Файл: Корсакова Н.К. - Клиническая нейропсихология.pdf

41

ский контроль показывает восстановление кровотока. В значительном большинстве таких случаев мето-
дом  компьютерной  томографии  выявляются  ишемические  очаги  в  ткани  участков  мозга, входящих  в
зону  кровоснабжения  данного  сосуда. По  всей  вероятности, в  ряде  случаев  спазм  и  связанный  с  ним
дефицит кровоснабжения может привести к необратимой гибели нервных клеток и волокон.

Наконец, у небольшой группы больных сужение просвета сосуда на ангиограмме может регист-

рироваться  длительное  время  спустя  после  перенесенного  ангиоспазма. Очевидно, в  ряде  случаев  как
следствие последнего могут возникать морфологические изменения стенки сосуда.

В  целом  соотношение функционального  и  морфологического  в  патогенезе  спазма  и восстанов-

ление  связанных  с  ним  нарушенных  психических  функций  определяется  его  выраженностью  и  дли-
тельностью, а также - условиями коллатерального кровообращения. Хорошим состоянием коллатералей
можно, по-видимому, объяснить  случаи  отсутствия  нейропсихологических  симптомов  при  наличии
спазма, и, в  противоположность  этому, недостаточность  коллатерального  кровообращения  приводит,
как  правило, к  массивно  выраженному  нарушению  мозговых  функций (особую  роль  при этом играет
патология Виллизиева круга).

Таким  образом, спазм  каждого  из  церебральных  сосудов  имеет свой  определенный  симптомо-

комплекс. И все же общим для клиники спазма в целом является высокая частота возникновения нару-
шений памяти и эмоционально-личностных расстройств.

4. Нейропсихологические синдромы при артериовенозных аневризмах.

Артериовенозные аневризмы (АВА) представляют собой врожденные уродства сосудистой сис-

темы мозга, состоящие из клубка патологических сосудов, где артерии непосредственно переходят в ве-
ны, минуя систему капилляров.

Клинические  синдромы  при  АВА  обусловливаются  двумя  патофизиологическими  факторами.

Во-первых, сосудистый  конгломерат  оказывает  локальное воздействие на окружающую ткань мозга, в
том числе и за счет кровоизлияний из АВА (очаговые симптомы). Во-вторых, наличие АВА приводит к
изменению  гемодинамики  в  связи  с  аномальным  сбросом  в  АВА  артериальной  крови  из  кровоснаб-
жающего  ее  сосуда. При  этом последний  функционально  отключается от питания васкуляризируемых
им  мозговых  зон  и  как  следствие  формируется  субкомпенсируемая  ишемия  в  зоне "обкрадываемого"
аневризмой сосуда и недостаточность в работе мозговых структур, не получающих полноценного кро-
воснабжения (симптомы "обкрадывания").

Наличие  этих  двух  слагаемых  в  нейропсихологическом  синдроме  легко  объективируется  при

воздействиях, направленных на выключение АВА из кровоснабжения и нормализацию кровотока. При
эндоваскулярных  выключениях  питающего  аневризму  сосуда  или  при  радикальном  хирургическом
удалении АВА можно видеть, как восстановление кровоснабжения в ранее "обкрадываемых" мозговых
зонах  приводит к  регрессу  нейропсихологических симптомов, возникающих на отдалении от аневриз-
мы.

Нарушения психических функций при АВА, как правило, бывают выражены негрубо, за исклю-

чением острых стадий, сопровождающих кровоизлияние. Практически не наблюдается парезов и апрак-
сий, агнозий и афазий, выраженных расстройств памяти и сознания. Это отличает данную форму пато-
логии от клинических проявлений спазма или тромбоза в идентичных сосудистых бассейнах. Вместе с
тем, направленное  и  тщательное  нейропсихологическое  обследование  позволяет  выявить  комплексы
симптомов, связанные как с локализацией АВА, так и с нарушением гемодинамики по типу "обкрады-
вания".

Опишем это на материале АВА, локализующихся в медиальных или латеральных отделах лоб-

ных долей мозга, кровоснабжающихся из передней или средней мозговых артерий, а также - из обоих
указанных  сосудистых бассейнов. Обследование  больных  с  АВА  в  левом и правом полушариях мозга
показывает, что нарушения психических функций характеризуются достаточным .разнообразием и обу-
словлены  обширной  мозговой  недостаточностью. Степень  выраженности  расстройств  лишь  в  первые
дни после кровоизлияния может быть сопоставима с опухолевыми или травматическими повреждения-
ми лобных долей. По мере выхода из острого состояния и регресса общемозговых симптомов, обуслов-
ленных кровоизлиянием, синдром нарушений психических процессов в целом проявляется дефицитом в
динамическом  праксисе  и  речевой  моторике, интеллектуальными  расстройствами  и  модально-
неспецифическими  дисмнестическими  явлениями. Нередко  в  синдром  входят  изменения  сознания  и

42

аффективной сферы в сочетании с парциальным снижением спонтанности и активности; в ряде случаев
имеют место нарушения восприятия ритмов. Указанные симптомы по-разному проявляются при лока-
лизации АВА в правой или левой лобной доле.

Для левополушарной локализации АВА характерна сохранность ориентировки больного во вре-

мени, месте, своем заболевании; наличие импульсивности и инертности в реализации психической дея-
тельности; трудности  переключения  при смене  инструкций, дезавтоматизация  движений (без персеве-
раций и стереотипии), преимущественно, в обеих руках; признаки эфферентной моторной и динамиче-
ской  афазий; модально-неспецифические  нарушения  памяти, выявляемые  только  в  клинико-
экспериментальным исследовании в звене отсроченного воспроизведения. Интеллектуальные процессы
обнаруживают  дефицит  в  выполнении  серийных  заданий, требующих  развернутого  выполнения  про-
граммы. Эмоциональные реакции у больных в основном изменяются в сторону негативизма, подавлен-
ности и уплощенности.

Расположение АВА в правой лобной доле приводит к нестабильности ориентировки в непосред-

ственном времени (хроногнозия), невозможности определения временной последовательности событий
по анамнезу, нарушению осознания и переживания своего заболевания, снижению активности и интен-
ции  при  выполнении  заданий, трудностям включения в  деятельность, удлинению  латентного  периода
между  принятием  инструкции  и  ее  выполнением. Больные  обнаруживают  эмоциональную  монотон-
ность и благодушие, не высказывают тревоги по поводу предстоящей операции и беспокойства о своем
будущем. Динамический праксис нарушается в контралатеральной стороне локализации АВА руке.

Речевые расстройства характеризуются речевой расторможенностью, неконтролируемыми заме-

нами  слов  в  спонтанной речи по семантическому сходству при экфории упроченных, простых словес-
ных  значений. Дефекты  памяти  имеют  модально-неспецифический  характер, но  в  отличие  от левопо-
лушарных  АВА  относятся к  этапу непосредственного воспроизведения (сужение объема памяти, труд-
ности  удержания  порядка  элементов  в  последовательности). Интеллектуальные  расстройства  в  значи-
тельной степени определяются сужением объема восприятия и памяти, выпадением из программы наи-
более простых, автоматизированных звеньев.

В зависимости от медиального или латерального расположения сосудистого конгломерата в ле-

вой лобной доле можно видеть преобладание в структуре очагового АВА синдрома тех или иных сим-
птомов. Динамический праксис, речевая моторика, интеллектуальные процессы чаще нарушаются при
латерально  расположенных  АВА; эмоционально-личностная  сфера  и  речевая инициатива – при меди-
альных. Дисфункция правой лобной доли не дает оснований для выявления аналогичных различий.

Мы описали симптомокомплекс "локального" воздействия сосудистого конгломерата. Какие же

симптомы присоединяются к нему как результат обкрадывания сосудистой зоны на отдалении от АВА?
Это зависит от системы сосудов, включенных в кровоснабжение аневризмы. Обкрадывание ПМА про-
является  дисфункцией  медиальных  структур  передних  отделов  полушарий, совпадая  с  локализацией
АВА  и  не  внося существенных  изменений  в  нейропсихологический  синдром за исключением наруше-
ния кинестетической основы движений.

Обкрадывание ОМА формирует недостаточность височных и теменных систем соответствующе-

го  полушария  мозга  с  симптомами  нарушений  акустического  гнозиса, слухоречевой  памяти, распада
пространственных представлений и связанных с ними функций. Поскольку из системы СМА получают
кровоснабжение  латерально  расположенные  АВА, то  суммарная  картина  нейропсихологического  син-
дрома складывается из дисфункции лобных, височных и теменных зон мозга.

В заключение следует указать на одну особенность синдрома, связанного с медиальной локали-

зацией АВА в лобных отделах и ее кровоснабжением из ПМА - высокая стабильность нейропсихологи-
ческого синдрома по своей структуре при весьма различной степени его выраженности.

5. Нейропсихологические синдромы при окклюзирующих поражениях мозго-

вых сосудов.

Изменение проходимости артериального русла может носить как стойкий, так и обратимый ха-

рактер, в связи с чем и возникают различные клинические формы нарушения церебральной гемодина-
мики, к которым относятся преимущественно стенозы и тромбозы. Именно они могут быть решающим
фактором в формировании нарушений психических функций. При этом необходимо иметь в виду, что
сосудистая  система  мозга  располагает  достаточно хорошей  системой  саморегуляции, обеспечивающей

43

адекватность  кровообращения  условиям  функционирования  мозга. В  связи  с  этим  даже  более  грубое
поражение -тромбоз - может иногда клинически не проявляться (при развитом коллатеральном крово-
обращении), тогда  как  и  при стенозах  возможна  временная функциональная  окклюзия  сосуда, приво-
дящая к появлению симптомов нарушения мозговых функций.

а) Одной из форм сосудистой мозговой недостаточности является

дисциркуляторная энцефало-

патия

 (ДЭ), возникающая в результате поражения сосудов головного мозга и приводящая к диспропор-

ции между потребностями и возможностями обеспечения ткани мозга полноценным кровоснабжением.
В нейропсихологическом плане наиболее хорошо изучена атеросклеротическая форма ДЭ, при которой
обнаруживается широкий спектр симптомов нарушения высших психических функций, доступный, од-
нако, объединению в три основных симптомокомплекса. Как правило, основной дефект при ДЭ состоит
в  дефицитарности  зрительно-конструктивной  деятельности, обусловленной  нарушением  пространст-
венного анализа и синтеза. Вторая группа симптомов - нарушение динамической организации функций:
снижение темпа и продуктивности работоспособности, нестойкость внимания, недостаточность в дина-
мической организации движений, инертность в интеллектуальных и мнестических процессах. В качест-
ве третьего синдрома при ДЭ выступают нарушения памяти на текущие события, в которых выявляют-
ся нарушения непосредственного и, особенно, отсроченного воспроизведения, непродуктивность заучи-
вания 10 слов  с  выраженной  инертностью  и  рано  возникающим "плато". Если  зрительно-
конструктивная деятельность проявляется достаточно стабильным дефицитом, то вторая и третья груп-
па  симптомов  на  более  ранних  стадиях  ДЭ  обнаруживает  заметные  колебания, которые  постепенно
сглаживаются по амплитуде и на более поздних стадиях атеросклероза становятся достаточно отчетливо
выраженными, особенно, в условиях быстро наступающей истощаемости.

б)

Преходящие  нарушения  мозгового  кровообращения

 (ПНМК) клинически  описываются  как

остро  возникающие  расстройства, сопровождающиеся  очаговой  или  общемозговой  неврологической
симптоматикой, которая в течение суток претерпевает обратное развитие. Важно, что нейропсихологи-
ческое обследование больного позволяет обнаружить функциональный дефицит и в более поздние, от-
даленные от ПНМК сроки, что придает ему решающую роль в диагностике этой формы церебральной
сосудистой недостаточности. Обычно ПНМК проявляются теменными (нарушение праксиса позы; эле-
менты семантической афазии; оптико-пространственные расстройства, преобладающие в случае право-
сторонней локализации дисгемии), височными (нарушение акустического анализа ритмов) и заднелоб-
ными (нарушение  динамического  праксиса, преимущественно  в  случае  левополушарных  дисфункций)
симптомами. В ряде  случаев  можно  видеть  диффузные, достаточно стерто представленные симптомы,
не имеющие локального характера.

Таким  образом, нейропсихологическое  обследование  позволяет  установить  факт  нарушения

мозгового кровообращения, его топические характеристики и динамику состояния больного при ПНМК.

в) При

ишемическом  инсульте

  (

инфаркт  мозга

) возникают  деструктивные  изменения нервной

ткани, обусловленные нарушениями мозгового кровообращения. Последующая нормализация кровотока
не приводит ни к восстановлению микроциркуляции в данной области мозга, ни к обратному развитию
деструкции его вещества.

Как показали нейропсихологические исследования вне острого периода ишемического инсульта,

оценка  формы  и  тяжести  нарушений  психических  функций  требует  подхода  к  анализу  симптомов  не
столько в связи с локализацией инфаркта мозга, сколько в связи с общими условиями мозговой гемоди-
намики.

При  исследовании  больных  в 1-3 сутки  развития  ишемического  инсульта  были получены  сле-

дующие данные. Нейропсихологические симптомы проявляются ярко при дисфункции как левого, так и
правого  полушарий  мозга выраженными нейродинамическими нарушениями в виде трудностей вклю-
чения больного  в  выполнение  заданий  и  инертности при перемене  инструкции. Одновременно  с этим
имеют  место  нарушения  памяти, преимущественно  проявляющиеся  при  воспроизведении  смысловых
отрывков, сочетаясь, как правило, с дефицитом понимания переносного смысла пословиц, смысла сю-
жетной  картинки, трудностями  решения  арифметических  задач. Эти  симптомы  указывают  на  извест-
ную  заинтересованность  ПМА  в  общем  нарушении  гемодинамики, что  в  отдаленных  от  инсульта  пе-
риодах обычно не отмечается.

При левополушарных инсультах можно видеть симптомы полной афазии и системные персеве-

рации.

Правосторонние поражения мозга в этой форме сосудистых расстройств проявляются более раз-

44

вернутым  комплексом  симптомов  в  виде  изменений  в  эмоциональной  сфере (повышенный  фон  на-
строения, недостаточность осознания и переживания своего заболевания), нарушений ориентировки во
времени, нарушений схемы тела и ярко выраженным синдромом односторонней пространственной аг-
нозии.

г) При

тромбозе средней мозговой артерии

 (СМА) особенно отчетливо проявляются симптомы

дисфункции  левого  полушария  мозга  различной  степени  выраженности  и  полноты  представленности
симптомокомплекса. Как  правило, при этом на  первый  план выступают речевые  расстройства, харак-
терные для всех видов афазий (кроме динамической) в их сочетании. Очень существенным диагности-
ческим  признаком  является  высокая  частота  встречаемости  сенсорной  афазии (43 % больных), не  ха-
рактерная ни для опухолевого, ни для травматического поражения мозга. Однако в чистом виде сенсор-
ная афазия в этом синдроме встречается редко, в большинстве случаев к ней присоединяются и другие
афазические  симптомы. Не  менее  часто  при  тромбозе  левой СМА обнаруживаются дефекты акустиче-
ского и оптико-пространственного гнозиса (у 50 % больных), а также - расстройства праксиса по кине-
тическому и кинестетическому типу.

Все описанные симптомы указывают на дисфункцию височных (90 % случаев), теменных (80 %

случаев) и заднелобных (50 % случаев) областей левого полушария мозга. У половины больных наблю-
дается сочетанное поражение всех трех названных мозговых структур.

Тромбоз

правой

  СМА  проявляется  негрубо  выраженной  недостаточностью  оптико-

пространственных функций, акустического гнозиса, различных видов праксиса и памяти.

Степень  выраженности  и  структура  нейропсихологических  синдромов  у  больных  с  тромбозом

СМА зависит от возможностей коллатерального кровоснабжения через корковые анастомозы из перед-
ней  и  задней  мозговых  артерий, поэтому  существенное  значение  имеет  состояние  кровообращения  в
этих сосудистых бассейнах, а также общие условия гемодинамики, в том числе и внецеребрального ге-
неза.

д)

Тромбоз внутренней сонной артерии

 (ВСА) характеризуется выраженными латерально пред-

ставленными симптомами нарушения психических функций. При тромбозе

левой

 ВСА наиболее часто

встречаются нарушения речи, оптико-пространственного гнозиса и различных видов праксиса. Речевой
дефект так же, как и при тромбозе СМА, является комбинированным, однако на первый план по частоте
встречаемости  здесь  выступает  семантическая  афазия (61 % случаев). Акустико-мнестическая  афазия
обнаруживается в 50% наблюдений, но степень ее выраженности, как правило, невелика, в отличие от
группы больных с тромбозом СМА. Отчетливо и значительно выражены при тромбозе левой ВСА на-
рушения оптико-пространственного гнозиса, в то время, как дефекты праксиса представлены диффузно
и в достаточно стертом виде. Статистический анализ данных показывает, что у 50% больных имеет ме-
сто  сочетание  теменно-височно-заднелобных симптомов, у 40% – теменно-височных и у 10% больных
изолированно проявляется симптоматика дисфункции теменной области мозга.

Тромбоз

правой

 ВСА в 100% случаев приводит к формированию оптико-пространственных рас-

стройств, которые  в  общем  нейропсихологическом  синдроме  являются  ведущими  и  по  степени  выра-
женности, и по широте спектра своего проявления в различных видах психической деятельности, преж-
де  всего, зрительно-конструктивной. С  высокой  частотой (83% случаев) наблюдаются нарушения зри-
тельного  гнозиса, которые  с  подобным  постоянством  встречаются  только  у  данной  группы  больных.
Они  не  принимают  формы  истинной  предметной  агнозии, но  отчетливо  представлены  фрагментарно-
стью зрительного восприятия и парагнозиями. Яркой особенностью больных с тромбозом правой ВСА
является феномен игнорирования в различных сенсорных системах (50% случаев). Кроме того, в каче-
стве специфических для данной патологии симптомов следует отметить относительно высокую степень
выраженности и частоту встречаемости нарушений тактильного гнозиса.

В целом по группе больных с тромбозом правой ВСА можно отметить, что наиболее характер-

ным для нее является дисфункция теменно-затылочных систем (80% больных), которая в половине слу-
чаев сочетается с недостаточностью заднелобных структур и в 30% случаев - с дисфункцией височной
области правого полушария мозга. Кроме того, у 25% больных имеют место симптомы от левого полу-
шария мозга.

Данные объективного клинического исследования показывают, что наличие симптомов наруше-

ния  зрительного  гнозиса  и  симптомов  дисфункции  противоположного  полушария  мозга  коррелирует
соответственно  с  вовлечением  в  кровоснабжение  бассейна  затромбированной  ВСА  вертебро-
базиллярной и противоположной сонной артерий. Эти факты позволяют интерпретировать оба назван-

45

ных  выше  симптома  как проявление "обкрадывания" либо ВВС, либо каротидной системы в противо-
положном полушарии мозга.

Сопоставление нейропсихологических синдромов тромбоза СМА и ВСА позволяет сделать сле-

дующие выводы. При сходстве в широте спектра нарушений психических функций, связанных с дефи-
цитом одних и тех же структур мозга (теменных, височных, заднелобных), тромбоз СМА характеризу-
ется значительно более представленными левополушарными симптомами, в то время как при тромбозе
ВСА имеет место и развернутый комплекс симптомов дефицита правого полушария мозга. Кроме того,
речевые расстройства, выступающие в обеих группах на первый план, при левополушарной локализа-
ции патологического процесса по-разному проявляются при тромбозе СМА и ВСА по частоте встречае-
мости симптомов, соответственно, сенсорной или семантической афазий. Для тромбоза СМА характер-
но такие наличие нарушений динамического праксиса (заднелобные отделы левого полушария мозга), а
для тромбоза ВСА - нарушений зрительного гнозиса (теменно-затылочные отделы правого полушария)
и симптомов от противоположного полушария мозга.

Сравнивая между собой нейропсихологические синдромы, обусловленные спазмом или тромбо-

зом в идентичных сосудистых бассейнах, следует отметить, что для тромбозов характерна низкая часто-
та встречаемости мнестических расстройств при высокой степени выраженности речевых, гностических
и двигательных нарушений. В случае спазма наблюдается противоположная структура дефекта психи-
ческих  функций. В  известном  смысле, по  своей  структуре  синдромы, формирующиеся  в  результате
тромбоза  СМА  и  ВСА, аналогичны  локальной  мозговой  патологии  опухолевого  генеза. Но  в  качестве
отличительных признаков, обусловленных нарушением гемодинамики выступают широкий спектр моз-
говых структур, вовлеченных в патологический процесс, необычно высокая частота встречаемости сен-
сорной и семантической афазий и относительно высокая частота нарушений динамического праксиса.