер. Следующим его шагом явилось объе-
динение всех московских психиатров и невропатологов. Именно
С.С.Корсаков настоял на том, чтобы созданное им Общество называ-
.лось неНевропатологрическим и психиатрическим обществом, а Обще-
ством невропатологов и психиатров, т.е. обществом, состоящим из спе-
циалистов, способных не только разрабатывать свою специальную об-

ласть знаний, но и с интересом и авторитетом разрешать практические
вопросы, подлежащие специальному ведению. Как никто, С.С.Корса-
ков в должности секретаря Общества сумел задать тон и направление
этой новой организации. Здесь сказались не только личные качества
С.С.Корсакова, но и его врачебный опыт. "Принцип, вынесенный им из
практики общения с душевнобольными, был целиком перенесен С.С.Кор-
саковым на здоровых людей, и он создал то удивительное отношение
С.С.Корсакова к людям, их словам, поступкам и даже работам, которое
привлекало к нему всех, кто его знал. Его влияние на человека немало
содействовало тому, что резкие подчас несогласия взглядов и направле-
ния не отражались на личных отношениях. В Обществе не было борю-
щихся партий, а'создавался союз лиц, вооруженных хотя и неодинако-
вым оружием, но направляющих его к одной цели, одинаково всем доро-
гой".* Создание Московского общества невропатологов и психиатров,

* Рот В.К. С.С.Корсаков как человек и общественный деятель. Вопросы

философии и психологии. № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XII.

373

как  уже  говорилось, имело  своей  целью  также  и  сближение  академичес-

кой  психиатрии  с  психиатрией  земской. Дальнейшим  шагом  к  объедине-

нию  отечественных  психиатров  явился  созданный  С.С.Корсаковым  Союз

русских невропатологов и психиатров.

Мысль о необходимости для психиатров коллективного труда по-

стоянно встречается в высказываниях С.С.Корсакова. "Одна из суще-
ственных задач клиники, да и других медицинских учреждений, есть пра-
вильная организация коллективных работ занимающихся в них врачей.
Как бы ни велико было значение индивидуальной работы врачей в том
или ином медицинском учреждении, все-таки работа совместная, кол-
лективная придаст больнице особый отпечаток стройности и гармонич-
ности. При свободном обмене мыслей, при котором каждый присутству-
ющий может быть не пассивным слушателем, а активным участником,
создаются особенно благоприятные условия для творческой деятельно-
сти ума, и новые сопоставления, новые комбинации мыслей, новые идеи
возникают часто неожиданно для участников и не только освещают
предмет, но и придают ему особый интерес, усиливающий энергию в
работе, и являются источниками научных исследований по тому или
другому вопросу... Принцип этих занятий есть взаимопомощь и взаимо-
действие в работе, а это больше всего объединяет людей, служащих
одному делу".* В умении вести подобные клинические обсуждения

С.С.Корсаков, наверное, не имел себе равных. "Он заставлял окружа-
ющих верить в свои силы. Спорил с ними часто, но не поучал никогда.
Он умел проникнуться точкой зрения своих молодых оппонентов и вос-
принять те замечания, которые казались ему обоснованными. Вообще
аргументации его идейных противников особенно привлекали С.С.Кор-
сакова, потому что они содействовали развитию ранее выработанных
им взглядов. Эта способность считаться с мнением окружающих его
людей сохранилась у С.С.Корсакова до конца жизни. Однажды, после
клинической конференции, за несколько месяцев до смерти, С.С.Корса-
ков обратился к своим ассистентам с просьбой возражать ему во время
публичных разборов больных, если его толкование того или иного слу-
чая покажется им неправильным".**

Совместные клинические разборы, научная работа и коллективное

ее обсуждение, чтение специальной литературы, преподавательская де-

* Пестовский Н.П. С.С.Корсаков как клиницист и преподаватель. Вопро-

$

сы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь, 1901, с. XXIX.

i

** Сербский В.П. К характеристике научного значения Сергея Сергееви-   '

ча Корсакова. Вопросы философии и психологии, № 5(60), ноябрь-декабрь,

1901,с. XIII.

374

ятельность, взятые либо в отдельности, но лучше — в сочетании друг с
другом — вот  основные  линии  совершенствования  любого  медика, в
том числе и психиатра.

Клинические  разборы, проводящиеся  во  время  врачебных  конфе-

ренций — один  из  надежных  путей  к  овладению  индивидуальным  ме-
тодом  подхода  к  больным. Совершенствование  профессионального
мастерства сочетается  при  этом  с  другим, не  менее  важным аспектом.
Во  время  совместных  клинических  конференций, если  они  проводятся
так, что  каждый  присутствующий  чувствует  себя  полноправным  их  уча-
стником, индивидуальное  высказывание  получает  значение  личного
вклада  в  судьбу  больного  человека. Создается  возможность  почувство-
вать  свою причастность  не  только  к  лечению  конкретного  больного, но
и  к общему  делу — профессии медика. Чувство  личной  сопричастности
к общему — один из источников объединения людей вообще.

Научная  работа  способствует  умению  находить  в  индивидуальном

общее. Но  она  имеет  важное  значение  и  по  другим  причинам. "Суще-
ствует  недалекое  представление: иногда  думают, что  научная  работа
отнимает  у врача время  и  силы, но  опыт  показывает  как  раз  противо-
положное. Только  научное  представление  о  своем  предмете  вознаграж-
дает  врача-психиатра  за  отрицательные  стороны  его  профессии; лишь
оно  помогает  ему  сохранить  свежесть  и  удерживает  от  ремесленного  вы-
полнения  своих  обязанностей. Несомненно, что  поощрение  к  научным
стремлениям  приносит  богатые  плоды  и  для  практической  работы. Дело
клиники  способствовать  этому, и, наоборот, многие  очень  важные
клинические  задачи  могут  быть  поставлены  и  решены  больничными
врачами".*

Для  психиатра  круг  научной  литературы  всегда  должен  охватывать

не  только  работы, посвященные  клиническим, лечебным  и  теоретичес-
ким  аспектам  психиатрии, но  и  те  источники, которые  позволяют  соста-
вить  представление  об  истории  предмета. Знание  истории  позволяет  по-
нять  ход  развития  психиатрической  мысли — ее  теоретических  основ  и
знаний  прикладной  психиатрии, т.е. той, которая  занимается  диагнос-
тикой, лечением, реабилитацией  психически  больного  человека. Знаком-
ство  с  историей  психиатрии  дает  возможность  выявить  преемственность
взглядов  и  тем  самым  восстановить  эволюцию  идей  и  методов, с  помо-
щью  которых  происходило  ее  развитие. Изучение  истории  позволяет
дать ретроспективную оценку предшествующим знаниям, помогает ори-

* Крепелин Э. Учебник психиатрии. Перевод с 8-го немецкого издания. Т. 1.

М, 1912, с. 434.

375

ентироваться  в  постановке  и  решении  современных  вопросов, дает  воз-
можность  иногда  предугадать  и  даже  в  какой-то  мере  наметить  пути
дальнейшего  развития  избранной  профессии, почувствовать  свою  со-
причастность  к  ней. Обращение  к  истории  всегда  следует  сочетать  с
изучением  биографий  отдельных  представителей  данной  дисциплины.
Содержание  жизни  РЬ.РшеРя, J.E.EsqiroPa, V.Magnan'a, W.Griesinger'a.
E.Kraepelin'a, С.С.Корсакова, В.П.Сербского, П.Б.Ганнушкина  и  мно-
гих  других  классиков  психиатрии  способно  показать  начинающему
и  напомнить  зрелому  специалисту, что  такое  психиатрия, каковы  ее
задачи  и  достижения, что  представляет  собой  психиатр  как  деятель,
к чему  он должен стремиться и каким быть. В  разные периоды жизни
врача-психиатра  все  эти  вопросы  претерпевают  в  его  сознании  из-
менения. Жизненный  путь  выдающихся  представителей  психиатрии  спо-
собен  давать  в  этих  случаях  нужные  ориентиры. Особенно  важное  зна-
чение  для  становления  личности  психиатра  имеют  жизнеописания  вы-
дающихся представителей психиатрии еще и по той причине, что у них
профессиональное  мастерство  почти  всегда  сочетается  с  безупречной
общественной репутацией.

Если  в  задачу  медицинского  образования  входит  приобретение  бу-

дущим  врачом  представлений  о  медицине  как  науке  о  человеке, разви-
тие  медицинского  мышления, накопление  практических  знаний  и  выра-
ботка  интереса  к  профессии  медика — "стремление  возбудить  вопросы,
научить  спрашивать" (А.И.Герцен), то  в  последующем  все  это  сосредо-
точивается  вокруг  конкретной  медицинской  дисциплины. Начинающий
врач  обладает  определенной  суммой  знаний, позволяющих  ему  начать
работу  в  избранной  специальности. Однако  это  по  преимуществу  общие
знания. А  в  медицине, по  словам  Г.А.Захарьина, только  тот  не  растеряет-
ся во всяком новом для него случае, кто усвоил метод и навык индивиду-
ализировать. Именно  эта  способность  к  началу  самостоятельной  вра-
чебной (психиатрической) деятельности  обычно  развита  недостаточно.
Мал  личный  опыт, а  обобщенные  картины  психических  заболеваний,
усвоенные из лекций и  учебных пособий„чаще всего  плохо  сочетаются  с
реальной  действительностью. Ведь  в  них, как  правило, все  концы  с  кон-
цами сходятся. В жизни так не бывает. Молодой медик  сразу  же встреча-
ется  не  с  абстрактной  болезнью,  а  с  конкретным  больным,  у  которого
всегда  существует  индивидуальное  преломление  болезни. Неспособность
молодого  врача  оторваться  от  усвоенных  готовых  схем  часто  ставит  его
в  затруднительное  положение  и  является  одной  из  важных  причин  вра-
чебных ошибок. Начинающий врач слишком верит в учебники и не до-

веряет самому себе. Интуитивно это осознается большинством врачей.
Вот почему в этот период у молодых медиков возникает осознанное же-
лание сделаться профессионалом путем приобщения к "школе" — на-
правлению в науке, характеризующемуся единством основных взглядов,
общностью или преемственностью принципов и методов. В свою очередь
врачи-ученые, стоящие во главе таких школ, всегда нуждаются в после-
дователях. Дальнейшее развитие и их собственных идей, и той медицин-
ской дисциплины, которую они представляют, невозможно без преем-
ственности, без появления новых точек зрения, без пересмотра старых
положений. Решение многих проблем в психиатрии очень часто возмож-
но только при участии нескольких поколений специалистов. В процессе
освоения избранной медицинской специальности, наряду с приобретени-
ем профессиональных знаний и получением представления о коллектив-
ном врачебном долге, возникают глубокие, нередко продолжающиеся
всю жизнь эмоциональные связи с теми, кому врач обязан своим образо-
ванием. Не случайно в гиппократовой клятве первым обязательством
медика является долг по отношению к наставникам: "Считать научив-
шего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним
своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах;
его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захо-
тят его изучать, преподавать им безвоздмездно и без всякого договора;
наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщить своим
сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязатель-
ством и клятвой по закону медицинскому, по никакому другому". Про-
фессиональное совершенствование, выполнение норм коллективного
врачебного долга, нравственные связи, возникающие у лиц одной про-
фессии, как единое и нераздельное целое, всегда опираются на мораль-
ную поддержку товарища по специальности. Необходимость такой под-
держки обусловлена во многом спецификой медицины — ее постоян-
ным соприкосновением со страданиями больных и их близких, несовер-
шенством медицинских знаний и, как следствие, невозможностью по-
рой оказать необходимую помощь. Результатом этого является отрица-
тельное эмоциональное воздействие врачебной работы на психику вра-
ча. Психиатры не составляют здесь исключения. Пожалуй, психиатрия
представляет собой такую медицинскую дисциплину, в которой отри-
цательное влияние врачебной профессии существует в наибольшей сте-
пени. Известно, что подавляющее число психических болезней субъек-
тивно переносится больными значительно тяжелее, чем болезни физи-
ческие. Во всяком случае, больные, имеющие возможность сравнить те

377

376

и другие, как правило, считают душевные страдания более мучитель-

, •

ными, чем страдания физические.

Больная  А., 65 лет, страдавшая  маниакально-депрессивным  психозом

с  тревожно-ажитированной  депрессией, лечилась  электро-судорожной

терапией (ЭСТ). После  очередного  сеанса, повлекшего  за  собой  исчезнове-

ние  психических  расстройств, у  больной  был  обнаружен  компрессион-

ный  перелом  грудных  позвонков.  Вот  что  сказала  больная  своему  лечаще-

му  врачу  при  выписке  из  больницы:  "Вы  сломали  мне  спину,  и  я  была

вынуждена  лежать  на  деревянном  щите  несколько  месяцев, но  Вы  меня

вылечили  от  тоски;  я  хотела  бы,  чтобы  Вы  лечили  меня,  если  болезнь  по-

вторится, тем  же  методом, пусть  с  тем  же  осложнением; оно  по  своим

последствиям не  идет  ни в  какое  сравнение  с тем, что  я испытываю в период

депрессии".

Следует помнить, как долго тянутся психические болезни. Поэтому-

то в психиатрии в значительно большей степени, чем в других медицинс-
ких дисциплинах, медикаментозное лечение должно сочетаться с психо-
терапевтическим воздействием. Не случайно психотерапия как лечеб-
ный метод была разработана прежде всего в психиатрии. Психотерапев-
тическое воздействие на психически больного всегда требует большей
затраты и физических, и нравственных сил. Эмоциональное напряжение
связано в психиатрии еще и с тем, что положительные результаты лече-
ния здесь наступают обычно очень медленно, чаще всего почти незамет-
но, у многих больных могут быть нестойкими, а само заболевание может
продолжаться годами и десятилетиями и сопровождаться тяжелыми со-
циальными и медицинскими последствиями. Несовершенство психиат-
рических знаний не только постоянно влечет за собой весьма широкое
толкование одних и тех же фактов, но и позволяет высказывать диамет-
рально противоположные мнения о состоянии больного: болен — не бо-
лен, лечить — не лечить и т.д. Несовершенство знаний также является
источником врачебных ошибок, во многих случаях воспринимаемых
врачами как личная вина. Врачебные ошибки острее переносятся моло-
дыми специалистами, еще не умеющими отделить свои собственные ошиб-
ки от ограниченных возможностей своей специальности. Но и зрелый
специалист при их совершении не всегда освобожден от упреков профес-
сиональной совести. Наиболее сильное отрицательное воздействие ока-
зывают на психиатров те ошибки, которые влекут за собой самоубий-
ства больных, отданных на попечение врача — о них психиатры подчас
не могут забыть никогда. То, что они считают эту проблему заслуживаю-
щей постоянного внимания, может, в частности, подтвердить следующий

378

пример. На 40-летнем  юбилее  своей  деятельности V.Magnan в  ответной
речи  на  многочисленные  приветствия  не  преминул  отметить, что  за  пос-
ледние 12 лет в  его "Service de I'admission" (приемном отделении) было
только  три  случая  самоубийства  среди  мужчин, которых  прошло  за  это
время  более 20 тысяч человек, и ни  одного  самоубийства на такое  же
количество  женщин.* V.Magnan'y было  что  сказать  о  своих  научных
заслугах. В конце XIX — начале XX века его идеи получили признание
не только во Франции, но и далеко за ее пределами, в частности, в Рос

1

сии. И  тем не менее  для него  важно было оставаться прежде всего  вра-
чом, поскольку "наука  о  душевнобольном и конкретные заботы  о нем ...
неразъединимы" (П.Б.Ганнушкин, 1924).

Жизнь в определенной мере корригирует отрицательное влияние про-

фессии на душевное состояние врача, вырабатывая у него со временем
защитную реакцию. Ее основу составляет профессионализм и умение
медика, в том числе психиатра, управлять с его помощью своими чув-
ствами, ослаблять и даже подавлять возникающий у него эмоциональ-
ный резонанс на страдания больных. За это нередко врачей обвиняют в
сухом и жестком отношении к больным, в пренебрежении своим долгом.
Профессионализм дает возможность правильно оценивать состояние
больных, в том числе в какой-то мере и степень субъективно испытыва-
емых ими страданий. Способность трезво видеть больного со стороны
— не только защитная реакция, но и совершенно необходимое условие
для правильного отношения к нему и, в частности, для выбора лечеб-
ной тактики. Почему врачи, и в их числе психиатры, в случае серьез-
ных заболеваний своих родственников почти всегда предоставляют их
лечение своим товарищам, а не осуществляют его сами? Одной из глав-
ных причин является то обстоятельство, что страдание своих близких
врачи, как и вообще все люди, воспринимают как личное страдание, а
это мешает им видеть больного, мешает правильной диагностике, ме-
шает проведению необходимого лечения, которое расценивается ими то
как неподходящее, то как слишком интенсивное и т.д. Поэтому одним
из условий успешной медицинской помощи должна быть отстраненность
врача от больного. Чем более зрелым является врач, тем в большей
степени он способен на это. Отстраненность — одна из важнейших сто-
рон профессионализма. Для оказания полноценной медицинской помо-
щи внимание врача должно быть сосредоточено на главных патоло-

* По данным ряда психиатрических больниц, на 100 тысяч психически

больных, находящихся в стационарах, приходится 40 случаев самоубийств
(H.Resnik, 1968).

379

гических  расстройствах, существующих  у  больного, а  они  далеко  не

всегда  сопровождаются  выраженными  вовне  реакциями  страдания. При

многих  психических  заболеваниях  уменьшение  количества  жалоб  на

свое  состояние  является  важным  признаком  утяжеления  болезненных

расстройств.

Чем большим опытом обладает врач, тем в большей степени он  спо-

собен  дополнить  коллективные  представления  о  врачебном  долге  сво-

им  личным  его  пониманием, которое  обусловливается  неповторимостью

ситуаций  в  медицине. Не  противореча  нормам  коллективного  представ-

ления  о врачебном  долге, личное его понимание позволяет врачу в наи-

большей  степени  осуществить  индивидуальный  подход  к  больному  и  яв-

ляется свидетельством его профессиональной зрелости.

Врач  должен  иметь  возможность  посмотреть  со  стороны  и  на  само-

го  себя. Непредвзятое  и  доброжелательное  мнение  товарищей  по  рабо-

те  способствует  правильной  самооценке. Это  одна  из  форм  моральной

поддержки. Что  касается  других  форм, в  которых  эта  поддержка  вра-

чей  друг  другу  должна  оказываться, то  каждый  вырабатывает  их  само-

стоятельно, исходя  из  своих  личных  качеств, опыта, общечеловеческих

принципов  взаимоотношений. Дать  перечень  рекомендаций  поведения

не  представляется  возможным. Очень  важное  значение  имеет  отноше-

ние  врачей  к  собственным  ошибкам  и  ошибкам  других  врачей. Такие

ошибки  должны  быть  подвергнуты  нелицеприятному  разбору  с  выясне-

нием их  причин. Разбор  должен  проводиться  с  тактом, чтобы  не  трав-

мировать  психику  врача. "Ошибаются  врачи  всех  специальностей.

Меньше  всех  ошибаются  врачи, не  очень  прочно  связавшие  свою  дея-

тельность  с  призванием  к  медицине. Они поэтому склонны  передоверять

свои  заключения  старшим, скрываться  за  спинами  консультантов: они

вряд  ли  переживают  свои  ошибки  всерьез. Хорошие, настоящие  врачи

тяжело  переживают  свои  ошибки. Трагические  исходы  таких  пережи-

ваний  нередки. Недаром  именно  у  врачей  количество  случаев  стенокар-

дии и инфарктов миокарда особенно велико" (И.В.Давыдовский).

Тщательной  разбор  врачебных  ошибок  должен  осуществляться  та-

ким образом, чтобы  больной  ни  в коей  мере  не  мог быть  его  свидете-

лем. Информирование  больного  должно  быть  ограниченным  и  осторож-

ным не потому, что тем оберегается честь медицины, а по той простой

причине, что  нередко  широкое  оповещение  больного  подрывает  его

доверие  не  только  к  врачу, допустившему  ошибку, но  и  к  медицине

вообще, помощью  которой  очень  многим  больным  предстоит  в  дальней-

шем пользоваться.

В  конце 70-х — начале'80-х  гг. врачи  различных  специальностей

заговорили о необходимости либо уделять большее внимание вопросам

380

деонтологии в высших и средних медицинских учебных заведениях, либо
ввести там специальный курс деонтологии. Правомерно и то, и другое.
Особенно важно, чтобы проблемы врачебного долга и врачебных оши-
бок постоянно затрагивались при повседневном клиническом разборе
больных. Студент и врач-специалист всегда лучше запомнят конкрет-
ного больного, чем обобщенные и отработанные формулировки, столь
частые в лекционных курсах. На конкретном примере преподаватель
способен показать, что было сделано для больного полезного, а где были
допущены ошибки, в чем они заключались и в чем их причина. Неред-
ко больные сами по ходу их исследования, незаметно для самих себя, и
значительно реже — осознанно, приводят факты, свидетельствующие о
нарушении врачебного долга, допущенном по отношению к ним в про-
шлом. Очень часто такие примеры не найдешь ни в одной лекции, ибо
они индивидуальны. Подобные факты не просто запоминаются слуша-
телями — они способны сделать их как бы соучастниками таких оши-
бок, особенно если вспоминаются, как это нередко случается, собствен-
ные сходные ошибки. Необходимо привлекать данные литературы, где
освещались бы подобные ошибки. Следует рассказать и о собственных
ошибках, если их можно применить к данному разбору. Всегда следует
подчеркнуть, чего стоило больному нарушение принципов деонтологии,
в частности, врачебная ошибка.

Взаимоотношения  между  психиатрами  затрагивают  и  такую  ситуа-

цию, когда  сам  психиатр  заболевает  психически. На  психологию  психи-
чески  больного  психиатра, так  же, как  и  на  психологию  заболевшего
врача  любой  другой  специальности, оказывают  влияние  профессиональ-
ные знания, накопленный за время работы личный опыт, в ряде случаев —
собственный  опыт  болезни, т.е. интеллектуальная, профессиональная
надстройка. Лечащий врач может  ее либо учитывать, либо не  учитывать—
в  зависимости  от  особенностей  психических  нарушений, существующих
в  данный  момент  у  заболевшего. Если  речь  идет  о  психозе, профессио-
нальная  надстройка  не  должна  приниматься  во  внимание: психиатр —
такой  же  больной, как  и  любой  другой, и  требует  соответствующего  ме-
дицинского  вмешательства. Наиболее  часто  совершаемые  по  отноше-
нию  к  заболевшему  психиатру  врачебные  ошибки — оттягивание  под
теми  или  иными  предлогами  госпитализации, стремление  поместить  боль-
ного  врача "в  более  легкое  отделение", игнорируя  особенности  его  пси-
хического  статуса, промедление  в  назначении  необходимой  терапии,
поблажки, нарушающие  установленный  для  всех  больных  режим  отде-
ления. В тех случаях, когда психоз редуцируется до невротического или

381