ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 2322
Скачиваний: 90
11
В анатомической структуре теменных долей мозга в плане их функциональной роли для обеспе-
чения высших психических функций выделяется три частных зоны, представленных верхней теменной
областью, нижней теменной областью и височно-теменно-затылочной подобластью (А.Р. Лурия, 1969).
Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной мозга, являющейся
корковым центром кожно-кинестетического анализатора (зона общей чувствительности). Необходимо
отметить, что нижняя теменная область примыкает к тому региону постцентральной зоны, который
обеспечивает центральное представительство экстра- и интероцепторов рук, лица и речевых артикуля-
торных органов. "Соответственно эта область имеет отношение к интеграции обобщенных и отвлечен-
ных форм сигнализации, которые связаны с тонко и сложно-дифференцированными предметными и
речевыми действиями, требующими совершенно разработанной системы ориентировки в окружающем
пространстве" (А.Р. Лурия, 1969. С. 49).
Височно-теменно-затылочная подобласть (ТРО) составляет область перехода между слуховой,
кинестетической и зрительной зонами коры, обеспечивая интеграцию этих модальностей. Она объеди-
няет все ведущие в психическом отражении модальности, обеспечивает сложные синтезы в предметных
и речевых видах деятельности человека, в частности, анализ и синтез пространственных и "квазипро-
странственных" параметров отражаемых объектов. В целом в нормально действующем мозге весь ком-
плекс теменных структур вместе с их системами переключении и связей между собой и с подкорковыми
инстанциями анализаторов работают как одно сложно-дифференцированное целое.
а) Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов.
Этот синдром возникает при поражении верхней и нижней теменной областей, граничащих с
постцентральной зоной мозга и представляющих собой вторичные отделы кожно-кинестетического ана-
лизатора. В основе формирования составляющих его симптомов лежит нарушение синтеза кожно-
кинестетических (афферентных) сигналов от экстра- и проприоцепторов. В связи с этим в центре дан-
ного синдрома находятся две группы расстройств:
тактильные (осязательные) агнозии и афферент-
ные апраксия и афазия
.
Тактильные агнозии
включают в себя симптомы нарушения осязательного восприятия предме-
тов и их свойств. Несмотря на то, что эти нарушения, могут возникать в отсутствие видимых рас-
стройств поверхностной чувствительности и глубокого мышечно-суставного чувства, есть все основа-
ния считать, что дефекты восприятия связаны с нарушением сенсорных синтезов одновременно или по-
следовательно воспринимаемых групп стимулов. А.Р. Лурия указывал на правомерность установления
аналогий между зрительными и тактильными агнозиями, усматривая в их основе единый механизм,
специфически проявляющийся в рамках зрительной или тактильной модальности.
К тактильным агнозиям относится
астереогноз
(невозможность идентификации предмета в це-
лом при сохранности восприятия его отдельных признаков). При ощупывании предмета (ключ, ручка,
наручные часы, спички, ложка и т.п.), вкладываемого в правую или левую руку пациента, можно ви-
деть явные затруднения, которые нередко больной пытается преодолеть, подключая к процессу опозна-
ния вторую руку. Астереогноз обычно возникает при ощупывании рукой, контралатеральной очагу по-
ражения. Однако при локальных очагах в теменных отделах правого полушария астереогноз может
проявляться и в ипсилатеральной руке, что особенно отчетливо обнаруживается в задачах на опознание
объектов на доске Сегена.
Тактильные агнозии могут распространяться на определение отдельных свойств предмета: фор-
мы, величины, веса, материала, из которого он сделан. Частным вариантом тактильной агнозии, харак-
терным для поражения левой теменной области, является
дермоалексия
: невозможность восприятия
символов (букв, цифр, знаков), которые "вычерчиваются" обследующим на руке больного.
В настоящее время установлено, что при поражениях левого полушария нарушения тактильной
чувствительности и тактильного гнозиса возникают только в контралатеральной (правой) рука, в то
время как поражение теменных отделов правого полушария приводит к нарушению этих функций и в
ипсилатеральной (левой) руке. Этот факт свидетельствует о ведущей роли теменных отделов правого
полушария в интеграции афферентных сигналов в сфере общей чувствительности.
Это предположение подтверждается и симптомами нарушения
соматогнозиса
(схема тела),
возникающими в подавляющем большинстве случаев при правосторонней локализации патологическо-
го процесса. Нарушения схемы тела можно видеть не только в трудностях непосредственной оценки
12
расположения частей собственного тела, но и в появлении ложных соматических представлений (ка-
жущееся больному изменение размеров руки, головы, языка, удвоения конечностей, их "отчуждения" от
субъекта), а также в игнорировании левой половины тела.
В целом тактильные агнозии (впрочем, так же, как и зрительные) экспериментально исследова-
ны недостаточно, остаются неясными их психологическая структура и психофизиологические механиз-
мы. Вместе с тем оценка состояния функции тактильного гнозиса является значимой в диагностическом
нейропсихологическом плане.
Не менее важными в клиническом синдроме поражения теменной области представляются на-
рушения праксиса, обусловленные дефицитом афферентирующей движения информации от рецепто-
ров, находящихся в двигательном аппарате. Нередко они проявляются в форме афферентного пареза,
развертывающегося по гемитипу в контралатеральной очагу поражения руке. Вместе с тем
афферент-
ная (кинестетическая) апраксия
может проявляться как самостоятельное расстройство движений, при
котором они теряют тонкую дифференцированность либо в отношении предмета, либо при воспроизве-
дении по заданному образцу позы пальцев руки. Особенно страдает выполнение последней пробы в от-
сутствие зрительной афферентации, когда больному предлагается перенести установленное обследую-
щим положение пальцев с одной руки на другую. Такие расстройства праксиса, как правило, наблюда-
ются при поражении левого полушария и проявляются на обеих руках, что соответствует утвердивше-
муся в неврологии представлению о ведущей роли левого полушария в организации праксиса. При пра-
восторонних очагах расстройства наблюдаются только в левой руке.
Кинестетическая апраксия обнаруживается и в других психических функциях, имеющих в своей
структуре моторное звено. К ним относятся письмо и речь. А.Р. Лурией выделена специфическая форма
афазии –
афферентная моторная афазия
– обусловленная трудностями дифференцировки при про-
изношении и восприятии обращенной к больному речи отдельных звуков, близких по артикуляции (б -
м; н - д), и слов, произношение которых требует тонких дифференцировок в артикуляторной мотори-
ке. К последним относятся слова и выражения, содержащие как сочетания нескольких согласных звуков
("тпру", "стропила", "кораблекрушение"), так и их неоднократное повторение в структуре высказывания
("сыворотка из-под простокваши", "из-под топота копыт пыль по полю летит").
б) Синдром нарушения пространственных синтезов.
Синдром поражения нижнетеменной подобласти в сочетании отдельных симптомов нарушения
психических функций известен в традиционной классической неврологии как "синдром ТРО". Многи-
ми клиницистами и исследователями в нем выделялись такие составляющие, как нарушения ориенти-
ровки в пространстве, дефекты пространственной ориентации движений и наглядно пространственных
действий (
конструктивная апраксия
),
аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия
, речевые расстрой-
ства ("
семантическая афазия
", "
амнестическая афазия
"), нарушение логических операций и других
интеллектуальных процессов.
А.Р. Лурия, используя метод синдромного анализа, требующий выделения синдромообразующе-
го радикала, и опираясь, во-первых, на клиническую картину поражения зоны ТРО и, во-вторых, на ее
структурно-функциональные характеристики, "выстроил" данный синдром в логическом единстве всех
многообразных феноменов нарушения различных психических процессов.
Зона ТРО обеспечивает фактор наглядного пространственного и "квазипространственного" ана-
лиза и синтеза, необходимый для наиболее комплексного и полного отражения внешнего мира. Разра-
ботав концепцию пространственного восприятия, основанного на совместной работе слухового, зри-
тельного, кинестетического и вестибуляторного анализаторов, и обобщив данные, полученные другими
исследователями, о формировании пространственной ориентировки в онтогенезе, А.Р. Лурия указывает
на то, что наиболее отчетливые формы нарушения пространственной ориентировки возникают в тех
случаях, когда поражаются зоны коры головного мозга, обеспечивающие совместную работу всех ана-
лизаторов.
Различая наглядный и "квазипространственный" анализ и синтез, А.Р. Лурия имел в виду, с од-
ной стороны, отражение субъектом собственно пространственных характеристик внешнего мира (на-
глядное пространство), с другой - словесное обозначение пространственных координат (сверху-снизу,
справа-слева, спереди-сзади, над-под), а также (и в особенности) логические отношения, требующие для
своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном про-
13
странстве (квазипространстве). К последним относятся специфические грамматические построения,
смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки
(платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени
(лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в пред-
ложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т.д.
Важно при этом, что "квазипространственные" конструкции не имеют прямых наглядных ана-
логов, а представлены в виде логических отношений, требующих тем не менее сопоставления входящих
в них элементов в некотором условном пространстве.
К числу функций, включающих в себя квазипространственные составляющие, относятся опера-
ции с числами и интеллектуальные процессы. Понимание числа связано с жесткой пространственной
сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет)
возможны только при удержании в памяти схемы числа и "вектора" производимой операции (сложение-
вычитание; умножение-деление). Решение арифметических задач требует понимания условий, содер-
жащих в себе логические сравнительные конструкции (больше-меньше на столько-то, во столько раз и
т.д.).
Современные представления о семантической организации речи также позволяют говорить о
квазипространственном радикале, обусловливающем взаимосвязь и взаиморасположение слов и поня-
тий в лексической системе языка - в виде сети значений, семантических схем или полей. В связи с этим
актуализация понятий из индивидуальной памяти предполагает обращение к определенному "месту" в
пространственно организованной системе их хранения.
Все вышеизложенное позволяет понять, почему при поражении зоны ТРО возникает сложный
синдром нарушений, затрагивающих самые различные психические процессы, объединенные, однако,
тем, что в каждом из них присутствует фактор операции с пространственными характеристиками ин-
формации, реальными или условными.
При поражении зоны ТРО имеют место нарушения ориентировки в объективном пространстве.
Больные забывают знакомые маршруты движения, не могут правильно ориентироваться в собственной
квартире, не могут найти свою палату в помещении больницы.
В специальных заданиях отчетливо выступают трудности при рисовании плана больничной па-
латы, при рисовании (или опознании) географической карты, при восприятии или расстановке стрелок
на "слепых" часах. Отчетливые дефекты могут возникать при актуализации из памяти представлений в
случаях выполнения рисунка (куб, стол, домик, человек), в том числе и при срисовывании с образца.
При выполнении движений, включающих пространственный компонент (пробы Хэда), больные
путают левую и правую руки, а также – левую и правую половину тела; не могут воспроизвести поло-
жение тыльной стороны руки или ладони в заданной плоскости.
В специальных графических пробах, требующих мысленного переворачивания фигуры при сри-
совывании, обнаруживаются отчетливые трудности в стыковке ее элементов, в их простой ориентиров-
ке. Аналогичные затруднения возникают при выкладывании фигуры из палочек, при складывании ку-
биков Кооса или куба Линка (
конструктивная апраксия
).
Нарушается письмо под диктовку или списывание букв в связи с нарушением актуализации
пространственно ориентированных элементов буквы, трудности дифференцировки воспринимаемых
букв в правильном или зеркальном изображении.
Счетные операции страдают в звене понимания смысла числа из-за дефектов, связанных с рас-
падом его разрядного строения. Задание написать число выполняется зеркально (17 – 71), либо с про-
пуском разрядов (1004 – 1000 и 4). При сохранном понимании числа дефект счета может наблюдаться
при выполнении действий с числами, где у больных возникают трудности при переходе через десяток.
Так, вычитая 31-7 и получив результат 30-7=23, больной не знает, куда именно следует отложить ос-
тавшуюся единицу, вправо или влево. Так, симптом акалькулии получил свою психологическую ква-
лификацию в связи с поражением зоны ТРО.
В этом же синдроме, как правило, присутствуют речевые расстройства, обозначаемые
как се-
мантическая афазия
и
амнестическая афазия
.
Семантическая афазия
– речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в импрессивной
составляющей речевой деятельности, т.е. в понимании обращенной к больному речи. При этом наруше-
но понимание либо речевых конструкций, описывающих реальные пространственные отношения (на-
рисуйте треугольник "справа", "слева", "над", "под" от крестика), либо логико-грамматических струк-
14
тур, требующих оценки пространственных соотношений между объектами.
Амнестическая афазия
– речевое расстройство, заключающееся в нарушении номинативной
функции речи. Больные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта.
Нарушения называния могут проявляться в удлинении латенции, в замене номинации определением
функции предмета или показом его назначения, в парафазиях, свидетельствующих о поиске слова в
системе связанных с ним значений или сходных по грамматическому оформлению слов. Так, больной,
описанный А.Р. Лурия, на вопрос "где вы находитесь?", отвечал: "...в этой... как ее... в школе, нет... в
...милиции, ...нет ... в этой ... Красный крест..., в больнице". Следует отметить, что обычно в этих слу-
чаях больному очень быстро и легко помогает подсказка.
Естественно, нарушение номинативной функции речи не может не отражаться в спонтанной ре-
чи больных. Однако сохранность критичности больного, понимание им своей несостоятельности позво-
ляет ему находить обходные пути при построении высказывания, избегая сложных или трудных для
него речевых построений.
К сказанному о синдроме ТРО осталось добавить признаки, дающие основания дифференциро-
вать левосторонние или правосторонние поражения, а также - их медиальную или латеральную локали-
зацию.
Зрительно-пространственный гнозис страдает при поражении зоны ТРО и левого, и правого по-
лушария мозга. Однако при дисфункции правого полушария обнаруживается нарушение восприятия
реального пространства. В заданиях на рисование схемы, соответствующей географической карте, это
проявляется при воспроизведении наглядной ситуации расположения пунктов (Москва-Ленинград,
Черное и Каспийское моря). Поражение левого полушария приводит к нарушению пространственных
кодов, сформировавшихся в процессе обучения и опирающихся на речевые (символические) средства.
При этом в географической карте нарушения обнаруживаются в расстановке больным системы коорди-
нат.
В зрительно-конструктивной деятельности также наблюдаются латеральные различия, которые
легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. При этом важно оце-
нивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамиче-
ские характеристики самого процесса выполнения. Кроме того, существенные различия имеют место
при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений
(куб или другие геометрические построения).
В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО правого полушария моз-
га выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части и лишь затем доводя до целого. При
левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном
направлении: от целого к деталям. При этом для больных с поражением правого полушария характерна
тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у
стола, занавески, крылечко у дома и т.п.), а для левополушарных больных - к рисованию схематических
изображений. Оценивая динамические особенности деятельности в задачах на рисование, необходимо
обратить внимание на такие признаки как замедленность выполнения, штриховой характер линий, рас-
положение рисунка на правой половине листа больными с очаговыми поражениями задних отделов
правого полушария.
Выше говорилось о том, что независимо от стороны поражения зоны ТРО в рисунке можно ви-
деть пространственные ошибки. Однако различен не только их характер (топологические или проекци-
онные). При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко,
о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисун-
ка. Нередко детали выносятся за пределы контура, "прикладываются" к нему в случайных местах. Дос-
таточно часто наблюдаются такие структурные ошибки как незамкнутость фигуры, нарушение симмет-
рии, пропорций, соотношения части и целого. Наличие образца не только не помогает больным с пора-
жением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизу-
ет зрительно-конструктивную деятельность.
Наконец, нарушения зрительно-конструктивной деятельности, обусловленные правополушарной
локализацией патологического процесса, наиболее отчетливо и выпукло проявляются при медиальном
расположении очага, где они составляют центральную, преобладающую группу симптомов в общем
синдроме, выходя в нем на первый план. При латерально расположенных очагах в правом полушарии
нарушения зрительно-конструктивной деятельности присутствуют среди других симптомов, наряду с
15
ними. Это состояние в значительно меньшей степени проявляется при поражении зоны ТРО в левом
полушарии мозга.
Счетные операции также по-разному страдают при различной латерализации патологического
процесса. Подлинная акалькулия, обусловленная нарушением разрядности в строении чисел и при опе-
рациях с ними, имеет место в основном при поражении левого полушария. Правополушарная патология
приводит к ошибкам в автоматизированном счете (таблица умножения) или к ошибкам в наиболее ав-
томатизированных его звеньях (в пределах десятка при правильном переходе через десяток). Например,
при вычитании от 100 по 7: 93, 86, 79,
71
, 64, 57,
52
и т.д. Более выпукло в целом синдроме поражения
зоны ТРО правого полушария эти нарушения представлены (как и зрительно-конструктивные) при ме-
диальном расположении патологического процесса.
Нарушения речи и связанных с ней процессов (письмо, чтение) возникают преимущественно
при левополушарной мозговой недостаточности. Здесь можно видеть обе названные выше формы афа-
зии, аграфию и алексию. Однако и поражение субдоминантного полушария может приводить к возник-
новению целого ряда "речевых" симптомов. к которым относятся: трудности понимания вербально
представленных наглядно-пространственных отношений типа "над-под", "справа-слева". Кроме того,
при правополушарных очагах имеют место пропуски и замены ударных гласных в словах.
Пространственная организация движений нарушается преимущественно при левосторонней ло-
кализации патологического процесса и не зависит от того, какой рукой выполняется заданное движе-
ние.
Таким образом, состояние психических функций при поражении всей теменной системы мозга
характеризуется нарушением праксиса. тактильного гнозиса, соматогнозиса, оптико-пространственного
восприятия, зрительно-конструктивной деятельности, речи и связанных с ней процессов, счета на раз-
личных уровнях реализации этих функций. В основе этих дефектов лежит нарушение двух факторов:
соматосенсорного и пространственного (и квазипространственного) анализа и синтеза. Вместе с тем
нельзя исключить, что теменные отделы мозга обеспечивают и другие факторы в структуре психиче-
ской деятельности, связанные с более высоким уровнем интеграции и обеспечивающие "синтез синте-
зов". В пользу такого предположения свидетельствуют не только массивность теменного синдрома по
симптомокомплексу, широкий спектр нарушенных функций, но и распад таких высокоинтегрирован-
ных уровней психического отражения как целостность восприятия (схема тела, зрительно-
конструктивная деятельность), наглядно-действенное мышление и, как показывают исследования по-
следних лет, индивидуальная память на прошлое, организация индивидуального опыта и активное об-
ращение к нему. Данное предположение находит подтверждение в нейропсихологическом изучении на-
рушения психических функций при болезни Альцгеймера, где атрофический процесс, затрагивающий
преимущественно теменные структуры, вызывает глубокие мнестико-интеллектуальные расстройства.
3. Нейропсихологические синдромы при поражении
височных отделов мозга.
Височные отделы мозга, представляя собой систему, относящуюся к слуховому анализатору, ха-
рактеризуются так же, как и другие модально-специфические структуры, наличием первичных и вто-
ричных зон. Вместе с тем строение и функции височных отделов мозга являются достаточно сложными,
они включают в себя так называемые внеядерные зоны и обеспечивают не только собственно слуховой
анализ и синтез, но и другие формы психического отражения. Следует отметить также, что медиальная
поверхность височных долей мозга является частью лимбической системы, участвующей в регуляции
сферы потребностей и эмоциональных процессов. включенной в процессы памяти и обеспечивающей
активационные компоненты работы мозга. Специальное место в структуре и функции височных отде-
лов занимают участки, прилегающие к конвекситальным теменно-затылочным областям. Сложность
строения и функции височных систем определяется и многообразием их связей с другими отделами ко-
ры и подкорковыми образованиями.
Все вышеизложенное обусловливает разнообразие симптомов нарушения высших психических
функций при поражении различных отделов височной области и касающихся не только акустико-
перцептивных функций. В настоящее время есть все основания для выделения следующих синдромов
поражения височных структур: латеральных, медиальных и базальных в аспекте межполушарной
асимметрии и межполушарного взаимодействия.