Файл: Корсакова Н.К. - Клиническая нейропсихология.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 08.10.2020

Просмотров: 2268

Скачиваний: 86

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

6

рушений психических процессов для последующей их психологической квалификации в значительной
степени обусловлен, как уже говорилось ранее, данными объективного анамнеза.

Говоря о задачах клинической психологии в контексте решения диагностических вопросов, сле-

дует отметить, что их спектр, особенно на сегодняшнем уровне развития медицины, гораздо шире, чем
только дифференциальная диагностика топики локальной мозговой патологии. В клиническую практи-
ку  вошли такие  объективные  методики оценки локализации патологического очага как ангиография и
компьютерная  томография  в  различных  ее  вариантах. Задачи  собственно  топической  диагностики по-
прежнему остаются в сфере клинической нейропсихологии. В частности, дисфункция мозговых систем
не всегда совпадает с локализацией очага поражения мозга. В ряде случаев верифицированный контра-
стными и рентгенографическими методиками очаг обнаруживает себя нейропсихологическими симпто-
мами не только по месту своей локализации, но и симптомами "по соседству", что свидетельствует об
изменении функционального состояния прилежащих к зоне локального поражения структур и дает све-
дения о возможном направлении роста опухоли.

Помимо решения вопросов, касающихся собственно дифференциальной топической диагности-

ки перед нейропсихологическим обследованием стоят и другие диагностические задачи. К ним относят-
ся  оценка  состояния  психических функций  у  больного  в  процессе  фармакологического  лечебного  воз-
действия на мозг и восстановления функций после направленного оперативного вмешательства. В ряде
случаев сведения о нейропсихологическом синдроме дают основания для выбора тактики операционно-
го  воздействия  на  структуры  мозга. Так, например, изучение  нейропсихологических синдромов  пора-
жения мозолистого тела в различных его отделах способствовало разработке тактики трансколлозально-
го подхода к удалению базально расположенных опухолей мозга. Особое значение для характера опера-
ционного вмешательства имеет нейропсихологический синдром при компенсированном состоянии пси-
хических  процессов  и  в  случаях  установленного  топического  диагноза  с  помощью  объективных  мето-
дов. Речь  идет  об  очаговых  поражениях  мозга, дающих  минимальные  неврологические  нарушения  в
сочетании  с  отсутствием  видимых  нарушений  психических  функций. Тщательное  нейропсихологиче-
ское обследование, направленное на оценку нарушения психических процессов, которое должно иметь
место при данной локализации поражения мозга, позволяет установить степень их компенсации и дать
прогноз о возможной структуре синдрома в случаях декомпенсирующих послеоперационных последст-
вий, степени его выраженности и характера обратного развития. Чувствительность нейропсихологиче-
ского метода к возможному изменению функционального состояния мозга в целом и отдельных его сис-
тем позволяет описывать структуру синдрома нарушений психических функций не только в динамике
течения собственно локальной мозговой патологии.

Находки последних лет, связанные с изучением избирательного влияния различных препаратов

на структуры мозга и, соответственно, на различные составляющие психических процессов (факторы),
получают все большее внедрение в клинике мозговых дисфункций. Корректное применение этих препа-
ратов требует не только знания о том, на какие структурно-функциональные зоны мозга они могут ока-
зывать  терапевтический  эффект. Направленное  фармакологическое  воздействие  в  данном  случае  воз-
можно при понимании специфики психического дефекта, нейропсихологического синдрома и наруше-
ния  факторов, лежащих  в  его  основе. Только  в  этом  случае  можно  прогнозировать  не  только  прямое
влияние препарата, но и те перестройки в системе психики, которые при этом могут произойти.

Таким  образом, задачи  клинического  нейропсихологического  обследования  больного  можно

объединить  в  два  связанных  между  собой  класса: 1) дифференциальная  топическая  диагностика  и 2)
описание структуры нарушений психических функций на основе синдромообразующей составляющей в
виде  указания  на  нарушение  фактора (факторов), лежащего  в  основе  их  дефицитарности  и  функцио-
нальных  перестроек. Возможность  решения  второго  класса  задач  обеспечивает  перспективу  выхода
нейропсихологической клинической диагностики за пределы собственно локальной мозговой патологии
в  широкую  сферу  заболеваний, следствием  которых  являются  нарушения  психической  деятельности,
требующие  терапевтического  воздействия , коррекционных  и  реабилитационных  мероприятий. Обоб-
щение и осмысление получаемых при этом данных создает новые предпосылки для дальнейшего разви-
тия представлений о связи психических процессов с мозговым субстратом, т.е. для развития теоретиче-
ской нейропсихологии в её диалектическом единстве с практикой.


background image

7

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ

ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Основные  нейропсихологические  синдромы, их  структура, выделение  синдромообразующего

радикала, связанного с выведением из нормальной работы определенных структурно-функциональных
единиц мозга и выпадением из функциональной системы одного (или нескольких) факторов, достаточ-
но хорошо разработаны и описаны в отношении поражений левого полушария мозга (А.Р. Лурия, 1969;
1973). Вместе с тем требуют дальнейшей разработки синдромы поражения структур правого полушария
мозга, подкорковых ядер, лимбико-ретикулярного комплекса и комиссуральных образований, обеспечи-
вающих  совместную  интегративную  деятельность  правого  и  левого  полушарии  мозга. К  настоящему
времени  уже  получены  клинически  верифицированные  данные  о  нейропсихологических  симптомах,
связанных с поражением именно этих мозговых зон, и позволяющие осуществлять нейропсихологиче-
скую диагностику, направленную на дифференциацию стороны поражения мозга, латеральное или ме-
диальное  расположение  патологического  очага, а  также – на  уровень  его  локализации  в  системно-
структурном вертикальном строении центральной нервной системы. Интерпретация этих симптомов в
теоретическом плане и в контексте понимания мозговых механизмов и факторов еще не получила пол-
ного и систематического понимания. Она требует развития представлений об особенностях структурно-
функциональной организации перечисленных мозговых зон и нового подхода к анализу тех факторов в
структуре психического отражения, которые ими обеспечиваются.

Нейропсихология в ее практическом аспекте находится в ситуации развития, основные направ-

ления которого  определяются, во-первых, расширением возможностей  нейрохирургии и неврологии, а
во-вторых, наметившимся  расширением  сферы  приложения  методов  синдромной  нейропсихологиче-
ской деятельности к обследованию таких контингентов больных, где нарушения психических функций
имеют менее выраженный, чем при опухолях, характер и проявляются более диффузно. Нейропсихоло-
гическая  квалификация  структуры  нарушений  психики  при этом требует более  систематизированного
описания имеющихся на сегодняшний день данных синдромной диагностики, включающего и то новое
в ней, что уже вошло в практику, но не получило освещения в ранее опубликованных фундаментальных
работах.

1. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга.

Затылочная  область  больших полушарий  мозга  обеспечивает, как известно, процессы  зритель-

ной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обес-
печивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными струк-
турами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) воз-
никают  различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных

агнозий

.

В последнее время получены данные о роли и медиальных отделов затылочных областей мозга в

процессах зрительного восприятия, поскольку последние могут нарушаться при локализации патологи-
ческого процесса на медиальной поверхности затылочных отделов мозга.

Следует  отметить, что  разнообразие  описываемых  вариантов  нарушения  зрительно-

перцептивной  деятельности  определяется  парциальностью  ее  дефекта  в  отношении  различных  видов
зрительного  материала (реальные  предметы, их изображения, цвета, буквенные  и  цифровые  символы,
лица знакомых людей и т.д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной це-
ленаправленной  деятельности, опирающейся  на  актуализацию  сформировавшегося  в  онтогенезе  про-
шлого  опыта (актуализация зрительных  представлений, целостное  комплексное  симультанное  воспри-
ятие зрительных стимулов, возможность

осознанной

 идентификации зрительно предъявляемых объек-

тов, установление  интрамодальных  связей  между  различными  характеристиками  информации, посту-
пающей  к  зрительному  анализатору, и  интермодальных  связей, необходимых  для  категоризации  зри-
тельных  стимулов  на  речевом  и  мыслительном  уровнях). За  многообразием  проявлений  зрительно-
перцептивных  расстройств, без  сомнения, стоят  различные  мозговые  факторы  обеспечения этой  веду-
щей в структуре психической деятельности человека модальности отражения, анализ и психологическая
квалификация которых осуществляется пока на уровне описания клинико-психологических феноменов.
Причиной  такого  эмпирического  подхода  является  отсутствие  единой  теории, обобщающей  структур-


background image

8

ные  и  динамические  характеристики  зрительной  перцепции  и  учитывающей  сложное  многоуровневое
строение этой функции, в том числе и ее мозговой структурно-функциональной организации.

Нарушение  сенсорных  составляющих  зрительной  функции  не  приводит, как  правило, к  рас-

стройствам  собственно  зрительного  восприятия, к  дефектам  предметного  отражения  внешней  среды.
Даже при значительных нарушениях остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до
формирования "трубчатого" поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенно-
сти, хотя  скоростные  его  характеристики  могут  ухудшаться, поскольку  необходимо  дополнительное
время  для  прилаживания  зрительной  системы  к  выполнению  перцептивной  задачи. В  этих  случаях
можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ори-
ентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения.

Единственное  исключение  составляет

односторонняя  зрительно-пространственная  агнозия

(ОПА), возникающая  при  поражении  глубинных  или  конвекситальных  отделов  правого  полушария
мозга, имеющая  такие  назывные  эквиваленты  как

фиксированная  левосторонняя  гомонимная  гемиа-

нопсия

 или

синдром левостороннего зрительного игнорирования

.

В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системный дефект в

виде "невосприятия" тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое зрительное
поле. Это можно видеть при работе пациента с предметными изображениями, при срисовывании объек-
тов и даже в самостоятельном рисунке больного, т.е. при актуализации зрительных представлений. Ви-
димый  мир  и  его  образ  как бы  распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и
неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. Игнорирование ле-
вой  половины  зрительного  поля  может  быть  обнаружено  не  только  при  восприятии  и  копировании
предметных изображений, но и в таких видах деятельности как самостоятельный рисунок, оценка вре-
мени на часах и даже – чтение текста, в котором воспринимается только "видимая" правым полем зре-
ния  часть. Искажение  содержания  текста, нелепица, возникающая  при этом не  влияет на  зрительную
деятельность больного, которая осуществляется формально, без попыток коррекции.

К сказанному об ОПА следует добавить три положения, важных в диагностическом аспекте.
Во-первых, ОПА  может  возникать  и  в  отсутствии  данных  о  гемианопсии. В  этих  случаях  ее

проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде "тенденции" к зрительному игнорирова-
нию, следствием  которой  являются  такие  изменения  в  зрительном  гнозисе, как  смещение  текста  при
письме  в  правую  сторону  относительно  края  листа  бумаги; перечисление  изображенных  в  альбоме
предметов  не  слева  направо, а в противоположном направлении; пропуск отдельных слов левого края
текста (с коррекцией в случае их содержательной значимости) и т.д. Характерно, что подобная симпто-
матика может наблюдаться при поражении более широкой, чем только задние отделы правого полуша-
рия, зоны, включая локализацию патологического процесса в лобной области.

Во-вторых, в  отдельных  случаях  ОПА  может  возникать  и  при  поражении  левого  полушария

мозга в сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях рабо-
ты левого полушария у данного пациента.

В-третьих, ОПА  часто  выступает  как

полимодальный

  синдром, проявляясь  в  перцептивном

игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы,
т.е. затрагивая восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария
мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства.

Само  название  этого  явления – "односторонняя  пространственная агнозия" – подчеркивает его

системный характер, включенность феномена в патологию различных модальностей и, что очень важ-
но, его  комплексную  структуру, в  основе  формирования которой  лежит пространственный радикал. В
этом  смысле  ОПА  в  ряду  зрительных  агнозий  занимает  особое  место  как  частное  проявление  более
сложного (возможно, и  по  уровню  интеграции пространственных  функций) синдрома. Почему  же  не-
редко клиницисты и психологи говорят об ОПА именно в связи со зрительной системой? В значитель-
ной  степени  это  объясняется  доступностью  клинико-экспериментального  видения  данного  явления  в
зрительно-перцептивных  пробах. Однако  его  легко  обнаружить  в  тактильной  сфере (игнорирование
стимула – прикосновение к левой руке при синхронном прикосновении к правой), в двигательной (иг-
норирование левой руки в двуручных пробах) и слуховой (игнорирование стимулов, предъявляемых на
левое  ухо, в  методике  дихотического  прослушивания). Обнаруживается ОПА и в поведении больного;
больной не использует левую руку, "забывает" надеть тапочки на левую ногу, натыкается на предметы,
расположенные слева, при передвижении в пространстве и т.п.


background image

9

Механизмы  формирования  этого  феномена  пока  неясны. Попытки  отнести  его  к  нарушениям

внимания, на  наш взгляд, непродуктивны. Более  интересным, хотя и достаточно схематичным, может
быть объяснение  данного  клинического  явления в  терминах "психологической зашиты" и искаженной
внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с

анозогнозией

.

Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полу-

шария  к  индивидуально-смысловым  образованиям  в  структуре  личности. Последнее  обстоятельство
может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее
сенсорных и личностно-оценочных составляющих.

Самостоятельное  диагностическое  значение  в  нейропсихологической  практике  представляют

другие виды зрительных агнозий:

предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая

.

Предметная  агнозия

возникает  при  поражении "широкой  зоны" зрительного  анализатора  и

может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостно-
сти  восприятия  предмета  при возможном опознании отдельных  его  признаков  или частей. Невозмож-
ность  зрительной  идентификации  объекта  внешне  может  проявляться  как  перечисление  отдельных

фрагментов

  предмета  или  его  изображения (фрагментарность), так  и  вычленение  только  отдельных

признаков  объекта, недостаточных  для  его  полной  идентификации. Соответствующими  этим  двум
уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "вело-
сипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или
"ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное".

В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является не-

полной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной иден-
тификации объекта.

Со своей стороны, мы хотели бы отметить не только неполноту (фрагментарность) зрительного

восприятия, но и искажение самого акта зрительной перцепции по сравнению с нормой, где опознание
объекта осуществляется симультанно, одномоментно. Развернутую, "рассуждающую" форму зрительно-
го восприятия, которую оно приобретает в описываемом здесь синдроме, у здоровых людей можно ви-
деть лишь в осложненных условиях идентификации незнакомых объектов, т.е. объектов, образ которых
отсутствует в индивидуальной памяти человека. Нельзя исключить, что одним из механизмов предмет-
ной агнозии может являться нарушение мнестического уровня работы зрительного анализатора, препят-
ствующее компарации наличного раздражителя с его эквивалентом в памяти.

Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозия

реальных предметов) до  минимальной (трудности опознания  контурных изображений  в  зашумленных
условиях  или  при  наложении  друг  на  друга). Как  правило, наличие  развернутой  предметной  агнозии
свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.

При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре

зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется наруше-
нием  восприятия  объектов  по  типу  перечисления  отдельных  деталей, в  то  время  как  патологический
процесс  в  правом  полушарии  приводит  к  фактическому  отсутствию  акта  идентификации. Интересно,
что  при  этом больной  может оценить  зрительно  предъявляемый  предмет по  его  значимым характери-
стикам, отвечая  на  вопросы  исследующего  об  отношении  данного  предмета  к "живому – неживому",
"опасному – неопасному", "теплому – холодному", "большому – маленькому", "голому – пушистому" и
т.д.

Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий явля-

ется замедление  процесса  идентификации  объектов, а  также  более  точная  оценка  больным  схематиче-
ских изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, част-
ным  и  более  грубый  проявлением  которого  является  симультанная агнозия, выделяемая как  самостоя-
тельное нарушение зрительной перцепции.

Прежде чем переходить к описанию этой формы зрительных расстройств, отметим, что в случае

одностороннего  поражения "широкой  зрительной  зоны" можно  видеть  модально-специфическое  нару-
шение  произвольного  запоминания  последовательности графических стимулов, которое  проявляется в
сужении  объема  воспроизведения  при  поражении  левого  полушария  и  наиболее  отчетливо  выступает
при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной
сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка сле-
дования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.


background image

10

Симультанная агнозия

 возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылоч-

но-теменных  отделов  мозга. Суть  этого  феномена  в  крайнем  его  выражении состоит в невозможности
одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринима-
ется  только  один  предмет, точнее, обрабатывается  только  одна  оперативная  единица  зрительной  ин-
формации, являющаяся  в  данный момент объектом внимания пациента. Например, в  задании "поста-
вить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновремен-
ное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша.
Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую вы-
раженность. В  ряде  случаев  наблюдаются  лишь  трудности  в  одновременном  восприятии  комплекса
элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении,
при  срисовывании  или при самостоятельном рисунке. Нередко  симультанная агнозия  сопровождается
нарушением движений глаз (атаксия взора).

Одностороннее  поражение  левой  затылочно-теменной  области  может  привести  к  нарушению

восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность
идентификации  букв  и цифр при сохраненности их написания (

символическая агнозия

). Необходимо

отметить, что в чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при
более  широком поражении  с "захватом" собственно теменных структур с их функцией пространствен-
ного анализа и синтеза нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не
менее важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.

Агнозия на лица

, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и

задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие пред-
метной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в спе-
циальных экспериментальных  заданиях, через неузнавание  знакомых лиц или их изображений (фото-
графий) до  неузнавания  самого  себя  в  зеркале. Кроме  того, возможно  избирательное  нарушение  либо
собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц. В чем специфика "лица" как зрительного объекта
по  сравнению  с  предметом? Нам  представляется, что  восприятие  лица, во-первых, детерминировано
очень  тонкими  дифференцировками  целостного  объекта ("лица  неясным  выраженьем") при  сходстве
основных  признаков (2 глаза, рот, нос, лоб  и  т.д.), которые анализу обычно не подлежат, если в лице
все  в  порядке. Интерпретация  нарушения  лицевого  гнозиса  в  связи  с  дефицитарностью

целостного

восприятия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных
с поражением правого полушария Ранее игравшие в шахматы больные отмечают, что они не могут оце-
нивать  ситуацию  на  шахматной  доске  в  целом, что  приводит к  дезорганизации  данной  деятельности.
Во-вторых, в  восприятии  лица  всегда  содержится вклад  индивидуальности воспринимающего, усмат-
ривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика вос-
принимаемого яйца и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в
отношении  воспринимающего  к  оригиналу. Выше  уже  говорилось о  роли  правого  полушария  в  непо-
средственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям,
становится  понятной  поломка  функции  восприятия  лиц  при  поражении  именно  правого  полушария
мозга.

Наименее  изученной  формой  нарушения  зрительного  восприятия  является

цветовая  агнозия

.

Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при по-
ражении  правого  полушария  мозга. Они  проявляются  трудностями  в  дифференцировке  смешанных
цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить наруше-
ние узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляе-
мых на отдельных карточках.

В  заключение  описания синдромов  нарушения зрительной перцепции следует сказать, что, не-

смотря на достаточно тонкий их анализ в клиническом нейропсихологическом аспекте, в этой области
существует достаточно "белых пятен", главным из которых является определение факторов, нарушение
которых  при  локальных  поражениях  мозга  приводит  к  формированию  столь  разнообразных  рас-
стройств зрительно-перцептивной деятельности.

2. Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга.