Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).pdf

Бред  воображения  возникает  обычно  при  сочетании  двух  основных

факторов — конституционального, в  форме "мифоманической  конститу-

ции" (E.Dupre), и  некоторого  снижения  или  незрелости  интеллекта. Сре-
ди  больных  с  бредом  воображения E.Dupre обнаружил  значительное  чис-
ло  лиц с  чертами дебильности, склонных к  чтению определенной  литера-
туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред  воображения  встреча-
ется  также  в  клинике  бредовых  психозов  позднего  возраста. Здесь  глав-
ным  условием  возникновения  фабулирования  является  возрастное  или
обусловленное  легким  органическим  процессом  снижение  интеллекту-
альных  возможностей. Конституциональный  фактор  здесь  обычно  суще-
ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц
молодого  и  среднего  возраста. Описаны  случаи  бреда  воображения, воз-
никающего  на  фоне  психотравмирующей  ситуации, сопровождаемой
напряженной  тревогой. Так, в период  Второй  мировой  войны  среди  не-
мецких  солдат, воевавших  на  Восточном  фронте, наблюдались  остро
развивающиеся  бредовые  психозы, содержание  которых  и  форма  изло-
жения  бредовых  идей  были аналогичны  тому, что  встречается  при  бреде
воображения. Речь  шла  о  необыкновенных  приключениях  немецких  сол-
дат  в  тылу  советских  войск — грандиозные  по  своим масштабам  дивер-
сии, похищения  крупных  военачальников, приобретение  ценных  воен-
ных  документов  и  т.д. Такие  действия, по  словам  больных, могли  по-
влечь  или  влекли  за  собой  коренные изменения  в ходе  войны в пользу
Германии, а  их  исполнители  заслуживали  самых  высоких  воинских  на-
град. Немецкие  психиатры  называли  таких  больных "рыцарями  желез-
ного  креста". Сходные  бредовые  состояния  наблюдались  и  у  советских
солдат.*

Хронический  бред  воображения  требует  дифференциального  ди-

агноза  с  первичным  интерпретативным  бредом (см. выше); острый
бред  воображения — с  онейроидом  и  бредоподобными  фантазиями.
При  остром  бреде  воображения  в  противоположность  онейроиду  су-
ществует  ясное  сознание, четкое  восприятие, сохранность  интеллек-
туальной  активности, поведение  бодрствующего  человека. Отсут-
ствуют  сензорные, кататонические  и  иные, свойственные  онейроиду,
продуктивные  расстройства. Дифференциальный  диагноз  острого
бреда  воображения  и  бредоподобных  фантазий  часто  очень  труден.
В  пользу  бредоподобных  фантазий  свидетельствует  развитие  патоло-
гического  состояния  вслед  за  серьезной  психогенней, в  частности, в
связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность

Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.

и  содержание  бредоподобных  фантазий  часто  колеблятся  в  зависи-
мости  от  ситуационных  условий, связанных  с  психотравмирующими
факторами. При  обратном  развитии  бредоподобные  фантазии  часто
сменяются  симптомами  депрессии, содержание  которой  отражает  пред-
шествующую психогенную ситуацию.

Первичный  бред  в  своих  трех  разновидностях  встречается  в  самые

различные  возрастные  периоды. Возможность  появления  бреда  у  де-
тей  одними  психиатрами  утверждается  положительно, другими — от-
рицается.  Так,  H.Maudsley  (1871)  писал  о  том,  что  фантастические
представления, аналогичные  бреду, могут  наблюдаться  у  детей  уже
в  возрасте 5—6 лет. Отечественные  психиатры  поддерживают  эту
точку  зрения. Напротив, французские  психиатры  считают, что  до  воз-
раста  в 12—13 лет  говорить  о  наличии  бреда  не  следует. Детский
мозг  еще  слишком  незрел, чтобы  появилась  возможность  продуциро-
вать бредовые идеи.

У  детей  дошкольного  и  раннего  школьного  возраста  изредка

встречаются  отдельные  бредовые  интерпретации: "смеются", "тол-
кают", "плюнули в  тарелку" и  т.д. В пользу того, что  здесь  речь идет
о  бреде, говорят  два  обстоятельства: непоколебимая  убежденность
в  том, что  данный  факт  действительно  имел  место, и  напряженный
аффект, в  котором  сквозит  угроза  или  опасность  своему  состоянию.
Значительно  чаще, чем  интерпретативные  бредовые  идеи, у  детей
встречается  патологическое  фантазирование, соответствующее  во
многом  тому, что  наблюдается  при  бреде  воображения. Только  эти
фантазии  всегда  немногочисленны. Определить  четко, идет  ли  здесь
речь  о  бреде  или  о  простом  фантазировании — сложно, а  порой  не-
возможно. Не  только  высказывание, но  и  поведение  у  таких  детей
носят  патологические  черты. Ребенок  говорит, что  он  солдат, инде-
ец, свинья, достает  соответствующий  реквизит, ведет  себя  соответ-
ствующим  образом, требует, чтобы  его  называли  соответствующим
именем  или  обращались  с  ним  соответствующим  образом, и  вместе  с
тем  правильно  называет  себя. Решить, идет  ли  здесь  речь  о  бреде,
возможно, позволят  данные  катамнестических  исследований. Имею-
щиеся  к  настоящему  времени  катамнестические  исследования  одно-
значного ответа пока не дали.

Начиная  с  пубертатного  возраста, все  три  формы  первичного  бре-

да  встречаются  у  больных. Бред  воображения  наиболее  выражен  у
лиц  молодого  и  позднего  возраста. Бред  интерпретации  и  бред  при-
тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.

72

73

Сдвиг  в  более  старшие  возрастные  периоды  особенно  характерен  для
бреда  притязания. В  частности, у  женщин  он  впервые  обычно  возни-
кает после 40 лет. К  старости  обе формы бреда, особенно интерпрета-
тивный  бред, теряют  свою  цельность, становятся  фрагментарными  по
структуре. Однако  существует  немало  случаев  бреда  притязания, оста-
ющегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Осо-
бенно  это  наблюдается  при  бреде  кверулянтов, изобретательства  и  ре-
форматорства.

ВТОРИЧНЫЙ  БРЕД  возникает  при  наличии  других  психических

расстройств — галлюцинаций, психического  автоматизма, помраченно-
го  сознания, измененного  аффекта, существующих  то  изолированно, то
в  различном  сочетании  друг  с  другом. В  последнем  случае  бред возни-
кает нередко в  рамках  большого  синдрома (см. Синдромы психических
болезней). Обычно  вторичный  бред  возникает  при  достаточной  степени
выраженности  основных  расстройств — галлюцинаций, аффекта  и  т.д.
Интенсивность  вторичного  бреда (степень  его  генерализации) во  мно-
гом (хотя  и  не  всегда) коррелирует  со  степенью  выраженности  психи-
ческих  нарушений, на  фоне  которых  он  возникает. Обозначение  отдель-
ных  форм  вторичного  бреда  в  ряде  случаев  отражает  название "базис-
ных" психопатологических  симптомов — галлюцинаций, аффекта  и  т.д.
Однако  это  вовсе  не  означает, что  отдельные формы  вторичного  бреда
являются  психологически  понятными  реакциями  больного  на  основные
психические  расстройства. Вторичный  бред  стоит  как  бы  в одном ряду
с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.

Чувственный  бред

(бред  образный, bouffees delirantes — бредовые

вспышки) представляет  собой  форму  вторичного  бреда, развивающего-
ся в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аф-
фективные, сенсорные, двигательные  расстройства, а  нередко  и  помра-
чение  сознания.* При  чувственном  бреде  существует  иллюзорное  вос-
приятие  окружающего. Бред  лишен  системы. Его  содержание  изменчи-
во, непоследовательно, часто определяется противоположными по со-

* Чувственный  бред (Bouffees delirantes), по  мнению  Н.Еу, P.Bernard,

Ch.Brisset (Manuel de psychiatrie, Paris, 1967, p. 292), соответствует  описанно-

му K.Iaspers'oM бредовому  восприятию. Такое  отождествление  имеет  осно-

вание. Бредовое  восприятие  развивается  первоначально  в  форме  бреда  значе-

ния. Последний  является  очень  частым  компонентом  чувственного  бреда.

Сказанное  указывает  на  известную  относительность  разделения  бреда  на  пер-

вичный  и  вторичный. В  обоих  клинически  совершенно  различных  формах

могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования.

74

держанию  бредовыми  идеями, например, идеи  самоуничижения, гибели,
существуют  одновременно  или  сменяются  на  протяжении  коротких  от-
резков  времени  идеями  величия  и  бессмертия  или  идеями  вечного  бла-
женства. Чувственный  бред  существует  как  данность. При  нем  отсут-
ствуют  обоснования, доводы, какие-либо  мало-мальские  логические
построения. Если  и  существуют  расстройства, которые  можно  оценить
как  интерпретации, то  они  бедны, разрозненны, зачастую  противоречи-
вы. Сознание  больного  заполнено  лишенными "интеллектуальной  пере-
работки", непроизвольно  возникающими  образными  представлениями.
По  своей  наглядности  и  непоследовательности  они  напоминают  грезы
или  картины  сна. В  поступках  больных  обычно  наблюдается  импульсив-
ность, часто  резко выраженная. При  бреде  параноидного  содержания* —
это бегство, стремление  к  обороне, в ряде  случаев внезапное нападение
на мнимых врагов. Нередко  такие  больные апеллируют к  окружающим,
а то и  к  своим воображаемым преследователям, прося  оградить их от
опасности  или просто сохранить им жизнь. Если больные  спасаются  бег-
ством, то  обычно  они  не  уходят  далеко  от  места, где  им грозила опас-
ность. Настоящей  миграции  при  чувственном  бреде  не  бывает. При  бре-
де  парафренного  содержания  поведение  больных  часто  носит  востор-
женно-патетические  черты. Здесь  также  сохраняются  импульсивные  дей-
ствия. Сознание  больных  обычно (если  только  бред  изначально  не  возни-
кает  на  фоне  его  помрачения) остается  непомраченным, но  из-за  постоян-
ного  видоизменения  бредовых  представлений  и  наличия  других  психо-
патологических  расстройств  оно  калейдоскопически  меняется, и  на  от-
дельные  моменты  больные  как  бы  переносятся в иную, созданную пато-
логическими  переживаниями  обстановку. Из  разнообразных  аффектив-
ных  расстройств, постоянно  сопутствующих  чувственному  бреду, наи-
более  частой  и  выраженной  является  напряженная  тревога  или  страх,
реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.

Разновидностями  чувственного  бреда  являются  бред  инсценировки,

бред  значения  и  бред  интерметаморфозы. При  б р е д е   и н с ц е н и -
р о в к и   больные  говорят, что  кругом  все  подстроено, их  разыгрыва-
ют  с  какой-то, по-видимому, специальной  целью, происходит  игра, пред-
ставление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого  они себя
выдают; их  присутствие  не  случайно; все  поступки  окружающих  име-
ют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспиты-

* Бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями

неблагоприятного  воздействия  извне; включает  бред  преследования, физичес-

кого уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда.

75

вают  и  перевоспитывают, его  к  чему-то  готовят. При  б ре де  з н а ч е -
н и я,  который  чаще  усложняет  бред инсценировки, а не  возникает пер-
вично, окружающее  частично  или  целиком  принимает  символическое
значение; черный  цвет  означает  скорую  смерть  больного; молодая  жен-
щина  в  белом  —  его  спасение  и  т.д.  Б р е д   и н т е р м е т а м о р ф о -
з ы (бред метаболический) возникает вслед за  бредом значения. При нем
окружающие — обстановка, люди, отдельные  предметы — подверга-
ются  разнообразным  изменениям  или  перевоплощениям, принимая  новый,
несвойственный  им  ранее  облик. Все  эти  три  разновидности  чувствен-
ного  бреда  отличаются  изменчивостью  своих  проявлений  и  легко  сме-
няют друг друга.

Содержание  чувственного  бреда  может  быть  обыденным  и  фантас-

тическим. В  первом  случае  речь чаще  всего  идет  о  непосредственной
угрозе  жизни  больного — о  его  физическом  уничтожении. Больной  обыч-
но  предполагает  или  просто  знает, как  это  будет  осуществлено: его  за-
режут, застрелят, удушат, выбросят  на ходу  из  транспорта и  т.д. Ис-
точник  опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть —
"шайка" или  даже  все  лица, с  кем  больной  соприкасается  в  данный
момент. В  этих  случаях, по  выражению  О.В.Кербикова (1948), прева-
лируют "ножи  и  наганы". Больной  часто  видит  орудия  расправы  в  ру-
ках  окружающих  —  блеснувший  нож,  мелькнувшую  веревку  и  т.д.  Он
слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием  фантастического  чувственного  бреда  являются  нео-

быкновенные  события, в  которых  больной  принимает  непосредственное
участие. В  одних  случаях  это  подготовка  больного  к необычной  или
выдающейся  социальной  роли (его  хотят  сделать  космонавтом, государ-
ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь-
бы  двух  противоборствующих  начал  в  масштабах, достигающих  госу-
дарства  или  даже  всего  мира  —  а н т а г о н и с т и ч е с к и й   (м  а  -
н и х е й с к и й )  бред. Исход  такой  борьбы  часто  предопределяется
личностью  больного  и  его  желаниями. При  этом  больной  может  оста-
ваться  обыкновенным  человеком, но  нередко  у  него  возникают  идеи
своей  исключительности  в  духовной  и  физических  сферах — б р е д
в е л и ч и я .

Чувственный  бред  может  существовать  в  рудиментарной  форме, и

в  этих  случаях  он  очень  напоминает  бредовое  настроение (см. выше).
Отличие  от  последнего  явственно  существует  в  тех  случаях, когда пред-
чувствие  или  переживание  необычных  событий  сопровождается  экста-
тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудимен-

тарные формы  чувственного  бреда  длятся минуты, максимум  часы и во
многих  случаях  остаются  из-за  своей  кратковременности  нераспознан-
ными  окружающими. Такие  эпизоды  нередко  встречаются  в  анамнезе
больных  шизофренией, у  которых  манифестный  психоз  может  развить-
ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.

Наибольшей  интенсивности  чувственный  бред  достигает  при  шизоф-

рении. При  экзогенно-органических  психозах  этот  бред  по  преимуще-
ству  ограничивается  развитием  бреда  инсценировки. Выраженные  фор-
мы  чувственного  бреда  обычно  наблюдаются  в  возрастном  промежут-
ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды
чувственный  бред  возникает  обычно  в более  простых формах — он  бед-
нее и симптомами, и содержанием.

Галлюцинаторный  бред

развивается  на  фоне  стойких  и  интенсив-

ных  галлюцинаций, т.е. при  возникновении  галлюцинозов. В  ряде  случа-
ев  галлюцинаторный  бред  описывается  совместно  с  чувственным  бре-
дом и не выделяется в  отдельную форму. Наиболее  развернутые  картины
галлюцинаторного  бреда  возникают  при  вербальном  галлюцинозе, в
меньшей  степени — при  зрительном  и  тактильном  галлюцинозах. Сво-
его  рода  моделью  галлюцинаторного  бреда  является  бред, возникаю-
щий  на  фоне  сценоподобного  вербального  галлюциноза  экзогенно-орга-
нического  генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические  заболева-
ния головного  мозга и т.д.). Бред  в этих  случаях  развивается параллель-
но  галлюцинозу  и  достигает  своей  наибольшей  выраженности  на  вы-
соте  последнего. Систематизация  бреда,

ПРОИСХОДИТЕ

сжатые  сроки,

исчисляемые  часами — одним  днем. Эта  систематизация  распространя-
ется и на  основное содержание  бреда, и на  его  детали. Система  обосно-
ваний  бредовых  высказываний  либо  отсутствует, либо  выражена  мини-
мально. Бред  существует  как  данность. Его  источником  является  содер-
жание  галлюцинаторных  расстройств. Особенность  бредовых  высказы-
ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все
то, о  чем  рассказывает  ему  больной  в  соответствующих картинах, т.е.
бред  отражает  важную  черту  галлюциноза — его  сценоподобность. При
зрительных  и  тактильных  галлюцинозах  возникающий  бред  обычно  ме-
нее  систематизирован, образен  и  нагляден. Содержание  галлюцинатор-
ного  бреда  экзогенно-органического  генеза  может  быть  параноидным
(преследование, физическое  уничтожение  и  т.д.), депрессивным (обвине-
ние, насмешки, сообщение  о  трагических  обстоятельствах, постигших
близких  больного  и  т.д.), изредка  фантастически-мегаломаническим. Во
всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству-

76

77

ют  аффективные  нарушения, преимущественно  в  форме  депрессии, тре-

воги и  страха, а  также  двигательные  расстройства  различной  степени
(возбуждение  или  заторможенность). На  начальных  этапах  развития  гал-
люцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).

В  тех  случаях, когда  галлюцинаторный  бред  возникает  при  вербаль-

ном  галлюцинозе  в  рамках  шизофрении, образно-наглядный  компонент
обычно  выражен  в  меньшей  степени. Часто  наряду  с  галлюцинаторным
бредом  можно  выявить  бред  объяснения  голосов — бредовая  интерпре-
тация  возникшего  расстройства, а  также  различные  проявления  чув-
ственного  бреда, в  том  числе  бреда  инсценировки  и  значения, существу-
ющих  то самостоятельно как  бы вне  связи  с  галлюцинаторным  бредом,
то объединяемых  с ним  общим  содержанием. Чувственный  бред может
усиливаться  в  своей  интенсивности  и  как  бы  оттеснить  галлюцинатор-

ный  бред  на  второй  план, несмотря  на  интенсивность  галлюцинаций. Во
многих  случаях  галлюцинаторный  бред  при  шизофрении  сочетается  не
с  истинными  галлюцинациями, а  со  слуховым  псевдогаллюцинозом  и
другими  проявлениями  психического  автоматизма. В  других  случаях
слуховой  псевдогаллюциноз  быстро  присоединяется  к  первоначально
возникшему  истинному  вербальному  галлюцинозу  и  постепенно  сменя-
ет  его. Аффективные  расстройства  и  поведение  больных  при  шизофре-
ническом  галлюцинаторном  бреде  могут  ничем  не  отличаться  от  того,
что  наблюдается  и  при  галлюцинаторном  бреде  экзогенно-органичес-
кого  генеза. Однако  при  шизофрении  нередко  возникает  повышенный
или  повышенно-экстатический  аффект, а  в  поведении, несмотря  на
остроту  состояния, — пассивность. Содержание  галлюцинаторного
бреда  при  шизофрении  часто  носит  параноидный, фантастический, в
частности, мегаломанический или космический характер.

Галлюцинаторный  бред  экзогенно-органического  генеза  обычно  воз-

никает  у  больных, начиная  со  второй  половины жизни (после 40 лет);
при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз-
днем возрасте.

Аффективный (голотимный) бред —

вторичный  бред, возникающий

на  фоне  патологически  измененного  настроения  и  своим  содержанием
отражающий  доминирующий  аффект. Аффективный  бред, как  и  вообще
любой  вторичный  бред, не  является  психологически  понятной  реакцией
на  существующее  у  больного  болезненно  измененное  настроение. Бред
в  данном  случае  такое  же  психическое  расстройство, какое  представ-

ляют  собой  тоска, скорбное  бесчувствие, идеаторное  торможение  и  т.д.
В  зависимости  от  особенностей  эмоциональных  расстройств  выделяют
депрессивный и экспансивный аффективный бред.

Д е п р е с с и в н ы й   бред  возникает  на  фоне  тоскливого  или  тоск-

ливо-тревожного  аффекта. Между  степенью  депрессивного  аффекта, с
одной  стороны, интенсивностью  и  выраженностью  депрессивного  бре-
да— с  другой, обычно  существуют  прямые  соотношения. Наиболее
сложные  по  содержанию  и  интенсивные  по  степени  выраженности  карти-
ны  депрессивного  бреда  возникают  при  затяжных  или  хронических  тре-
вожно-ажитированных  депрессиях (см. синдром  Котара). Депрессивный
бред — это  бред  несчастья. Его  содержание — разорение, обреченность
на  страдания, смерть, различные  формы  наказания, вплоть  до  самых  тя-
желых  или  позорных. Несчастья  больного  существуют  не  только  в  на-
стоящее  время,  но  почти  всегда  распространяются  и  на  будущее.  По  вы-
ражению J.Seglas (1895), депрессивный  бред — бред  ожидания. Мелан-
холик, страдающий  депрессивным  бредом, всегда  в  большей  степени
страшится  будущего, чем  настоящего. В  ряде  случаев  при  выраженном
депрессивном  настроении  возникает  депрессивный  ретроспективный
бред, т.е. появляются  ложные  суждения  и  умозаключения  о  действитель-
ных  или  мнимых  событиях,  в  том  числе  предшествующих  началу  болез-
ни, содержанием  которых  являются  различные  совершенные  больным
ошибки. "Больные  меланхолией  не  видят  завтрашнего  дня, они  терзают
себя  переживаниями  сегодняшнего  дня  и  плачут  о  прошлом" (Лю-И-ТЭ,
1957). Депрессивный  бред — бред  заслуженного  несчастья. Его  наибо-
лее  частыми  формами  являются  бред  самоуничижения, самообвинения
(виновности), недостойное™, разорения. Источником  настоящего, гря-
дущего  или  существовавшего  в  прошлом  несчастья  является  сам  боль-
ной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина
бедствий, которым  подвергаются  окружающие — родные, знакомые,
сограждане, весь  мир. Поэтому  приносимое  больным  несчастье  в  ряде
случаев  не  имеет  предела  ни  во  времени, ни  в  пространстве; оно  безгра-
нично — бредовые  идеи  громадности ( б р е д   К о т а р а ) .  Депрессив-
ный  бред  обычно  беден  содержанием, монотонен  и  однообразен — боль-
ной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях.
Это  малосистематизированный, хотя  в  отдельных  своих  эпизодах  после-
довательно  излагаемый  бред. Разновидностью  депрессивного  бреда  яв-
ляется  б р е д   о с у ж д е н и я  (обвинения). В  этом  случае  больной
одновременно  и  источник  несчастий, и  жертва  несправедливости  других
людей. Он совершил  или совершал  в прошлом проступки, но  не  такие
значительные, чтобы  его  за  них  так  жестоко  или  тяжело  наказывали.
При  бреде  осуждения  часты  неразвернутые  идеи  нанесения  больному
физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.

79

78

Депрессивный  бред  чаще  развивается  в  сжатые  сроки.  В  этих  слу-

чаях  болезнь  протекает  чаще  в  форме  приступов, по  миновании  кото-

рых  исчезает  и  бред. Хронический  депрессивный  бред  нередко  разви-

вается  с  известной  этапностью — от  монотематического  бреда (напри-

мер, бреда  самообвинения) к  бреду  политематическому, например, в

форме  бреда  Котара. В  этих  случаях  ослабление  депрессивного  аффек-

та  не  всегда  влечет  за  собой  ослабление  или  исчезновение  депрессив-

ного  бреда. Хронический  депрессивный  бред  обычно  наблюдается  во

вторую  половину  жизни, чаще  у  больных  старческого  возраста. Вооб-

ще  все  развернутые  картины  депрессивного  бреда  свойственны  преиму-

щественно больным в возрасте за 50 лет.

Э к с п а н с и в н ы й   бред  возникает  на  фоне  повышенного, обыч-

но  маниакального  аффекта. Бред  проявляется  идеями  величия (мегало-

мания), которые  распространяются  на  личность  больного, его  социаль-

ное  положение  и  материальное  благосостояние.  Говорят  о  своем  нео-

быкновенном здоровье  и  физической  силе, несравненной  и  неоспоримой

красоте, превосходных  и  даже  безграничных  интеллектуальных  возмож-

ностях; считают  себя  знаменитостью, прямым  потомком лиц  знатной  фа-

милии, лицом, занимающим высокое — вплоть до главы государства

— общественное  положение; в  ряде  случаев  называют  себя  властителя-

ми  вселенной. Такие  высказывания  обычно  сочетаются  с  убежденнос-

тью  в  своих  неограниченных  возможностях, в  том  числе  своего  могу-

щества, способности  повелевать  массами  людей, оказывать влияние  на

важнейшие события в масштабе страны и даже всего мира. В тех слу-

чаях, когда  экспансивный  бред  имеет  своим  содержанием  материаль-

ное  благосостояние, больные  говорят  о  том, что  обладают  большими

суммами  денег, драгоценностями, сокровищами. Экспансивный  бред

может  ограничиться каким-либо одним  кругом идей, например, идеями

о  своем  высоком  социальном  положении. В  других  случаях  высказыва-

ют  самые  разнообразные  по  содержанию  мегаломанические  бредовые

идеи. Почти  всегда  экспансивный  бред  является  альтруистическим  бре-

дом: больной  не  только выдающееся  лицо, обладает  богатством, имеет

неограниченные  возможности и  т.д., но и  лицо, желающее  сделать  сча-

стливыми  окружающих — близких, знакомых, сограждан  и  т.д. Систе-

матизация экспансивного бреда или отсутствует, или выражена слабо

— в самых общих чертах. Бред является фактом, который не аргумен-

тируется. Часто  экспансивный  бред  образен, чувственно-нагляден,

порою  сказочен  и  напоминает  грезы наяву.  Обычно  та  или  иная  ос-

новная мегаломаническая бредовая идея легко дополняется новыми

80

фактами.  Во  многих  случаях  высказывания  больных  отличаются  про-

тиворечивостью. В  ряде  случаев  экспансивный  бред  сопровождает-

ся  бредовым  поведением. Последнее  касается  чаще  всего  стремления

больных  изменить  свою  внешность. С  этой  целью  приобретается  со-

ответствующий  содержанию  бреда  реквизит: определенная  одежда,

украшения, всякого  рода  знаки  отличия — погоны, нашивки, само-

дельные  значки  и  даже  настоящие  ордена. На начальных этапах разви-

тия бреда, особенно когда он не развивается остро, может возникать и

сутяжное  поведение. В  случаях  приступообразного  течения  болезни

экспансивный  бред  чаще  формируется  в  сжатые  сроки. При  хроничес-

ких болезнях он нередко возникает на отдаленном, во всяком случае не

на начальном этапе развития психоза и формируется постепенно.

Выраженный  экспансивный  бред  появляется обычно  у  лиц  зрелого

возраста, нередко в старости.

БРЕД  ПСИХОГЕННЫЙ (бред  реактивный) возникает  как  реак-

ция на  некоторые виды  острых  или  длительно  существующих психичес-

ких травм. В ряде случаев психотравмирующая ситуация в той или иной

степени  находит  свое  отражение  в  содержании  бреда. Наряду с  психи-

ческой травмой в генезе психогенного бреда принимают  участие  т.н. со-

матический  фактор  и  конституциональные  особенности  больного. Со-

ма  ический  фактор  особенно  важен  в  случаях  острого  развития  неко-

торых  форм  психогенного  бреда; конституциональный  фактор  принима-

ет  участие и при  остром, и при исподволь развивающемся, длительно

существующем  психогенном  бреде. По  особенностям  психопатологи-

ческой  структуры  психогенный  бред  обычно  проявляется  расстрой-

ствами, свойственными  вторичному  бреду. Существует  ряд  форм  пси-

хогенного бреда.

Параноид внешней обстановки

(С.Г.Жислин, 1940). В связи  с тем,

что эта форма бреда первоначально была описана у лиц, находящихся

в условиях переезда по железной дороге, данная форма бреда чаще обо-

значается  как "железнодорожный" параноид. Классическое  описание

этого психопатологического состояния принадлежит С.Г.Жислину.

"Быстро, почти  без  предвестников, начинал  развертываться  бред  пресле-

дования: больному начинает казаться, что за ним следят, что он является

центром  всеобщего внимания, за ним следят  отдельные подозрительные лица

или  целая  шайка, его  собираются  ограбить, убить, подвергнуть  мучениям.

Все  кругом, происходящее  на  вокзале, имело  непосредственное  отношение  к

этому  преследованию  и  замышляемому  злодеянию; больной  чувствовал  себя

безоружным, одиноким, окруженным  врагами. Этот  развертывавшийся  в

течение часов или суток бред преследования сопровождался необычайно рез-

81