ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 2060
Скачиваний: 85
6
рушений психических процессов для последующей их психологической квалификации в значительной
степени обусловлен, как уже говорилось ранее, данными объективного анамнеза.
Говоря о задачах клинической психологии в контексте решения диагностических вопросов, сле-
дует отметить, что их спектр, особенно на сегодняшнем уровне развития медицины, гораздо шире, чем
только дифференциальная диагностика топики локальной мозговой патологии. В клиническую практи-
ку вошли такие объективные методики оценки локализации патологического очага как ангиография и
компьютерная томография в различных ее вариантах. Задачи собственно топической диагностики по-
прежнему остаются в сфере клинической нейропсихологии. В частности, дисфункция мозговых систем
не всегда совпадает с локализацией очага поражения мозга. В ряде случаев верифицированный контра-
стными и рентгенографическими методиками очаг обнаруживает себя нейропсихологическими симпто-
мами не только по месту своей локализации, но и симптомами "по соседству", что свидетельствует об
изменении функционального состояния прилежащих к зоне локального поражения структур и дает све-
дения о возможном направлении роста опухоли.
Помимо решения вопросов, касающихся собственно дифференциальной топической диагности-
ки перед нейропсихологическим обследованием стоят и другие диагностические задачи. К ним относят-
ся оценка состояния психических функций у больного в процессе фармакологического лечебного воз-
действия на мозг и восстановления функций после направленного оперативного вмешательства. В ряде
случаев сведения о нейропсихологическом синдроме дают основания для выбора тактики операционно-
го воздействия на структуры мозга. Так, например, изучение нейропсихологических синдромов пора-
жения мозолистого тела в различных его отделах способствовало разработке тактики трансколлозально-
го подхода к удалению базально расположенных опухолей мозга. Особое значение для характера опера-
ционного вмешательства имеет нейропсихологический синдром при компенсированном состоянии пси-
хических процессов и в случаях установленного топического диагноза с помощью объективных мето-
дов. Речь идет об очаговых поражениях мозга, дающих минимальные неврологические нарушения в
сочетании с отсутствием видимых нарушений психических функций. Тщательное нейропсихологиче-
ское обследование, направленное на оценку нарушения психических процессов, которое должно иметь
место при данной локализации поражения мозга, позволяет установить степень их компенсации и дать
прогноз о возможной структуре синдрома в случаях декомпенсирующих послеоперационных последст-
вий, степени его выраженности и характера обратного развития. Чувствительность нейропсихологиче-
ского метода к возможному изменению функционального состояния мозга в целом и отдельных его сис-
тем позволяет описывать структуру синдрома нарушений психических функций не только в динамике
течения собственно локальной мозговой патологии.
Находки последних лет, связанные с изучением избирательного влияния различных препаратов
на структуры мозга и, соответственно, на различные составляющие психических процессов (факторы),
получают все большее внедрение в клинике мозговых дисфункций. Корректное применение этих препа-
ратов требует не только знания о том, на какие структурно-функциональные зоны мозга они могут ока-
зывать терапевтический эффект. Направленное фармакологическое воздействие в данном случае воз-
можно при понимании специфики психического дефекта, нейропсихологического синдрома и наруше-
ния факторов, лежащих в его основе. Только в этом случае можно прогнозировать не только прямое
влияние препарата, но и те перестройки в системе психики, которые при этом могут произойти.
Таким образом, задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно
объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная топическая диагностика и 2)
описание структуры нарушений психических функций на основе синдромообразующей составляющей в
виде указания на нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и функцио-
нальных перестроек. Возможность решения второго класса задач обеспечивает перспективу выхода
нейропсихологической клинической диагностики за пределы собственно локальной мозговой патологии
в широкую сферу заболеваний, следствием которых являются нарушения психической деятельности,
требующие терапевтического воздействия , коррекционных и реабилитационных мероприятий. Обоб-
щение и осмысление получаемых при этом данных создает новые предпосылки для дальнейшего разви-
тия представлений о связи психических процессов с мозговым субстратом, т.е. для развития теоретиче-
ской нейропсихологии в её диалектическом единстве с практикой.
7
ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ
ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Основные нейропсихологические синдромы, их структура, выделение синдромообразующего
радикала, связанного с выведением из нормальной работы определенных структурно-функциональных
единиц мозга и выпадением из функциональной системы одного (или нескольких) факторов, достаточ-
но хорошо разработаны и описаны в отношении поражений левого полушария мозга (А.Р. Лурия, 1969;
1973). Вместе с тем требуют дальнейшей разработки синдромы поражения структур правого полушария
мозга, подкорковых ядер, лимбико-ретикулярного комплекса и комиссуральных образований, обеспечи-
вающих совместную интегративную деятельность правого и левого полушарии мозга. К настоящему
времени уже получены клинически верифицированные данные о нейропсихологических симптомах,
связанных с поражением именно этих мозговых зон, и позволяющие осуществлять нейропсихологиче-
скую диагностику, направленную на дифференциацию стороны поражения мозга, латеральное или ме-
диальное расположение патологического очага, а также – на уровень его локализации в системно-
структурном вертикальном строении центральной нервной системы. Интерпретация этих симптомов в
теоретическом плане и в контексте понимания мозговых механизмов и факторов еще не получила пол-
ного и систематического понимания. Она требует развития представлений об особенностях структурно-
функциональной организации перечисленных мозговых зон и нового подхода к анализу тех факторов в
структуре психического отражения, которые ими обеспечиваются.
Нейропсихология в ее практическом аспекте находится в ситуации развития, основные направ-
ления которого определяются, во-первых, расширением возможностей нейрохирургии и неврологии, а
во-вторых, наметившимся расширением сферы приложения методов синдромной нейропсихологиче-
ской деятельности к обследованию таких контингентов больных, где нарушения психических функций
имеют менее выраженный, чем при опухолях, характер и проявляются более диффузно. Нейропсихоло-
гическая квалификация структуры нарушений психики при этом требует более систематизированного
описания имеющихся на сегодняшний день данных синдромной диагностики, включающего и то новое
в ней, что уже вошло в практику, но не получило освещения в ранее опубликованных фундаментальных
работах.
1. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга.
Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно, процессы зритель-
ной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обес-
печивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными струк-
турами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) воз-
никают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных
агнозий
.
В последнее время получены данные о роли и медиальных отделов затылочных областей мозга в
процессах зрительного восприятия, поскольку последние могут нарушаться при локализации патологи-
ческого процесса на медиальной поверхности затылочных отделов мозга.
Следует отметить, что разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-
перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов
зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы,
лица знакомых людей и т.д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной це-
ленаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе про-
шлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное воспри-
ятие зрительных стимулов, возможность
осознанной
идентификации зрительно предъявляемых объек-
тов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, посту-
пающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зри-
тельных стимулов на речевом и мыслительном уровнях). За многообразием проявлений зрительно-
перцептивных расстройств, без сомнения, стоят различные мозговые факторы обеспечения этой веду-
щей в структуре психической деятельности человека модальности отражения, анализ и психологическая
квалификация которых осуществляется пока на уровне описания клинико-психологических феноменов.
Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории, обобщающей структур-
8
ные и динамические характеристики зрительной перцепции и учитывающей сложное многоуровневое
строение этой функции, в том числе и ее мозговой структурно-функциональной организации.
Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к рас-
стройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды.
Даже при значительных нарушениях остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до
формирования "трубчатого" поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенно-
сти, хотя скоростные его характеристики могут ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное
время для прилаживания зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях
можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ори-
ентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения.
Единственное исключение составляет
односторонняя зрительно-пространственная агнозия
(ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов правого полушария
мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как
фиксированная левосторонняя гомонимная гемиа-
нопсия
или
синдром левостороннего зрительного игнорирования
.
В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системный дефект в
виде "невосприятия" тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое зрительное
поле. Это можно видеть при работе пациента с предметными изображениями, при срисовывании объек-
тов и даже в самостоятельном рисунке больного, т.е. при актуализации зрительных представлений. Ви-
димый мир и его образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и
неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. Игнорирование ле-
вой половины зрительного поля может быть обнаружено не только при восприятии и копировании
предметных изображений, но и в таких видах деятельности как самостоятельный рисунок, оценка вре-
мени на часах и даже – чтение текста, в котором воспринимается только "видимая" правым полем зре-
ния часть. Искажение содержания текста, нелепица, возникающая при этом не влияет на зрительную
деятельность больного, которая осуществляется формально, без попыток коррекции.
К сказанному об ОПА следует добавить три положения, важных в диагностическом аспекте.
Во-первых, ОПА может возникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих случаях ее
проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде "тенденции" к зрительному игнорирова-
нию, следствием которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение текста при
письме в правую сторону относительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме
предметов не слева направо, а в противоположном направлении; пропуск отдельных слов левого края
текста (с коррекцией в случае их содержательной значимости) и т.д. Характерно, что подобная симпто-
матика может наблюдаться при поражении более широкой, чем только задние отделы правого полуша-
рия, зоны, включая локализацию патологического процесса в лобной области.
Во-вторых, в отдельных случаях ОПА может возникать и при поражении левого полушария
мозга в сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях рабо-
ты левого полушария у данного пациента.
В-третьих, ОПА часто выступает как
полимодальный
синдром, проявляясь в перцептивном
игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы,
т.е. затрагивая восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария
мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства.
Само название этого явления – "односторонняя пространственная агнозия" – подчеркивает его
системный характер, включенность феномена в патологию различных модальностей и, что очень важ-
но, его комплексную структуру, в основе формирования которой лежит пространственный радикал. В
этом смысле ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное проявление более
сложного (возможно, и по уровню интеграции пространственных функций) синдрома. Почему же не-
редко клиницисты и психологи говорят об ОПА именно в связи со зрительной системой? В значитель-
ной степени это объясняется доступностью клинико-экспериментального видения данного явления в
зрительно-перцептивных пробах. Однако его легко обнаружить в тактильной сфере (игнорирование
стимула – прикосновение к левой руке при синхронном прикосновении к правой), в двигательной (иг-
норирование левой руки в двуручных пробах) и слуховой (игнорирование стимулов, предъявляемых на
левое ухо, в методике дихотического прослушивания). Обнаруживается ОПА и в поведении больного;
больной не использует левую руку, "забывает" надеть тапочки на левую ногу, натыкается на предметы,
расположенные слева, при передвижении в пространстве и т.п.
9
Механизмы формирования этого феномена пока неясны. Попытки отнести его к нарушениям
внимания, на наш взгляд, непродуктивны. Более интересным, хотя и достаточно схематичным, может
быть объяснение данного клинического явления в терминах "психологической зашиты" и искаженной
внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с
анозогнозией
.
Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полу-
шария к индивидуально-смысловым образованиям в структуре личности. Последнее обстоятельство
может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее
сенсорных и личностно-оценочных составляющих.
Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют
другие виды зрительных агнозий:
предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая
.
Предметная агнозия
возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и
может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостно-
сти восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозмож-
ность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных
фрагментов
предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных
признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум
уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "вело-
сипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или
"ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное".
В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является не-
полной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной иден-
тификации объекта.
Со своей стороны, мы хотели бы отметить не только неполноту (фрагментарность) зрительного
восприятия, но и искажение самого акта зрительной перцепции по сравнению с нормой, где опознание
объекта осуществляется симультанно, одномоментно. Развернутую, "рассуждающую" форму зрительно-
го восприятия, которую оно приобретает в описываемом здесь синдроме, у здоровых людей можно ви-
деть лишь в осложненных условиях идентификации незнакомых объектов, т.е. объектов, образ которых
отсутствует в индивидуальной памяти человека. Нельзя исключить, что одним из механизмов предмет-
ной агнозии может являться нарушение мнестического уровня работы зрительного анализатора, препят-
ствующее компарации наличного раздражителя с его эквивалентом в памяти.
Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозия
реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных
условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии
свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.
При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре
зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется наруше-
нием восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический
процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. Интересно,
что при этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характери-
стикам, отвечая на вопросы исследующего об отношении данного предмета к "живому – неживому",
"опасному – неопасному", "теплому – холодному", "большому – маленькому", "голому – пушистому" и
т.д.
Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий явля-
ется замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематиче-
ских изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, част-
ным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоя-
тельное нарушение зрительной перцепции.
Прежде чем переходить к описанию этой формы зрительных расстройств, отметим, что в случае
одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нару-
шение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в
сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает
при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной
сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка сле-
дования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.
10
Симультанная агнозия
возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылоч-
но-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности
одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринима-
ется только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной ин-
формации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поста-
вить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновремен-
ное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша.
Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую вы-
раженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса
элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении,
при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается
нарушением движений глаз (атаксия взора).
Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению
восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность
идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (
символическая агнозия
). Необходимо
отметить, что в чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при
более широком поражении с "захватом" собственно теменных структур с их функцией пространствен-
ного анализа и синтеза нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не
менее важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.
Агнозия на лица
, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и
задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие пред-
метной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в спе-
циальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фото-
графий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо
собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц. В чем специфика "лица" как зрительного объекта
по сравнению с предметом? Нам представляется, что восприятие лица, во-первых, детерминировано
очень тонкими дифференцировками целостного объекта ("лица неясным выраженьем") при сходстве
основных признаков (2 глаза, рот, нос, лоб и т.д.), которые анализу обычно не подлежат, если в лице
все в порядке. Интерпретация нарушения лицевого гнозиса в связи с дефицитарностью
целостного
восприятия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных
с поражением правого полушария Ранее игравшие в шахматы больные отмечают, что они не могут оце-
нивать ситуацию на шахматной доске в целом, что приводит к дезорганизации данной деятельности.
Во-вторых, в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усмат-
ривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика вос-
принимаемого яйца и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в
отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непо-
средственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям,
становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария
мозга.
Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является
цветовая агнозия
.
Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при по-
ражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных
цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить наруше-
ние узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляе-
мых на отдельных карточках.
В заключение описания синдромов нарушения зрительной перцепции следует сказать, что, не-
смотря на достаточно тонкий их анализ в клиническом нейропсихологическом аспекте, в этой области
существует достаточно "белых пятен", главным из которых является определение факторов, нарушение
которых при локальных поражениях мозга приводит к формированию столь разнообразных рас-
стройств зрительно-перцептивной деятельности.
2. Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга.