Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-'

ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты
работать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.;

г) "искусственное  вызывание" у  него  неприятных  вкусовых  и  обонятель-

ных  ощущений. Например, взяв  в  свой  рот  вещество  противного  вкуса, дей-
ствующий  в  данную  минуту  токист  заставляет  Перевалова  испытывать  ощу-
щение  этого  вкуса; нюхая  из  склянки, наполненной  загнившей  мочой  или
поднося  к  своему  носу  захваченный  на  палец  кал, токисты  заставляют  Пере-
валова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния);

д) токисты, как  говорит  Перевалов, фабрикуют  для него  мысли, т.е. они

искусственно (приемами, понятными  из  вышесказанного) вводят  в  его  голо-
ву  различного  рода  представления, по  преимуществу  навязчивого, мучитель-
ного свойства (насильственное мышление);

е)  токисты  заставляют  самого  Перевалова  "мысленно  говорить",  даже  в

то  время, когда он  употребляет все  усилия, чтобы  удержаться от такого "внут-
реннего  говорения"; при  этом  токисты  усиленно  иннервируют  свой  язык,
произнося  мысленно  определенного  содержания  фразу (всего  чаще  тенденци-
озную) и "переводят" эту  двигательную  иннервацию  на  Перевалова; тогда
последний  не  только  сознает, что  ему  искусственно "навязана" мысль  в  резко
определенной  словесной  форме, но  и  должен  пускать  в  ход  сознательные  уси-
лия, чтобы  подавить  в  себе  насильственную  двигательную  иннервацию  орга-
на речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты";

ж) далее  токисты, как  выражается  больной, насильственно  приводят  у

него  в  действие  воображение, причем  заставляют  его  видеть  не  внешним  орга-
ном  зрения, а "умственно", различного  рода  образы, почти  всегда  весьма'
живые  и  ярко  окрашенные. Эти  образы  одинаково  видны  как  при  закрытых,
так  и  при  открытых  глазах.  Сам  больной  отлично  знает,  что  это  ни  что  иное,
как  яркие  продукты  непроизвольной  деятельности  его  воображения; но  так
как  эти  образы (их-то  я  и  называю  собственно  псевдогаллюцинациями  зре-
ния)  большей  частью  отвратительны  и  мучительны  для  Перевалова,  так  как
они  появляются  и  держатся  перед  его  душевными  очами  не  только  независи-
мо от  его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в
состоянии  от  них  отделаться, то  больной  убежден, что  это  явление  искусст-
венное.  Он  объясняет  себе  дело  так:  для  пущего  его  мучения  токисты  нарочно
раздражают  искусственными  средствами  свое  воображение  и  вызывают  в
себе  определенные, весьма  яркие  зрительные  образы  с  тем, чтобы  перевести
их  на  него. Наконец, кроме "прямого  говорения", токисты  устраивают  Пере-
валову "говорение  посредством  тока"; при  этом  больной  должен  внутренне
(а  не  ушами, как  при "прямом  говорении") слышать  то, что  хотят  его  заста-
вить  слышать  токисты, хотя  бы  в  данную  минуту  о  соответственных  вещах
ему  совсем  нежелательно  было  думать; весьма  часто  при  этом  Перевалов  слы-
шит  внутренне  повторение  слов, раньше  действительно  слышанных  им  от
врачей, или слов, когда-то  давно произнесенных в  его  присутствии кем-либо .
из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо-

52

галлюцинирование  слухом)... Врачи, больничная  прислуга, окружающие  боль-

ные  не  причисляются  Переваловым  к  преследователям;  но  власть  врачей  недо-

статочна  для  того, чтобы  помешать  токистическим  упражнениям. Последние

в  настоящее  время-ведутся  постоянно,  не  прерываясь  даже  и  по  ночам:  Но-

чью,  если  Перевалов  спит  неполным  сном,  то  токисты  продолжают  действо-

вать  всеми  выше  перечисленными  приемами, употребляемыми  ими  днем, между

прочим, даже "прямым  говорением", ибо  в  стоянии  неполного  сна  Перева-

лов, по его  объяснениям, может  слышать  ушами все раздающиеся  около него

звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же

Перевалов  заснет  очень  крепко, то  токисты  действуют  всеми  прежними  спо-

собами, за  исключением "прямого  говорения", в  особенности  же  любят  ему

"делать  сладострастные  сны", "устраивать  поллюции" и  т.п. Различные  при-

емы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".*

В  приведенном отрывке из истории  болезни  даны примеры  всех су-

ществующих  псевдогаллюцинаций, а  также  описаны  многие  расстрой-
ства, входящие  в  структуру  синдрома  психического  автоматизма (см.
Синдромы  психических  болезней). Следует  подчеркнуть  впечатляющую
наглядность  клинического  описания  В.Х.Кандинского. Оно  как  бы  само
врезается в сознание и память врача.

Функциональные и рефлекторные галлюцинации

Обе  эти  формы нарушения  чувственного  познания  отличаются  той

особенностью, что  для  их  возникновения  необходимы  реальные  раздра-
жители.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ  ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные  и  зна-

чительно  реже  зрительные  галлюцинации — обманы  восприятия, возни-
кающие  на  фоне  реального  индифферентного, стереотипного  и  монотон-
ного  раздражителя (капающая  вода, тиканье  часов, стук  колес  вагона,
шум ветра и  т.п.), сосуществующие  с ним не  сливаясь и исчезающие  од-
новременно  с  прекращением  его  действия. При  функциональных  галлю-
цинациях  раздражитель  действует  на  тот  анализатор, в  области  кото-
рого  возникает  галлюцинация. Наряду  с  функциональными  галлюцина-
циями  изредка  встречаются  функциональные  псевдогаллюцинации, опи-
санные  впервые  В.И.Рудневым.** В  этом  случае, например, больной,
страдающий  паранойяльным  бредом, слушая  голос  лектора, помимо
воли  начинает  вести "мысленные" разговоры  со  своими  преследовате-
лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47.

** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес-

кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.

53

РЕФЛЕКТОРНЫЕ  ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возник-

новение  мнимовосприятия  в  одном  анализаторе  при  наличии  раздраже-
ния  в другом анализаторе: больной начинает  слышать "голос" при  виде
определенного  лица или в  определенной  ситуации: "Я  разговаривал  с
больным в  то  время, когда  мимо  нас пронесли помои. Вдруг  он  закри-
чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он
ответил: "Вы  меня  сейчас  назвали  отравителем  пищи". Здесь  первич-
ным  явлением  было  впечатление  от  собранных  остатков  пищи, но  оно
тот  час  же  перебросилось  с  перцептивного  центра  зрительного  чувства
на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал-
люцинацию".**

В  отличие  от  иллюзий, при  которых  реальный  предмет  и  ошибоч-

ное  его  восприятие  сливаются  воедино, при  функциональных  и  рефлек-
торных  галлюцинациях  происходит  двойственное  восприятие: реальное
и мнимое сосуществуют.

Сверхценные идеи

Сверхценные  идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован-

ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей-
ствительных  обстоятельств, но, благодаря  сильной  аффективной  окрас-
ке, получающие  в  сознании  на  длительное  время  не  соответствующее
их  реальному  значению  преобладающее  положение. Термин  предложен
C.Wernicke (1892).

Содержание  сверхценных  идей  разнообразно. Наиболее  часто

встречаются  сверхценные  идеи  изобретательства, сутяжничества (кве-
рулянтства), реформаторства, супружеской  неверности, ипохондричес-
кие  сверхценные  идеи, сверхценные идеи, связанные  с  семейными и мате-
риальными  потерями, с  совершением  неблаговидных  поступков  и  т.д. В
одних  случаях  сверхценные  идеи  возникают  и  получают  свое  доминиру-
ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других —
развиваются  исподволь, на  протяжении  месяцев  и  лет. Раз  возникнув,
сверхценные  идеи  способны  дополняться  новыми  фактами  и  расширять-
ся  в  своем  содержании, подвергаться  систематизации  как  за  счет  соб-
ственных  домыслов, так  и  за  счет  привходящих  обстоятельств. То, что
противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,

* Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd.

XXIII, 1866, s.l.

** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков,

1880, с. 115.

54

либо  получает  значение  прямых  или  косвенных  доказательств  его  пра-
воты. Сверхценные  идеи  подчиняют  себе  в  различной  степени  и  духов-
ную  жизнь  и  деятельность  человека. Длительно  существующие  система-
тизированные  сверхценные  идеи  способны  повлечь  за  собой  появле-
ние  совершенно  новых  ценностных  ориентации  и  установок  личнос-
ти —  с в е р х ц е н н о е   м и р о в о з з р е н и е .   Сверхценные  идеи  обычно
сопровождаются  стойкими  изменениями  настроения. Содержание  сверх-
ценных  идей  часто  коррелирует  с  его  особенностями. Для  гипоманиа-
кальных  состояний  типичны  идеи  сутяжничества, реформаторства, изоб-
ретательства — экспансивные  сверхценные  идеи; для  субдепрессий —
ипохондрия, а  также  идеи  морального  несовершенства  или  моральных
потерь (например, смерть  супруга) — депрессивные  сверхценные  идеи.
Систематизированным  экспансивным  сверхценным  идеям  в  ряде  случа-
ев  сопутствуют  противоправные  деяния; депрессивным, например, свя-
занным  с  семейными  потерями, ипохондрией — создание  культа  памя-
ти  умершего  или  разработка  методов  самолечения  с  помощью  трав,
диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные  идеи  при  усложнении  сменяются  бредом; в  случаях  ре-

дукции — состояниями, близкими  к  навязчивым  явлениям. Последние
особенно  характерны  для  редуцирующихся  ипохондрических  сверхцен-
ных  идей. Поэтому  дифференциальный  диагноз  сверхценных  идей  дол-
жен  проводиться  в  первую  очередь  с  этими  двумя  психопатологически-
ми симптомами.

В  тех  случаях, когда  речь  идет  о  выраженных  сверхценных  иде-

ях, их  дифференциальный  диагноз  с  навязчивостями  несложен. При
сверхценных  идеях "я" больного  всегда  защищает  их; при  навязчи-
вых  явлениях "я" больного  всегда  противоборствует  расстройству.
Дифференциальный  диагноз  этих  двух  групп  расстройств  становит-
ся  трудным  и  даже  невозможным  в  тех  случаях, когда  сверхценные
идеи  редуцируются  и  лишаются  своей  аффективной  насыщенности.
В  этих  случаях "я" больного  может  начать  противостоять  существую-
щему  расстройству, и  оно  сближается  с  навязчивостью. Дифференциаль-
ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные  идеи  встречаются  чаще  всего  в  рамках  реакций  и

патологического  развития  личности  у  лиц  с  психопатическими  чер-
тами  характера  или  психопатическим  личностным  складом. В  ряде
случаев  сверхценные  идеи  возникают  при  мягко  развивающихся  эн-
догенных  заболеваниях  или  на  фоне  ремиссий  с  остаточными  психо-
патоподобными расстройствами.

55

Развернутые  и  стойкие  сверхценные  идеи, в  частности, сверхценное

мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по-
зднего  возраста. Существует  точка  зрения, что  сверхценные  расстрой-
ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред— совокупность  идей, суждений  и  выводимых  из  них  умозак-

лючений, не  соответствующих  действительности, полностью  овладева-
ющих  сознанием  больного  и  не  корригируемых  при  разубеждении  и
разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная  убежденность  больного  в  правильности  своих  умо-

заключений;

2) невозможность коррекции  бреда  с  помощью  опыта  и  вытекающих

из него выводов;

3) несоответствие  субъективных  убеждений  объективной  реальнос-

ти (K.Iaspers, 1913).

Сам K.Iaspers считал, что  выделенные  им  критерии  бреда  являются

неточными, а  потому  непригодными  для  верного  определения  сущности
расстройства. По  его  мнению, перечисленные  критерии  отражают
собой  лишь  поверхностный  аспект  явления, который  можно  понять
только  с  помощью  метода, выходящего  за  границы  простого  описа-
ния. Таким  методом  являлась  для K.Iaspers'a основанная  на  филосо-
фии  существования (экзистенциализме) "феноменологическая  интуи-
ция". С  ее  помощью  исследователь  способен "вжиться  в  мир  больно-
го" и, опираясь  на  основные  критерии  бреда, прийти  к  выводу, что
исследуемое  расстройство (переживание) выступает  как  чуждое  и  не-
понятное, исключающее  возможность  соучастия  в  нем. В  последнем  слу-
чае, по  мнению K.Iaspers'a, налицо  стержневое (основное) расстройство
— "первичный  феномен", характеризующий  подлинный  бред. Стремле-
ние  охватить  бред  в  его  стержневой  части — невозможности "вжива-
ния" — повлекли  за  рубежом  многочисленные  исследования. Одни
из  них  опирались  в  рассмотрении  этого  феномена  на  психоанализ, по-
нимающую  психологию, антропологию  и  т.д.; другие (H.Gruhle, 1929,
K.Schneider, 1962) — на  клинико-психопатологический  метод. В  оте-
чественной  психиатрии  феноменологический  метод K.Iaspers'a, при-
мененный  им  для  разработки  проблемы  психопатологии  и, в  частно-
сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали-

56

стические  позиции  Ясперса  в  основном  гносеологическом  вопросе
предрешили  познавательную  бесплодность  его  концепций  в  про-
блеме  бредообразования".* Теоретические  положения K.Iaspers'a объяс-
няющие  возможность  понимания  генеза "первичного  феномена", свой-
ственного  истинному  бреду, не  были  приняты  отечественными  психиат-
рами. Однако  описание  выделенных K.Iaspers'oM вариантов  истинно-
го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте-
чественных психиатров несомненной клинической реальностью.**

В  практической  психиатрии  термины "бред" и "бредовые  идеи" упот-

ребляются  обычно  в  качестве  синонимов. Лишь  в  тех  случаях, когда
бредовые  высказывания  немногочисленны, выступают  в  изолированном
виде, не  формируясь  в  комплекс, предпочитают  говорить  об "отдельных
бредовых  идеях". Бред  наряду  с  галлюцинациями  считается  несомнен-
ным  признаком  выраженной  степени  психической  болезни — психоза.
Эта  точка  зрения  нашла, в  частности, свое  отражение  в  той  излишней
фразе, которую  психиатры  очень  часто  используют  при  описании  психи-
ческого  статуса  больного: "бредовых  идей  не  высказывает, галлюцина-
ции  отрицает".*** Бред  может  занимать  доминирующее  положение  в
клинической  картине; в  других  случаях  он  представляет  лишь  компо-
нент  психопатологических  состояний, сочетающих  в  себе  самые  различ-
ные  психические  расстройства — позитивные  и  негативные. Существу-
ют  различные  классификации  бреда. Первоначально, на  протяжении
второй  половины XIX века, бред  классифицировался  исключительно  по
содержанию. Первой  формой  такого  бреда  явился  бред  преследования,
выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В  последующем  были  выделены  еще
две другие основные  формы бреда — бред  величия и депрессивный бред,
или  бред  уничижения. Одновременно  шло  выделение  многочисленных
разновидностей  этих  трех  основных  форм, в  основе  которых  лежало  со-
держание  бредовых  идей. Классификация  бреда  по  содержанию  не  отра-
жала  в  достаточной  мере  ни  психопатологических, ни  клинических, ни
патогенетических  его  особенностей. Кроме  того, содержание  бреда  в
гораздо  большей  степени, чем  содержание  всех  других  психопатологи-
ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто-

* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.

** Снежневский  А.В. Клиническая  психопатология. Руководство  по пси-

хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.

*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа-

нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего

нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).

57

ров, таких  как  эпоха, социальная  среда, уровень  культурного  развития

и т.д. "В бредовых идеях  прежде всего выступает душевная связь боль-

ного  с  окружающим" (E.Kraepelin, 1912). По  этим причинам  могут  ис-

чезнуть совсем  или  сделаться  крайне  редкими  бредовые идеи  одного  со-

держания и, напротив, появиться бредовые идеи

с

новым или видоизме-

ненным  против  прежнего  содержанием. Так, распространенные  в  про-

шлом  веке  религиозно-магические  представления  о  способах  нанесения

вреда — идеи  колдовства, порчи, одержимости и т.д., к  настоящему вре-

мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи-

ческие  формы  бреда. Частый  в XIX веке  депрессивный  бред "совес-

ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи-

не XX века бредом  обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно

W.Mayer-Gross (1932) считал, что при  определении  бреда помимо  трех

критериев, сформулированных K.Iaspers'oM, всегда  необходимо  учиты-

вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по

сегодняшний  день  постоянно  используют  в  своей  повседневной  деятель-

ности  обозначения  форм  бреда, выделяемых  по  его  содержанию. Пожа-

луй, главное  здесь — практическая  целесообразность. Содержание  бре-

да  помогает  предварительной  быстрой  ориентировке  врача  в  оценке  ме-

дицинских особенностей  и  возможных  социальных последствий того  или

иного  бредового  состояния. Так, диагностика  бреда  супружеской  невер-

ности, бреда  преследования, бреда  отравления, ипохондрического  бре-

да, особенно  сопровождаемых  симптомом  преследуемого-преследовате-

ля, сразу  же  заставляет врача  подумать  о  возможности  агрессивных дей-

ствий  со  стороны  больного; диагностика  бреда  самообвинения, само-

унижения, обвинения, отрицания и  громадности — о  возможности  совер-

шения больным  суицидальной  попытки и  т.д. Содержание  бредовых  идей

помогает  в  ряде  случаев  предварительному  определению  структуры  и

особенностей  развития  бреда. Содержание  бредовых  идей  в  ряде  случа-

ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль-

ного  существует  бред  чужих  родителей  или  дисморфофобический  бред

(бред  физического  недостатка, дисморфомания), с  достаточной  уверен-

ностью  можно  сказать, что  речь  идет  о  раннем  начале  болезни. Появле-

ние  бреда  ущерба, распространяющегося  на  лиц  ближайшего  окружения

(бред  малого  размаха; бред "лестничной  площадки") характерно  для

развития бреда в позднем возрасте.

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его

содержанию, возникает  тенденция  выделения  отдельных  форм  бреда,

основанная на предполагаемых психологических механизмах его раз-

вития. Немецкие  психиатры  вслед  за K.Iaspers'oм  выделяют  две  основ-

ные  формы  бреда — бред  первичный  и  бред  вторичный. Основу  первич-

ного бреда, по K.Iaspers'y составляют:

1) бредовое  восприятие — переосмысление  значения  воспринимае-

мого; оно  преобретает  новый  смысл  и  представляется  непонятным, за-

гадочным, внушающим  чувство  тревоги  и  страха; его  всегда  сопровож-

дает сознание особого значения воспринимаемого;

2) бредовое  представление — внезапное  появление  необычной  мыс-

ли, своего  рода  наитие, озарение, придающее  жизненным  воспоминани-

ям  новое  значение, которое  влечет  за  собой  переосознание  смысла  пре-

жней жизни;

3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении  смыс-

ла  и  истинности  фактов, которым  нет  обоснования. К  первичному  бреду

относят  также (K.Iaspers, 1923; H.Gruhle, 1929) бредовое  настроение —

жуткое, беспредметное  предчувствие  надвигающейся  катастрофы, со-

провождаемое  тревогой, тоской  или  страхом  и  ощущением  своей  изме-

ненности. Так  как  здесь  содержание "ощутимо  лишь  в  рудиментарной

форме" (K.Iaspers, 1923), то  некоторые  авторы (K.Schneuder, 1962) отно-

сят  бредовое  настроение  не  к  собственно  первичному  бреду, а  к  его

"подготовительному  полю". Вторичный  бред, отвечая  критериям  бреда,

выделенным K.Iaspers'oM, отличается  от  первичного "понятностью" сво-

его  возникновения — "производностью" от  других  психопатологических

феноменов—галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.

Отечественные  психиатры, так  же  как  и  немецкие, выделяют  две  ос-

новные  формы  бреда — бред  первичный  и  бред  вторичный. Основу  пер-

вого  составляет  нарушение  абстрактного  познания — "расстраивается

отражение  каузальных, причинных  связей"*; основу  второго — наруше-

ние  чувственного  познания, возникающего  в  результате "галлюцинаций,

расстройства аффекта, помрачения сознания".**

Основываясь  на  психологических  механизмах  бредообразования,

французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:

1) бред, возникающий  при  наличии  галлюцинаций, — галлюцина-

торный бред;

2) бред, развивающийся  внезапно  и  спонтанно, сразу  же  принимаю-

щий  форму  непоколебимой  убежденности  в  действительности  того  или

иного события, — бред интуиции;

3) бред, основу  которого  составляют  ложные  интерпретации  дей-

ствительных событий, — интерпретативный бред;

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970,

с.

44.

** Там же, с. 45.

58

59

4) бред, развивающийся  на  основе  фабулирования (конфабуляций,

согласно  терминологии  отечественных  и  немецких  психиатров), — бред
воображения.

Кроме  галлюцинаторного  бреда, в  качестве  его  разновидностей,

французские  психиатры  выделяют  бредовые  состояния, возникающие
одновременно  с  развитием  других  психопатологических  расстройств —
помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в ге-
незе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если  отвлечься  от  теоретических  предпосылок, являющихся  осно-

вой  выделения  отдельных  форм  бреда, и, частично, от  используемой
представителями  каждой  национальной  школы  терминологии, то  нетруд-
но  заметить, что  очень  часто  немецкие, отечественные  и  французские
психиатры  выделяют  очень  сходные  картины  бредовых  состояний. Это
означает, что  методологические  принципы, исторические  традиции  на
деле часто  уступают место  реальным  фактам. Особенно это  относится
к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред-
ставителям  французской  психиатрии. Приведенные  ниже  формы  бреда,
выделяемые  по  особенностям  психопатологической  структуры  и  меха-
низму  развития, включают  не  только  традиционно  описываемые  в  оте-
чественной  психиатрии  за  последние  десятилетия, но  и  некоторые  фор-
мы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ  БРЕД (примордиальный  бред (делирий) —

W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909;
первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Ос-
нову  первичного  бреда  составляют  ложные  интерпретации (толкова-
ния). Своей  отправной  точкой  они  имеют  или  реальные  факты  внеш-
него  мира (экзогенные  интерпретации), или  внутренние  ощущения  и
переживания (эндогенные  интерпретации). При  первичном  бреде  все-
гда  существует  способность  к  неправильным  умозаключениям (кри-
вая  логика). Ложные  интерпретации  и "кривая  логика" в  извращен-
ной  форме  соотносят  явления  внешнего  мира  и  субъективные  пережи-
вания с "я" больного.

При  первичном  бреде  самым  неожиданным  образом  истолковыва-

ется (интерпретируется) поведение  окружающих  людей, их  жесты, выс-
казывания, интонации  голоса, или, напротив, их  молчание. То  же  про-
исходит  и  по  отношению  окружающих  больного  неодушевленных  пред-
метов: их  цвета, формы, расположения  и  т.д., прочитанного, увиденно-
го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего
того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко  ложно  интерпретируется  лишь  одна  какая-нибудь  группа  фак-
тов. Так, существуют  больные, которые  в  первую  очередь  обращают
внимание  на  все  написанное  или  напечатанное. Стремление  проникнуть
в  скрытый  смысл  текстов  отражается  на  действиях  больных.  Со  сверля-
щим  остервенением  они  начинают  терзать  подозрительные  тексты —
расчленяют  фразы, отдельные  слова, переставляют  в  словах  слоги,
конструируют  анаграммы (перестановка  букв  в  слове  для  образова-
ния  новых слов; прочтение  слова с  конца), добиваются  игры  слов — и
все  это с  целью  выявить  их  особый, скрытый  смысл. Подобная "бредо-
вая  работа" может  распространиться  на  любой  предмет, любое  явление;
в  каждом  из них  больные  способны  видеть  что-либо, не  только  что-то,
имеющее  к  ним  отношение, двойной  смысл, но  прежде  всего  нечто  кле-
ветническое  и  порочащее  их  репутацию. Со  временем  больные  начина-
ют  требовать  от  окружающих  разделять  с  ними  их  патологические  убеж-
дения. С этой  целью они  приводят "колющие  глаза" доказательства, не
принять  которые, по их мнению, преступление, на  которое  способен  лишь
тот, кто  настроен против  больного и  сам невольно  или с  умыслом  явля-
ется  соучастником  враждебных  замыслов. Постепенно  увеличивающий-
ся  клубок  интерпретаций  создается  обычно  на  основе  одной  или  не-
скольких  бредовых  идей (преследование, супружеская  неверность, от-
равление  и  т.д.). Преследуемый видит  угрозы  своей  жизни  или  своему
благополучию  в  жестах  и  поведении  окружающих; ревнивец  подверга-
ет  анализу  оттенки  мимики  брачного  партнера, замечает  и  оценивает
особенности  употребляемой  им  косметики, туалета, форму  прически  и
т.п. Очень  часто  интерпретации  захватывают  не  только  события  насто-
ящего  времени, но  и  принимают  ретроспективный  характер, вовлекая  в
бред  как  отдельные  эпизоды  прошлого, так  и  всю  предшествующую
жизнь больного. Ни при  одной  форме  бреда  не  происходит  такой  интен-
сивной, порою  исступленной "бредовой  работы", как  при  первичном
бреде. Бредовые  интерпретации  могут  реализоваться  в  форме  бредово-
го  восприятия, бредового  представления, бредового  осознания (см.
выше). Во  многих  случаях, особенно  если  первичный  бред  является
параноидным  по  своему  содержанию (см. ниже), больной  длительное
время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих
патологических  переживаниях  ни  единым  словом. Диссимуляция  бреда,
т.е. утаивание  симптома  болезни  с  целью  ввести  окружающих  в  заблуж-
дение  относительно  своего  психического  здоровья, может  длиться  здесь
годы. Это  форма  защиты. Ведь  подозрительность  преследуемого  застав-
ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в

60

61