ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 2316
Скачиваний: 90
1
Н. К. Корсакова, Л.И. Московичюте.
Клиническая нейропсихология.
М., МГУ, 1988.
Рецензенты:
Л.С. Цветкова, доктор психологических наук
В.И. Голод, кандидат психологических наук.
Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета Московского университета.
В учебном пособии отражены основные разделы клинической нейропсихологии на современном
этапе ее развития. В систематизированном виде представлены различные синдромы нарушения психи-
ческих функций при опухолевой и сосудистой патологии мозга. Особое внимание уделено описанию
вариантов расстройств психической деятельности, связанных с локализацией патологического процесса
в левом или правом полушариях мозга. Обоснована значимость нейропсихологического подхода в ре-
шении самого широкого круга диагностических задач в общем контексте медицинской психологии.
Для студентов и аспирантов, специализирующихся по медицинской психологии, и психологов,
работающих в практическом здравоохранении.
077 (02) - 88 - заказное ISBN 5-211-00508-2
©Издательство Московского университета, 1988
2
ПРЕДИСЛОВИЕ
Нейропсихология – одна из областей психологического знания – решает как теоретические, так
и практические задачи. В теоретическом плане ее предметом является мозговая организация психиче-
ских функций, изучение роли отдельных структурно-функциональных единиц мозга в осуществлении
различиях видов психической деятельности. В практической сфере нейропсихология вносит свой вклад
в решение таких задач медицинской психологии, как диагностика и реабилитация. Объединенные об-
щим методическим подходом – методом синдромного анализа нарушения высших психических функ-
ций при различных формах мозговой недостаточности – теоретическая и клиническая составляющие
нейропсихологии находятся в тесном и неразрывном единстве, изначальном и главном условии форми-
рования и развития этой дисциплины.
Вместе с тем в настоящее время отчетливо формируется потребность практики (особенно прак-
тики подготовки и переподготовки специалистов) в более целенаправленном и акцентированном изло-
жении диагностических возможностей нейропсихологии.
Современный этап развития нейропсихологии характеризуется ее выходом в новые клинические
области, обеспечиваемым, с одной стороны, достижениями в области нейрохирургии и неврологии, с
другой – накопленными к настоящему времени данными об адекватности нейропсихологического под-
хода применительно к различным психическим заболеваниям (деменции позднего возраста, шизофре-
ния, эпилепсия, алкоголизм, задержки психического развития) и даже к оценке функционального со-
стояния мозга здоровых людей в особых иди экстремальных условиях жизни и деятельности (адаптация
к новым средовым факторам, спорт, левшество, билингвизм, стрессовые воздействия и т.п.).
Дисфункции или функциональные перестройки в мозговой организации психических процес-
сов, выявляемые при этом, могут быть результатом изменений деятельности мозга не на структурном, а
на нейрофизиологическом, нейрональном или биохимическом уровнях обеспечения деятельности мозга.
При этом самостоятельное значение приобретают не только и не столько задачи установления топиче-
ского диагноза, сколько возможности выявления сохранных и нарушенных звеньев в психической дея-
тельности и описание структуры ее изменений на основе факторов, формирующих синдром. Получае-
мые при этом данные обеспечивают совершенствование дифференциальной диагностики и дают воз-
можность оценки течения болезни (в том числе и в процессе фармакологического воздействия) и про-
гноза. Последнее обстоятельство представляется весьма важным для профилактических, коррекционных
и реабилитационных мероприятий.
Авторы учебного пособия “Клиническая психология” отдают себе отчет в условности деления
этой области психологии на теоретическую и клиническую. Тем не менее, обобщение именно клиниче-
ского диагностического аспекта применения метода А.Р. Лурии в современных условиях, необходи-
мость его широкого распространения, задачи практической подготовки студентов-психологов к работе в
различных областях медицины настоятельно требовали создания подобного методического руководства.
В нем не нашли своего отражения два важнейших направления современной нейропсихологии, имею-
щих самостоятельный практический смысл: нейропсихологическая реабилитация и нейропсихология
детского возраста. Стратегия и тактика нейропсихологической реабилитации исчерпывающе разрабо-
тана и представлена в трудах профессора кафедры нейро- и патопсихологии Л.С. Цветковой и возглав-
ляемого ею коллектива Проблемной лаборатории. Детская нейропсихология – относительно новое на-
правление исследований, плодотворно осуществляемое под руководством доктора психологических на-
ук Э.Г. Симерницкой, ведущего научного сотрудника этой же кафедры, в научном и практическом пла-
не представляет собой большую самостоятельную область нейропсихологии, требующую, на наш
взгляд, создания отдельного методического руководства.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что новые сферы приложения нейропсихологии и дос-
тижения нейропсихологической практики с отчетливой яркостью показывают поистине неисчерпаемые
возможности, заложенные в созданной А.Р. Лурией области психологической науки, успехи которой в
значительной мере обусловлены её формированием в тесной связи с практикой и междисциплинарным
взаимодействием с общей психологией, неврологией, нейрохирургией, функциональной анатомией, фи-
зиологией высшей нервной деятельности и психофизиологией.
3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ
НЕЙРОПСИХОЛОГИИ
Одна из важнейших теоретических предпосылок нейропсихологии – понимание психической
функции как функциональной системы, состоящей из иерархически связанных между собой звеньев.
При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли
(цель, результат) и вариативные (операции, средства достижения результата, соответствующего цели).
Такой подход позволил сформулировать А.Р. Лурии концепцию мозговой системной динамической ло-
кализации функций, основные положения которой состоят в следующем. Всякая психическая функция
обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит
свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы. В
соответствии с иерархическим строением функции определенные структуры мозга имеют различное
значение для обеспечения психических процессов. В связи с этим аномальное функционирование от-
дельных участков мозга могут приводить к более или менее существенному дефициту в психических
процессах, затрагивая различные уровни и звенья в их обеспечении. При реализации того или иного
вида психической деятельности в нее не всегда включены все структурные единицы мозга, связанные с
исчерпывающей представленностью психических процессов. В зависимости от степени сформирован-
ности, интериоризации или автоматизации функции происходит "свертывание" количества необходи-
мых афферентных и эфферентных звеньев как в ее внешнем развертывании, так и в отношении обеспе-
чивающих их протекание мозговых зон. Концепция системной динамической локализации функций
предполагает своеобразное их "пересечение" между собой в тех звеньях, которые являются общими для
различных видов психической деятельности.
Из этих положений вытекает ряд следствий, лежащих в основе нейропсихологической диагно-
стики и значимых для клинической нейропсихологии. Изменения в работе мозга обычно приводят к
нарушению лишь отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психический
процесс страдает не глобально, а избирательно, в пределах его различных составляющих. Существенно
подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых
зон или систем. Естественно, при этом происходит перестройка всего психического процесса, а степень
дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в целостной системе психической функции.
Показателями такой перестройки функции могут быть ее развернутое, неавтоматизированное выполне-
ние, переход с непроизвольного уровня реализации на произвольный, диссоциация между сохранным
выполнением заданий на непроизвольном уровне с недоступностью или затрудненностью произвольно-
го осуществления деятельности. Сюда же относятся такие проявления, как сохранность выполнения
действия в одной модальности и нарушение – в другой, замедление или неравномерность темпа дея-
тельности, латентность включения в нее, чувствительность психических функций к условиям их реали-
зации (шум, помехи, одновременная нагрузка на несколько психических процессов).
Вместе с тем, поскольку, как уже говорилось выше, различные психические функции содержат в
своей структуре общие звенья, выпадение одного из них, как правило, может приводить к нарушению
"набора" психических процессов при поражении одного определенного участка мозга, обеспечивающего
реализацию данной общей составляющей. На этих основных следствиях из теории системной динами-
ческой локализации психических функций базируется метод синдромного анализа их нарушений при
локальных поражениях мозга. В концепции данного метода представлены три основных понятия кли-
нической нейропсихологии:
фактор, синдром и симптом
.
Наиболее сложным и до настоящего времени не окончательно установившимся является поня-
тие "
фактор
", направленное на преодоление психофизического параллелизма и несущее в себе как фи-
зиологическое, так и психологическое содержание. С одной стороны, фактор – определенный вид ана-
литико-синтетической деятельности специфических, дифференцированных, определенных мозговых
зон. В этом смысле фактор выступает как результат деятельности мозга. С другой стороны, фактор как
бы вводится в структуру психических функций; имея специфику, отражающую функциональную неод-
нозначность зон мозга, он обеспечивает реализацию одного из звеньев функциональной системы и,
вследствие этого, представлен в ней как психологическая составляющая.
Можно сказать, что с помощью фактора устанавливается соответствие между двумя основными
детерминантами психического отражения: того, что отражается из внешней и внутренней среды, и того,
как в специфических формах активности мозговых зон оно осуществляется. Поскольку в данном кон-
тексте понятие "фактор" – одно из фундаментальных, обратимся к примеру.
4
Известно, что человек живет и действует в условиях пространственно организованной внешней
и внутренней среды. Отражение этого свойства – свойства пространственной организации мира – необ-
ходимо для многих видов деятельности (оценка расстояния, осуществление движений, решение конст-
руктивных задач, понимание разрядного строения чисел, оценка пространственных различительных
признаков букв, представления о схеме собственного тела и т.п.). Это свойство находит свое представи-
тельство и в речи в виде слов "над", "под", "справа", "слева"; сравнительных конструкций; инвертиро-
ванных предложений и падежей ("брат отца" – "отец брата"). Наконец, существуют представления и о
"квазипространственной" организации лексического опыта человека, хранения в памяти системы зна-
чений слов в виде "деревьев", "гнезд", "семантических полей".
Известно также, что при поражении височно-теменно-затылочной области (TPO) нарушается
возможность оперирования с пространственно ориентированными объектами. На этом основании мож-
но высказывать суждение, что зона TPO обеспечивает в психической деятельности фактор пространст-
венного и квазипространственного анализа и синтеза.
Другой пример. Отражение мира, его картина может быть в различных случаях построена на
основании анализа стимулов, поступающих либо во временной последовательности (сукцессивно), либо
поступающих одновременно (симультанно). Несмотря на то, что оба эти способа в индивидуальном
опыте существуют во взаимодействии, можно выделить виды деятельности, связанные преимуществен-
но с одним из них. Так, слуховое восприятие речи – процесс сукцессивный, а зрительное восприятие
предметов – симультанный. Показано, что симультанная организация психических процессов в целом
страдает при поражении правого полушария мозга, а сукцессивная – левого. В таком случае есть осно-
вания говорить о факторах симультанности и сукцессивности, как специфических для соответственно
правого и левого полушарий мозга.
Оба эти примера показывают всю сложность и разноуровневость проявления факторов, воз-
можность их отнесения к более крупным или дробным структурно-функциональным единицам мозга.
Существующие на сегодняшний день данные позволяют выделить целый ряд факторов, "привязанных"
к работе различных зон мозга на различных уровнях его горизонтальной и вертикальной организации.
определяется как сочетанное, комплексное нарушение психических функций, возни-
кающее при поражении определенных зон мозга и закономерно обусловленное выведением из нормаль-
ной работы того или иного фактора
1
. В частности, из приведенного выше примера следует, что при по-
ражении зоны TPO должны нарушаться зрительно-пространственное восприятие, речь, праксис, на-
глядно-действенное мышление, счетные операции и другие процессы, для реализации которых необхо-
дим пространственный анализ и синтез. Именно такую картину нарушения психических функций при
данной локализации патологического очага показывают клинические наблюдения. Важно отметить, что
нарушение пространственного фактора закономерным образом объединяет расстройства различных
психических функций внутренне связанных между собой. В этом смысле – нарушение фактора является
синдромообразующим, формирующим структуру синдрома радикалом.
С понятием "фактор" не менее тесно, чем синдром, связано понятие "
симптом
". Как правило,
оно употребляется в двух смыслах, соответствующих этапам самой процедуры нейропсихологического
обследования больного. На первом этапе предварительной ориентировки в общем состоянии у больного
психических функций устанавливается проявление их недостаточности в виде речевых расстройств,
нарушений движений и т.д.
В этом смысле симптом есть внешнее проявление функционального дефи-
цита. Учитывая сказанное выше о многозвеньевой структуре функции, следует отметить, что на этом
этапе исследования симптом проявления дефицита психической функции является многозначным, то
есть может свидетельствовать о широкой зоне поражения мозга и не является дифференцированным
критерием топики очага поражения. На следующем этапе проводится целенаправленное изучение сим-
птомов, их нейропсихологическая квалификация с установлением нарушенного фактора, лежащего в
основе формирования симптома и придающего ему "локальный" смысл.
Обобщая в целом взаимосвязь понятий симптом, синдром и фактор, можно определить, что
нейропсихологический синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в
1
В нейропсихологии употребляется и второе понимание синдрома – как наиболее выраженного расстрой-
ства какой-либо функции.
2
Кроме симптомов "выпадения" могут иметь место симптомы раздражения зон мозга (например, слухо-
вые обманы при воздействии патологического процесса на височные структуры).
5
основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе опреде-
ленных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или определенным типом мозговой дис-
функции, вызванном другой, нелокальной патологией. Главной целью нейропсихологического диагно-
стического обследования является установление закономерного сочетания нейропсихологических сим-
птомов на основе определения синдромообразующего нарушенного фактора.
Нередко понятие "фактор" распространяется не только на психологические и психофизиологи-
ческие характеристики синдрома, но и на клинические детерминанты состояния психических функций
в связи с наличием общемозговых и локальных симптомов при различной мозговой патологии. На наш
взгляд, такая расширительная трактовка фактора является ошибочной. Однако именно вследствие этого
возникла дихотомия факторов на общемозговые и локальные, прямо обусловленная клиническими ха-
рактеристиками патологического процесса. Известно, что опухоль помимо локального воздействия на
мозг может приводить к нарушению ликвородинамики и формированию гипертензионного синдрома,
вносить токсический компонент в клиническое течение заболевания, приводя в итоге к отеку и набуха-
нию мозга. При этом нарушение нормального протекания психических процессов обусловлено и топи-
кой очагового поражения мозга, и общими изменениями в работе мозга, следствием которых могут
быть такие патологические феномены как загруженность больного, замедление темпа всех видов дея-
тельности, истощаемость, снижение интенции в виде недоведения выполнения программы до конца,
негативное отношение к обследованию. Такое изменение фоновых компонентов психической активно-
сти больного, некорректно называемое общемозговыми факторами, необходимо учитывать при работе с
больным и при интерпретации полученных при обследовании данных о специфическом нарушении от-
дельных психических функций. Тяжелое состояние больного, обусловленное общемозговыми измене-
ниями, является показанием к дозированному проведению обследования, введению перерывов; нередко
приходится обследовать такого больного в течение нескольких ограниченных по времени сеансов, что-
бы минимизировать влияние фоновых изменений психической активности в целом на выполнение от-
дельных действий и операций.
Данные об общем состоянии больного психолог получает при тщательном ознакомлении с исто-
рией его болезни. В нейропсихологической практике школы А.Р. Лурии анализу истории болезни отво-
дится специальное место. Предварительное изучение анамнеза по объективным данным, содержащимся
в истории болезни, дает много информации, необходимой для проведения нейропсихологической диаг-
ностики. Время начала заболевания, появление первых симптомов нарушения психических функций,
их специфика, этиология патологического процесса (опухоль, сосудистая патология, травма, воспали-
тельный процесс) являются весьма значимыми для планирования проводимого нейропсихологического
обследования. По объективному анамнезу психолог получает сведения о состоянии зрительной функ-
ции. Не меньшее значение имеют объективные сведения о двигательной (наличие парезов и параличей,
гиперкинезов), слуховой и общечувствительной сферах. Помимо прямых указаний на латерализацию и
локализацию очага поражения эти данные предъявляют требования к организации нейропсихологиче-
ского обследования и выбору методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем.
Особое значение в изучении объективных сведений о заболевании имеют данные, полученные
при таких процедурах как краниография, артериография, компьютерная томография, которые прямо
указывают на характер патологического процесса и его локализацию в правом или левом полушариях, в
конвекситальных или глубинных, медиальных или базальных отделах. Это определяет тактику нейроп-
сихологического обследования в направлении более тщательного подхода к выявлению тех симптомов,
которые характерны для синдромов, связанных с объективно верифицированным поражением данной
области мозга.
К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относится выбор более
или менее сенсибилизированных проб, а иногда и создание особых сенсибилизированных условий. К
способам сенсибилизации условий эксперимента и отдельных методик относятся увеличение темпа по-
дачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление последнего в
зашумленных условиях. Более сенсибилизированным условием является обращение к работе анализато-
ров не на гностическом, а на мнестическом уровне (при сохраненном гнозисе функция может обнару-
живать дефицит при запоминании больным модельно-специфической информации).
Необходимо подчеркнуть, что всякое обследование больного по клиническим показаниям долж-
но быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить
через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов на-