Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

неглубокого аффективного уровня (субдепрессия — но не гипомания!)
или же эти непсихотические расстройства возникают изначально, про-
фессиональная надстройка должна обязательно — хотя и в разной степе-
ни — приниматься во внимание лечащим врачом. Она всегда способна
оказать помощь при психотерапии. Иногда знания больных врачей ока-
зываются полезными и при назначении им лекарственной терапии. Это
касается в первую очередь или даже исключительно тех врачей, которые
заболевают не в первый раз и уже испытали на себе действие различных
психотропных и иных препаратов. Вместе с тем, мнение больного психи-
атра о назначаемых ему лекарствах имеет значение лишь тогда, когда
оно правильно соотносится с особенностями его психического состоя-
ния, оценка которого всегда должна относиться к компетенции лечаще-
го врача. Сам больной не может делать по этому поводу решающего
заключения, сколь бы правильными ни казались его соображения. В оп-
ределении психического состояния больного товарища, в вопросах ре-
жима, лекарственной терапии и т.д. лечащий врач всегда обязан быть
хозяином положения и основываться на собственном опыте или, при
необходимости — на опыте других врачей. При лечении больных психи-
атров в тот период болезни, когда у них отсутствуют симптомы психоза,
во всех случаях необходима психотерапия. При ее проведении всегда
следует учитывать имеющуюся у врача "профессиональную надстрой-
ку" и его собственный опыт болезни. Мнение Н.В.Эльштейна (1961),
согласно которому у заболевших врачей зачастую наблюдается пере-
оценка тяжести своего заболевания, может быть распространено и на
психиатров, прежде всего на тех, кто заболел в первый раз. Обычно,
если не всегда, это больные с расстройствами, близкими к пограничным.
Молодые психиатры нередко склонны диагностировать у себя эндоген-
ный процесс; зрелые врачи, особенно в состояниях субдепрессии — со-
судистое заболевание головного мозга "с прогрессирующим" распа-
дом памяти и "неизбежным" слабоумием. У легко болеющего психиатра
почти всегда существуют ипохондрические переживания, нередко чрез-
вычайно тягостные. Психотерапевтические беседы, пожалуй, не долж-
ны проводиться с акцентом на методических приемах, а иметь своей за-
дачей прежде всего вызвать заболевшего на откровенный разговор. Из
спонтанных высказываний больного, как всегда, можно почерпнуть важ-
ные дополнительные сведения и о проявлениях заболевания в прошлом,
о которых до этого он мог умолчать, и о настоящем психическом состоя-
нии, выявить оценку и отношение психиатра к разным периодам своей
болезни и к заболеванию в целом, вскрыть существующие установки в

382

отношении  лечения, перспектив  на  будущее  и  т.д. Непринужденный  раз-
говор  о  себе  позволяет  также  лучше представить  больного  как  человека.
Заболевшего  врача  обычно  беспокоит  вопрос  о  прогнозе  его  заболе-
вания  и  нозологический  диагноз. Если  болезнь  исчерпывается  непсихо-
тическим  уровнем  расстройств, почти  всегда  с  чистой  совестью  можно
говорить  о  благоприятном  прогнозе. Если  больной  перенес  приступ  пси-
хоза  и  в  последующем  правильно  его  оценивает, лучше, не  распростра-
няясь  о  диагнозе  болезни, обратить  его  внимание  на  факторы, которые
определенно  свидетельствуют  о  благоприятном  прогнозе. Такие  факто-
ры  существуют  всегда. Целесообразно  учитывать  в  генезе  болезни  зна-
чение  привходящих  моментов. Врачи, и  в  их  числе  психиатры, достаточ-
но  часто  склонны  объяснять  возникновение  своей  болезни  внешними  об-
стоятельствами.  Не  стоит  их  разубеждать  в  таком  мнении.  При  нозологи-
ческой  оценке  пограничных  расстройств  можно  ограничиться  диагнозом
"астено-невротическое  или  невротическое  состояние". Очень  многие
психиатры  в  своей  практике  часто  пользуются  такой  диагностикой, ве-
рят  в  нее  и  считают нетяжелой. В  зависимости  от обстоятельств  можно
говорить  о  неврозе. Если  больной  перенес  явное  депрессивное  состояние —
лучше  говорить  о  депрессии  циклотимического  уровня  или  о  циклоти-
мии. Опять-таки  психиатры  сами  нередко  предпочитают  этот  диагноз  и
пользуются  им  для  оценки  своего  состояния. В  случаях  приступов  эн-
догенного  процесса  лучше  или "облегчить" нозологический  диагноз —
например, употреблением  прилагательного "атипичный" (всегда "уда-
ляющего" заболевание  от  шизофрении), или  сослаться  на  относитель-
ность  точного  разграничения  болезней, учитывая  действительно  суще-
ствующие в психиатрии разногласия в вопросах нозологии.

Психиатра, перенесшего  приступ  эндогенного  заболевания, в  том

числе  и  процессуального, особенно  сопровождавшегося  депрессивны-
ми  расстройствами, всегда  следует "передержать" в  больнице. Это  в
большей  степени  гарантирует  стабильность  последующего  его  состоя-
ния, в  частности, нормализацию  настроения. Кроме  того, психиатр  дол-
жен  находиться под  постоянным врачебным  наблюдением в связи  с  воз-
можными из-за  болезни  переменами в своей  жизни, в том числе измене-
нием  прежнего  социального  статуса. Лечащий  врач  постоянно  должен
иметь  в  виду  необходимость  последующего  поддерживающего  лечения
больного  и  заранее  четко  обговорить  с  ним  этот  вопрос. Перенесшие
психическое  заболевание  врачи-психиатры, особенно  молодые, часто  не
соблюдают  назначаемое  им  в  амбулаторных  условиях  лечение. Здесь
необходим постоянный контроль.

383

Психически  больному  врачу  должна  быть  предоставлена  возмож-

ность  самому  выбирать  себе  лечащего  врача  на  время  амбулаторного

лечения. Им  обязательно  должен  быть  психиатр, которому  больной  до-
веряет и  в  профессиональном  отношении, и  как  человеку. Личные  свой-
ства  лечащего  врача  нередко  имеют  для  психически  больного  врача  пер-
востепенное  значение. Контроль  за  поддерживающим  лечением  должен
быть  неукоснительным. Всякая  попытка  самолечения, к  которому  так
склонны врачи, должна вовремя и умело пресекаться.

Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу

Как  и  во  всех  лечебных  учреждениях, в  психиатрической  больнице

врач  общается  непосредственно  со  своими  пациентами  сравнительно
мало. Доверяя  больных  среднему  и  младшему  медицинскому  персона-
лу, он  должен  быть уверен, что  с ними не произойдет никаких неприят-
ностей  за  время  его  отсутствия  и  все  сделанные  им  назначения  будут
выполнены. Но  в  психиатрических  стационарах  средний  и  отчасти  млад-
ший  медицинский  персонал  наделен  еще  и  особыми, не  существующи-
ми  в  других  лечебных  учреждениях  обязанностями. "Прежде  всего  надо
отметить  принцип  наблюдения, надзора  за  больными. Между  врачом  и
больным ... есть  средостение, известным  образом  заполненное  простран-
ство. Я  имею  в  виду .младший  и  средний  персонал, имеющийся  в  каж-
дом  психиатрическом  учреждении  и  играющий  в  психиатрическом
обиходе — скажу  прямо — громадную, первостепенную  роль. Этот
персонал  не  только  выполняет  лечебные  назначения  врача-психиатра
(включая  сюда  же  и  свое  моральное  влияние), но  прежде  всего  наблю-
дает  за  больным, делится  своими  наблюдениями  с  врачом; роль  этого
персонала  в  психиатрических  учреждениях  совершенно  иная, чем  в
остальных  клиниках. Без  такого  наблюдения  через  этот  вспомогатель-
ный  персонал  правильное  изучение  душевнобольного  совершенно  не-
возможно  и  всегда  будет  неполным. Этот  принцип  объективного  наблю-
дения, конечно, полезен  и  применяется  всегда, но  в  психиатрических
учреждениях он введен в систему"!*

Психиатр  может  не  только  эффективно  использовать  в  своей  рабо-

те  клинические факты, сообщаемые  ему средним  персоналом — в  чем-
то  он может просто  учиться у него. Это  касается  умения наблюдать пси-
хически больного человека, находить к нему подход, учиться приемам

Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание. М., 1924,

м

обращения, разговора  и  т.д. История  психиатрии  дает  тому  немало  при-
меров. Ph.Pinel, например, считал  своим  идейным  наставником (как  в
отношении  специальных  знаний, так  и  в  проведении  реформы  содержа-
ния  больных) надзирателя  из  Бисетра —Пюссена: "Мог  ли  я  пренебре-
гать запасом идей  и  наблюдений, собранных в течение  длинного  ряда
лет  таким человеком, каким был Пюссен", — писал Ph.Pinel.* Хорошо
подготовленный  средний  медицинский  персонал  всегда  может  пополнить
знания врача.

При  повседневном  общении  с  психически  больными  опытная  меди-

цинская  сестра  способна  не  только  отметить, но  и  правильно  оценить
Особенности  тех  психопатологических  расстройств, которые  в  силу  раз-
ных причин, в  том  числе  и  по  недостатку  опыта, остаются  незамечен-
ными врачом или же  неверно им трактуются. Более того, наблюдение
повседневной  жизни  больных  в  отделении  позволяет  персоналу  увидеть
больных  с  той  стороны, которая  характеризует  их  собственно  челове-
ческую  сущность. Нередко персонал  судит  о психически  больных  как  о
людях  гораздо  более  правильно, чем  это  способны  сделать  врачи. По-
этому  врачу-психиатру  никогда  не  следует  пренебрегать  сведениями,
которые  сообщает  ему  средний  и  младший  медицинский  персонал, ви-
дящий жизнь больных в отделении  как  бы "изнутри", сам являющийся
непосредственным участником этой жизни.

"В  первые  годы  врачебной  деятельности, — расказывал  А.В.Снежневс-

кий, — мне случилось работать в отделении, где была очень опытная старшая

сестра. В  это время  здесь находилась  больная  с  депрессией, состояние  кото-

рой, по моему мнению, улучшалось. Я сообщил об этом старшей сестре и

добавил: "Она начала  улыбаться". Однако  скоро  старшая  сестра подошла  ко

мне и сказала: "Нехорошо  она улыбается, переведите  ее в надзорную палату".

Я был очень  удивлен, но  рекомендацию выполнил. Через несколько  дней,

находясь  в  наблюдательной  палате, эта  больная  совершила  серьезную  суици-

дальную  попытку. Так  я  узнал, чем  могут  осложниться "улыбающиеся" деп-

рессии. В другой раз другая сестра сказала мне: "Вот у Вас двое больных, а Вы

знаете, какими они были до болезни людьми?" И она тут же перечислила мне

особенности  личности  каждой  больной. Ее  характеристики  были  совершен-

но правильными. Так  я  узнал, что психически больные и в психозах продол-

жают сохранять свои прежние человеческие свойства. Позже я заметил, что

опытные сестры в своем  общении с больными всегда учитывают личность

больного".

Очень  важной  стороной  в  деятельности  среднего  медицинского  пер-

сонала являются разговоры с больными. Тем большую цену приобрета-

* Каннабих Ю.В. История психиатрии. С. 157.

25-587

с. 13—14.

384

385

ет  персонал, чем  больше  он  умеет  молчать. Важно  как  можно  больше
слушать  больных  и  наблюдать  их, в  случае  необходимости  осторожно
задавая  им  вопросы. Результаты  своих  наблюдений  и  содержание  выс-
казываний  больных  средний  медицинский  персонал  сообщает  врачу  в
устной  или  письменной  форме (дневник  наблюдений  за  больными). Очень
часто  важные  перемены  в  состоянии  больных  первым  подмечает  сред-
ний  и  младший  обслуживающий  персонал. А.В.Снежневский  как-то
рассказал, что в  больнице "Никольское", где  ему в  молодости  пришлось
работать, был  опытный  фельдшер. Каждое  утро  он  встречал  заведую-
щего  отделением  кратким  отчетом  о  том, что произошло  в  отделении  за
время  его  отсутствия. Очень  часто  такой  отчет  начинался  словами:
"Сегодня  такие-то  больные  спутаны". Фельдшер  понимал  это  слово  по-
своему, но  заведующий  знал, что  у  названных  больных  произошло  оп-
ределенное  ухудшение  психического  состояния  и  что  их  надо  осмотреть
в  первую  очередь. В  некоторых  случаях  этот  фельдшер  был  способен
не  только  первым  отметить  ухудшение  психического  состояния  больно-
го, но  и  дать  такому  ухудшению  правильную  прогностическую  оценку.
Так, например, он  говорил: "Больному  стало  хуже — он  начал  убор-
ные  мыть; теперь долго  не  поправится, да  и  с  собой  может  что-нибудь
сделать". Отмеченный  симптом, по  словам  А.В., всегда  свидетельство-
вал  о  том, что  речь  идет  о  больном  с  тревожной  депрессией, сочетаю-
щейся  с  ажитацией, выраженным  бредом  самообвинения  и (или) обви-
нения. В  настоящее  время  статус  таких  больных  часто  определяется  как
депрессивно-параноидный.

На  вопросы  больных  об  их  состоянии  среднему  медицинскому  пер-

соналу  следует  отвечать лишь в  тех  случаях, когда  больному  явно  луч-
ше и  этот факт точно известен из  сообщения врача. Ответ  должен  толь-
ко  подтвердить  то, что  больному  уже  и  так  известно: "Да, против  пре-
жнего  состояние  улучшилось, Вы  же  сами видите..." Чаще  всего  боль-
ной  удовлетворяется таким  ответом. Если  же  он  начинает  задавать  уточ-
няющие  вопросы, нужно поступить так  же, как и  тогда, когда  явных
перемен  к  лучшему  нет — сослаться  на  свою  неосведомленность  и
посоветовать обратиться за разъяснением к врачу.

/

В  деле  выполнения  врачебных  назначений, ухода, наблюдения  и  над-

зора  за  психически  больными  среднему  медцинскому  персоналу  необ-

ходимы  такие  же  личные  качества, как  и  самому  врачу-психиатру: спо-

собность  понимать  больного  человека, терпение, самообладание, сооб-

разительность  и  т.д. "Профессия  служителя  требует ... громадного  тер-

пения, самопожертвования, самообладания  и  сообразительности"

(E.Kraepelin, 1912).

Врач  не  может  рассчитывать  на  то, что  предоставленный  в  его  рас-

поряжение  средний  медицинский  персонал  будет  по  своим  личным  ка-
чествам  и  специальным  знаниям  с  самого  начала  удовлетворять  необ-
ходимым  условиям. В  идеале  врач  должен  сам  создавать  себе  помощ-
ников, с  которыми  ему  предстоит  работать, и  уметь  закрепить  в  них  вы-
работанные  необходимые  свойства. Для  этого  необходимо  прежде  все-
го  знать  своих  людей — знать  не  только  уровень  профессиональной
подготовки  и  личные  качества, но  также  интересы, настроения, семей-
ную  жизнь, прошлое, надежды  на  будущее  и  т.д. Такое  знание  достига-
ется  заинтересованностью, доброжелательностью  и  доступностью  само-
го  врача. Средний  медицинский  персонал  необходимо  не  только  учить
профессиональным  навыкам, но  и  воспитывать  его. Лучшим  способом
обучения  и  воспитания  является  личный  пример. Прежде, чем  врач  ста-
новится  авторитетом  в  глазах  своих  сотрудников, они  должны  поверить
в него как в человека и как в специалиста. Как о человеке — о враче
судят  по  его  характеру, где  очень  важной  чертой  является  постоянство
эмоционально-волевых  качеств  и  способность  к  самодисциплине; как  о
специалисте — по  умению  обращаться  с  больными  и  помогать  им. Если
характер  врача  при  всех  своих  положительных  свойствах  отличается
неуравновешенностью, ему  никогда  не  завоевать  доверия  и  уважения
большинства  тех  скромных  и  надежных  людей, от  которых  зависит
быстрое  и  умелое  выполнение  его  указаний. У  плохого  и  нерадивого
врача  или  у  врача, который  не  умеет  держать  себя  в  руках, персонал
очень скоро усваивает его пороки.

Но если  врач — специалист  своего дела, обладает  самодисциплиной

и  характером, налицо  важнейшие  предпосылки  к  тому, чтобы  пользо-
ваться  авторитетом  в  глазах  своих подчиненных. В  этом  случае  врач
способен  побудить  вверенный  ему  персонал  действовать  по  собственной
инициативе  в  необходимом  для  интересов  дела  направлении, а  это —
гарантия  того, что  он  будет  должным  образом  выполнять  свои  обязанно-
сти и в отсутствие врача. Авторитет врача всегда повышается, если пер-
сонал уверен, что им интересуются и что его работу ценят. Важно, чтобы
средние  и  младшие  медицинские  работники  верили  не  только  в своего
врача, но и в себя. Вера в себя повышает моральное состояние людей.

Одной из наиболее доступных форм профессионального обучения

психиатрами среднего медицинского персонала является совместная ра-

бота во время врачебных обходов. Здесь представлена не только воз-

можность показать на конкретных, а потому запоминающихся примерах

' особенности различных психопатологических состояний и их видоизме-

386

387

нение  в процессе  лечения, но  и  обучить персонал тому, как  надо  разгова-
ривать  и  вообще  обращаться  с  психически  больными. Утренние "пятими-
нутки" с  чтением  дневников  наблюдения  и  совместным  обсуждением  со-
стояния  больных  также  помогают  персоналу  с  пониманием  относиться  к
наблюдаемым  ими  картинам  болезни. Одна  из  главных  задач  профессио-
нального  обучения  психиатром  среднего  медицинского  персонала —
научить  его  понимать  особенности  психического  состояния  больных  и,
по  возможности, предугадывать  направление  его  видоизменений, влеку-
щих  за  собой  те  или  инь!е  отрицательные  последствия. Конечно, средний
медицинский  персонал  должен  знать  клиническую  нозологию. Однако
главные  его  знания  в  области  клиники  должны  касаться  особенностей
настоящего  психического  состояния  больных, так  как  в  первую  очередь
им  определяется  почти  вся  работа  среднего  персонала. Средний  меди-
цинский  персонал  должен  уметь  видеть  основные  положительные  изме-
нения  психического  состояния  больных, вызванные  лечением. Это  важ-
но, во-первых, потому, что  с  изменением  состояния  больного  меняются
методы  обращения  с ним, надзора и  ухода, а  кроме  того, средний  меди-
цинский  персонал  становится  при  этом  не  только  свидетелем, но  и  соуча-
стником  общего  дела, способен  видеть  результаты  затраченного  им  тру-
да. Совместная  работа  с  ее  успехами  и  неудачами  помогает  создать  вза-
имопонимание, взаимодоверие, взаимоуважение у всех ее участников.

Врачебная тайна

Врачебная  тайна — определенное  поведение  медика  в  отношении

всего  виденного  и  слышанного  им  от  пациента  при  оказании  ему  лечеб-
ной помощи, в том числе и в форме совета. Необходимость соблюдения
врачебной  тайны  вытекает  из  доверия, которое  оказывают  медику (пси-
хиатру) лица, обращающиеся  к  нему  за  помощью. Без  такого  доверия
верное  понимание  больного  и, стало  быть, правильное  его  лечение  зат-
руднительно, а  то  и  вовсе  невозможно. Психиатр  должен  ценить и  сохра-
нять оказанное ему доверие. Он должен уметь держать при себе не только
то, что он слышал и видел, но и все то, о чем он может лишь догадывать-
ся. Однако  вопрос  о  врачебной  тайне  касается  не  только  психиатра  и
больного. Это  еще  и  важная  общественная  проблема. Обязанность  со-
хранять  врачебную  тайну  не  является  абсолютной. Она  может  быть  на-
рушена  в  том  случае, когда  ее  сокрытие  несет  угрозу  интересам  обще-
ства  или  отдельных  его  индивидуумов. Прежде  всего, существуют  об-
стоятельства, когда раскрытия врачебной тайны от медика (психиатра)

388

требует  закон. В  психиатрии  такие  обстоятельства  чаще  всего  возника-
ют  в  ситуациях экспертного  характера, а  также  в случаях, когда  речь
идет  о  возможности  выполнять  некоторыми  лицами  определенные  про-
фессиональные  обязанности. Сообщения, требуемые  законом, должны
делаться  психиатром  либо  органам  здравоохранения, либо  органам  след-
ствия  и  суда. За  пределами  этих, регулируемых законом, случаев лежит
область, где  медик (психиатр) руководствуется  профессиональным, в  том
числе  и  индивидуальным, пониманием  своего  медицинского (врачебно-
го) долга. Здесь  наиболее  часто  встает  вопрос  о  сообщении  факта  суще-
ствования  психической  болезни  третьим  лицам, интересы  которых  дан-
ная  болезнь  может  затронуть: родителям — относительно  болезни  детей;
мужу  или  жене — относительно  болезни  супруга; руководителям  учреж-
дения — в отношении сотрудника и т.д. В подобных ситуациях имеет
значение, при  каких условиях делается  такое  сообщение. Если врач (пси-
хиатр) приглашен  руководителями  учреждения  или  к  нему  обратились
родители больного, то  он  должен  сообщить им о факте  болезни  и  на-
сколько болезнь угрожает их интересам. Если же к врачу обратился сам
больной, обязанность  информировать  о  его  болезни  третьих  лиц  возника-
ет лишь в том случае, если необходимо оградить интересы этих третьих
лиц, а другого способа к ограждению их интересов не существует.

Психические болезни,

психически больные, психиатры, психиатрия

Одним из  наиболее  частых, а  потому  и  важных проявлений  различ-

ных  форм  медицинской  патологии  является  боль, заставляющая  людей
страдать. Что  бы ни говорили стоики, боль — худшее из всех зол. Обще-
принятого, в  том  числе  и  клинического, определения  боли  не  существу-
ет, хотя данное слово не только встречается в медицине очень часто, но и
всякий раз употребляется к месту. Совсем не случайно одним из первых
вопросов, с  которыми  врачи  любой  специальности  обращаются  к  боль-
ным, является  фраза: "Что  болит?" Боль — субъективное  расстройство,
но, тем не менее, и врачи, и особенно их пациенты способны почти всегда
не только  констатировать боль, но и  различить две  ее главные формы —
боль физическую и боль психическую или, как нередко говорят сами боль-
ные, боль  моральную. Кроме  того, больные  люди  в  состоянии  достаточ-
но  четко  дифференцировать  особенности  тягостного, порой  мучительного
для них болевого  ощущения. Физическую боль  они  определяют  такими сло-
вами, как "ноющая", "дергающая", "стреляющая", "сверлящая", "распи-

389

рающая" и  т.д. Психическая  боль  также  имеет  свои  оттенки. Первона{

чально  она  проявляется  смутным  ощущением  того, что  в  привычный  хо/
психических  процессов — мыслительных  и  чувственных — вторглось-
что-то  неопределенное, непонятное, необычное. Это  ощущение  всегда'
тяготит  или  же  просто  пугает. В  других  случаях — иногда  с  самого  нача-
ла, иногда  в  последующий  период  болезни — возникшая  психическая
боль  поддается  достаточно  точной  субъективной  оценке. Говорят  о  не-
понятных  тревожных  предчувствиях, тягостном  чувстве  неопределенно-
го  недовольства  собой, окружающими  или  тем  и  другим  одновременно,
бессилии  и  безволии, которые  трудно  или  невозможно  преодолеть, обед-
нении  прежних  интересов, желаний, потребностей—вплоть  до  их  полно-
го  исчезновения, ощущении  потери  жизненной  перспективы, убежденно-
сти в бесполезности  своей  жизни не только в настоящее время, но и в «|
прошлом  и  в  будущем, чувстве  безысходности  с  ощущением  жизненного
краха  и  т.д. Эти  ощущения  всегда  в  той  или  иной  степени  сопровождают-
ся  чувством  обесценивания  своего  существования — вплоть  до  появле-
ния  нежелания  жить, а  в  некоторых  случаях — отвращения  к  жизни. Ко-
нечно, как  у  соматически  больных, так  и  у  душевнобольных, могут  сосу-
ществовать  обе  формы  боли. Правомерно  даже  сказать, что  многие  со-
матические  болезни  постоянно  сопровождаются  психической  болью. Этот
факт  отмечен  не  только  врачами, но  и  представителями  высокой  литера-
туры — достаточно  вспомнить  повесть  Л.Н.Толстого "Смерть  Ивана
Ильича". Однако  при  соматических  болезнях  психическая  боль  никогда
не  достигает  той  интенсивности, как  при  душевных  болезнях  и, кроме
того, она в основном носит преходящий характер.

О  том, что  душевные  болезни  сопровождаются  психической  болью,

психиатры  знали  давно. I.Guislain( 1835) первым  отметил  тот  факт, что
уже  в  начале  болезни  у  очень  многих  больных появляется  психическая
(моральная) боль — douleur morale. Последующие  исследователи —
E.Zeller (1838), W.Griesinger (1845), H.Neuiman (1859), H.Schule (1880)
подтвердили  сделанное I.Guislain'oM наблюдение. Описанные  ими  сим-
птомы психической  боли не  оставляют  сомнений  в том, что  все  они  явля-
ются  проявлениями  различных  форм  депрессий. Конечно, не  одни  толь-
ко  эмоциональные  расстройства  сопровождаются  психической  болью.
Самые  различные  психопатологические  симптомы, возникающие  в  на-
чале  психической  болезни — навязчивость, деперсонализация, дереали-
зация, различные  формы  бреда, галлюцинации  и  т.д. — сопровождаются
психической  болью. "Клинический  опыт  свидетельствует, что  бред  и  гал-
люцинации могут быть причиной очень сильной моральной (душевной)

390

боли".* Однако  психическая  боль, сопутствующая  перечисленным  пси-

хопатологическим  расстройствам, всегда  имеет  большую  интенсивность,

если, как  это  часто  бывает, он,и  сопровождаются  депрессивным  аффектом.

К  настоящему  времени  установлено, что  психические  болезни, при

которых  начальным  психопатологическим  расстройством  является  деп-

рессия, относятся  по  преимуществу  к  группе  эндогенных  заболеваний.

Однако  выраженные  и  длительные  депрессивные  расстройства  встре-

чаются  также  в  начале  и  в  последующем  развитии  самых  различных  со-

матически  обусловленных  психических  болезней: при  токсикоманиях

(алкоголизм, барбитуратизм  и  др.), эпилепсии, психических  расстрой-

ствах, возникающих  в  отдаленном  периоде  черепно-мозговой  травмы,

сифилисе  головного  мозга, различных  симптоматических  психозах  и  др.

Даже  при  прогредиентно  развивающихся  органических  заболеваниях,

влекущих  за  собой  при  отсутствии лечения или  же  независимо  от  него

развитие  тотального  слабоумия  и  летальный  исход, в  начале  болезни

возникает  интенсивная  психическая  боль, способная, в  частности, выз-

вать  самоубийство  больного. Такие  дебюты  встречаются  при  прогрес-

сивном  параличе (Ф.Е.Рыбаков, A.Bostroem) и  особенно  часто — при

хорее Гентингтона (Э.Я.Штернберг, 1963).

Душевная  боль, сопутствующая  психическим  болезням, так  же, как

и  боль  физическая, овладевает  сознанием больного  и  в той  или иной  сте-
пени  подавляет  свойственные  ему  прежде  мысли, желания, представле-
ния и  т.д.: "Зрачок  духовного  глаза  сужается, и  до  сознания  доходит
только  единственный  видимый  им  предмет — душевная  боль, на  кото-
рую  обращено  все  внимание".** Справедливость  этих  слов  выдержала
испытание  временем: "Существование  психической  боли  сужает  поле
сознания вплоть до полного его выключения" (P.Leonardon, 1969).

При  соматических  болезнях  физическая  боль, особенно  интенсивная

и  мучительная, обычно  не  бывает  продолжительной. Возможно, поэто-
му  при  соматических  заболеваниях  подавление  психических  функций
сравнительно  редко  бывает  значительным  и  продолжительным. Кро-
ме  того, соматически  больной  человек, даже  в  случаях  хронических,
в  том  числе  смертельных, болезней, остается  прежней  личностью. Во
всяком  случае, обычно  его  психическое "я" не  претерпевает  значи-
тельных  изменений. Не  исключено, что  именно  эти  два  обстоятель-
ства  позволяют  человеческому  духу  противостоять  телесной  болезни.
История дает тому многочисленные подтверждения.

* I.Garneau, I.M.Diner. Acte de Colloque tenu le 17 octobre 1986 au Duglas

Hall, p. 65.

** Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1875, с. 36.

391