ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4117
Скачиваний: 22
основных нервных процессов, приводило к образованию разнообразных навязчивостей, которые нами
трактовались как отрицательные условно-рефлекторные образования.
Болезненные симптомы у нашего пациента можно разбить на две группы: к первой группе
можно отнести симптомы, связанные с заострением его характерологических особенностей. Сюда
относятся постоянные сомнения относительно своих действий, мыслей (правильно ли выполнил
задание, закрыл ли дверь квартиры, о чем думал, когда проходил около какого-то дома, и т.д.). Ко
второй группе болезненных расстройств относятся навязчивости: навязчивый страх (не потерял ли
чего-либо), навязчивые действия (необходимость возвращаться в те места, где вытаскивал платок и мог
что-либо уронить из кармана и т.п.).
Длительные отрицательные условно-рефлекторные образования обусловливали устойчивое
чувство напряжения больного, заострение его характерологических черт, нарастание множества
навязчивостей. Все это возникало благодаря длительным психотравмирующим переживаниям в жизни
больного, связанным и с тяжелыми условиями в семье, службой в армии, где потерял секретную карту
и мог попасть под трибунал.
Течение заболевания характеризовалось заострением тревожно-мнительных черт характера, на
фоне которых наступали периодические обострения с появлением в клинической картине заболевания
каждый раз новых навязчивостей. При усложнении навязчивостей фон настроения снижался до
выраженных депрессий.
Наблюдение № 4. Больная К.
, 31 год, домохозяйка. Поступила в психоневрологический
диспансер 12 апреля 1960 г. с жалобами на чувство брезгливости и боязнь прикоснуться к людям,
которые, по мнению больной, могут болеть «заразными заболеваниями», непреодолимую потребность
без конца мыть руки, «кажется, что руки всегда грязные», постоянное чувство тошноты, головные
боли, при волнении жжение в левой половине тела, подавленное настроение.
В анамнезе:
родилась в крестьянской семье седьмой по счету. Отец — колхозник, был
спокойным, уравновешенным, добрым; умер от дистрофии; мать — мнительная. Себя больная
характеризует «неспокойной». С детства всегда была «не уверенной в себе», «постоянно проверяла
свои действия». Никогда не могла уснуть до тех пор, «пока не проверит, закрыта ли дверь, закрыта ли
печная труба заслонкой и т.д.». Отличалась робким, застенчивым характером, была трусливой,
мнительной, брезгливой.
В школу пошла семи лет. Окончила 7 классов. Учеба давалась с трудом, училась посредственно.
Легче давались точные науки, тяжелей — гуманитарные (литература и история). Много времени
тратила на подготовку уроков, всегда уставала, времени на отдых не хватало. К концу дня чувствовала
себя очень усталой. В школе была раздражительной, вспыльчивой, часто ссорилась с подругами. После
ссоры долго не могла успокоиться; вынуждена была сама идти на примирение, «чтобы снять с себя
напряжение». Старалась первой извиниться, хотя не была виноватой. Больше дружила с девчонками,
но не пренебрегала обществом мальчиков. После окончания школы начала работать счетоводом в
школе, затем пионервожатой. В 1949 г. вышла замуж, не работала в течение 5 лет. С 1954 по 1955 г.
работала буфетчицей, но в связи с болезнью уволилась. Взаимоотношения с людьми всегда были
хорошими. Много и с удовольствием работала, но быстро уставала, была мало выносливой, но
упорной и настойчивой. Не могла успокоиться до тех пор, пока какое-либо начатое дело не доводила
до конца. Постоянно все свои действия подвергала сомнениям, по многу раз проверяла то или иное
действие. В своих знаниях никогда не была уверенной. Любое переживание надолго оставалось в
сознании: длительное время не могла забыть смерть сестры. В новой обстановке чувствовала себя
неуверенно, напряженно. Когда работала буфетчицей, много раз проверяла кассу, «не доверяла сама
себе». Болезненно относилась к смене своих мыслей и впечатлений. Очень переживала, когда
отменялось какое-либо заранее намеченное мероприятие.
Сон всегда был тревожный, с трудом засыпала и медленно пробуждалась по утрам. Отмечались
частые сновидения, вплоть до кошмарных.
В брак вступила в 21 год; была одна беременность, закончившаяся тяжелыми родами. Имеет
дочь, взаимоотношения с мужем хорошие. Менструации с 15 лет, регулярные, безболезненные.
Последние несколько лет перед менструацией появляются головные боли. Половая жизнь с 21 года, в
браке. Либидо повышено; всегда получает удовлетворение в половой жизни. В 1933 г. перенесла
дистрофию (голодала семья).
Заболела в 1950 г. Заболевание развивалось постепенно. После тяжелых родов несколько дней
находилась в бессознательном состоянии. «Когда пришла в себя, появилась неприятная тошнота».
Ощущение тошноты держалось продолжительное время, и постепенно развилось чувство
брезгливости. Начала более тщательно мыть руки, но первоначально к мытью рук относилась
спокойно. Особенно усилилось чувство брезгливости после переживаний на работе. Больная тогда
работала кассиром, и у нее обнаружилась большая недостача. Хотели привлечь к судебной
ответственности, даже завели на нее «дело». Но виновника кражи вскоре обнаружили, и больная как бы
успокоилась. Однако стала дольше мыть руки и это уже стало раздражать больную. Пыталась
воздерживаться от частого мытья рук, но не могла «справиться с собой», из-за появляющегося в это
время сильного напряжения. Вынуждена была уволиться с работы. Однажды дома резала капусту и в
это время к столу подошла дочь. Больная попросила ее отойти от стола, «чтобы не порезать ее ножом».
В это время появилась навязчивая мысль: «А вдруг не удержусь и действительно ударю дочь ножом»
Охватило сильное чувство страха, бросила на стол нож и убежала из кухни. С тех пор страх перед
острыми предметами охватывал ее каждый раз во время еды. Старалась острые предметы в руки не
брать, особенно тогда, когда рядом находилась дочь. Мысли о «загрязнении отошли на задний план, о
них как-то забыла». Плохое самочувствие продолжалось несколько месяцев.
Однажды к больной домой пришла соседка и рассказала, что ее сторонятся все соседи в связи с
тем, что она больна открытой формой туберкулеза. Больная, выслушав это сообщение, с трудом
сдержала себя. Но когда соседка ушла к себе домой, испытала сильный страх перед возможностью
заболеть туберкулезом. Стул, на котором сидела соседка, в ярости выбросила на улицу. Боялась
прикасаться к тем местам, к которым прикасалась соседка. Вскоре соседка умерла, и во время похорон
больная случайно прикоснулась к женщине, которая переодевала покойницу. Появились навязчивые
мысли о микробах.
Стала часто купаться. Не могла надевать те вещи, к которым кто-либо прикасался. Чувство
брезгливости продолжало нарастать. «Заразные» вещи прятала в отдельный чемодан и старалась к ним
больше не прикасаться. Обходила стороной тех людей, к которым испытывала чувство брезгливости.
Перед приемом пищи многократно намыливала руки мылом. Последнее время начала намыливать руки
и смывать мыло до 30-40 раз. Вынуждена была переменить место жительства, чтобы не встречаться с
теми людьми, к которым испытывала чувство брезгливости. На новом месте жительства начала
присматриваться к мусорным ящикам, боялась к ним прикасаться «как к источникам загрязнения». Ко
всем, проходящим мимо мусорного ящика, испытывала чувство брезгливости. По-прежнему
продолжала «грязные» вещи прятать в чемодан или выбрасывала их.
Амбулаторное лечение эффекта не давало, в связи с чем больная была направлена на
стационарное лечение.
В психическом статусе:
сознание ясное. Ориентировка всех видов сохранена, расстройств
восприятий не обнаруживает. Большую часть времени проводит в постели, малообщительна.
Постоянно жалуется на чувство брезгливости; многократно перед едой намыливает руки; моет их до 30
— 40 раз. «Все время кажется, что руки недостаточно чистые». Попытка сдержать себя от
многократного мытья рук сопровождается усилением общего напряжения, ухудшением настроения,
плаксивостью. От больных, к которым испытывает чувство брезгливости, старается держаться на
расстоянии. Никому не разрешает прикасаться к ее кровати, к ее одежде. После того, как кто-либо
прикоснулся к ее кровати, просит поменять белье, принимает душ несколько раз в день. Перед приемом
пищи многократно намыливает руки и долго их моет. Критически оценивает свое состояние. Просит
помочь ей, избавить от страданий. Эмоционально неустойчива, раздражительна. Настроение
подавленное. Не верит в выздоровление. Постоянно анализирует свое состояние.
В соматоневрологическом статусе:
без выраженной патологии. Отмечаются склонность к
повышению артериального давления (до 140/90 мм рт. ст.), учащение пульса до 90 ударов в минуту,
нистагмоидные подергивания глаз, сглаженность правой носогубной складки.
Диагноз:
Психастения с навязчивостями.
Под влиянием медикаментозного и психотерапевтического (наркопсихотерапия) лечения
постепенно ослабевало навязчивое стремление мыть многократно руки, постепенно ослабевал страх
перед прикосновением, заражением. Стала сдерживать себя от многократного мытья рук и частого
купания под душем. Меньше стала об этом думать, стала более общительной. Читала книги, смотрела
телевизионные передачи. Выровнялось настроение. Стала активнее, бодрее; постепенно нарастало
чувство уверенности в возможность выздоровления. Выписана из стационара в состоянии
значительного улучшения.
К сожалению, катамнестических сведений от больной не удалось получить, так как через 1 год
на наше письмо мы не получили ответа. Однако тот факт, что больная повторно к нам не обратилась,
свидетельствует о том, что наша терапия была для нее эффективной.
В приведенном случае, как и в первом, невроз возник у личности с тревожно-мнительным
характером. Длительная фиксация переживаний в сознании больной, болезненное реагирование на
быструю смену впечатлений, медленная адаптация к новым условиям свидетельствуют об инертности,
застойности основных нервных процессов: тормозного и возбудительного в центральной нервной
системе. Комплекс многообразных навязчивых состояний выявляется после тяжелых родов.
Постепенно заостряются характерологические особенности больной. Она становится более тревожной
и мнительной. Чувство тошноты, появившееся после родов, усилило уже существовавшую
брезгливость. Появилось навязчивое увлечение часто мыть руки. Переживания по работе способствуют
усилению болезненных проявлений. Частое мытье рук начинает раздражать больную. Последующие
психотравмирующие ситуации, даже незначительные, способствуют образованию все новых и новых
навязчивостей. К страху загрязнения и к навязчивым действиям (частое мытье рук) присоединяется
страх перед острыми предметами («А вдруг ударю дочь ножом»), перед возможностью заболеть
туберкулезом и т.д. Заболевание протекает приступообразно, обостряясь после дополнительных
переживаний. Усиление навязчивостей, затушевывает характерологические особенности больной,
отодвигая их на задний план.
В данном случае правильно было бы ставить диагноз психастения с навязчивостями. Самое
существенное у нее — своеобразный психический склад, такие черты характера, как нерешительность,
боязнь ответственности, постоянное чувство тревоги, мнительность. Причем эти особенности были и у
матери. Появлению навязчивостей, вызванных психотравмами, предшествует своеобразная
«психастеническая» слабость, имеющая врожденный характер. У нашей больной ведущим нужно
считать именно такой конституционный психический склад, а навязчивые симптомы являются
сопутствующими. Картина болезни у нашей пациентки типична для психастении, которая может быть
отнесена к группе неврозов, но возникает на фоне специфических конституциональных особенностей
личности, врожденного характера.
5.3. Истерия
Современное учение об истерии выросло из учения о неврастении, несмотря на то, что термин
«истерия» появился значительно раньше. Появлению этого термина мы обязаны врачам Древней
Греции, которые описали заболевание, характеризующееся выраженной демонстративностью,
театральностью. Они наивно полагали, что причиной этого заболевания является блуждание матки в
организме. Отсюда и родилось название — истерия (hystera — матка). Эта болезнь приписывалась в то
время женщинам. Многие из понятий, относящихся к истерии и сохранивших свое значение до
настоящего времени, введены Ж. Шарко (1889). Им дано классическое описание клиники истерии, в
частности фаз клоунизма, страстных поз, выгибания дугой. Вслед за яркими описаниями Ж. Шарко в
литературе появилось много картин истерических состояний.
Еще Ж. Шарко учил, что такие больные очень подражательны, очень внушаемы, их
воображение так живо, что они легко воспроизводят болезненные картины даже органических
заболеваний. Многие ученые вслед за Ж. Шарко называют истерию «великой симулянткой».
Под истерией в настоящее время большинство авторов понимают такое заболевание, которое
вызывается воздействием психической травмы у лиц со специфическими чертами характера.
Мы считаем эти черты характера врожденными и назвали их астено-демонстративными.
По мнению И.П. Павлова (1932), в основе истерического невроза лежит слабость нервной
системы (главным образом коры), о чем говорит корень «астено», преобладание подкорковой
деятельности над корковой, а доминирование первой сигнальной системы над второй обусловило
демонстративные особенности истерического характера.
А.М. Свядощ (1982) понимал истерию как заболевание, вызванное психической травмой, в
патогенезе которого играет важную роль механизм «бегства в болезнь и условной приятности или
желательности болезненного симптома».
На основании нашего многолетнего опыта наблюдений за больными, страдающими
истерическим неврозом, мы пришли к заключению о том, что этот невроз развивается на почве
врожденных специфических характерологических особенностей, которые выше обозначены как астено-
демонстративные, то есть человек рождается на свет с низким энергетическим потенциалом. Бросаются
в глаза астенические черты сложения, малая выносливость, быстрая утомляемость, слезливость,
раздражительность. Очень тяжело истерик преодолевает даже незначительные трудности. Человек
крайне самолюбив, у него свое «я» стоит на первом месте. Он эгоцентричен. Его интересует только
своя персона, все остальные занимают его внимание как бы косвенно, за их счет он восполняет
недостачу энергии. Для этого он «устраивает скандалы», досаждая самым близким ему людям.
Затем может, как ни в чем не бывало, извиниться, при этом не высказав никакого сочувствия
своей «жертве». Чужие страдания истерика не интересуют.
Зачем демонстративность необходима истерику? Она нужна ему только для защиты собственных
интересов. Поэтому мы склонны назвать эту демонстративность защитной в отличие от показной
демонстративности, присущей здоровым людям, например выдающимся артистам. Они работают для
зрителя. Чем довольнее зритель, тем большее удовлетворение испытывает актер. Истерик сам и актер и
зритель, причем в большей степени последний, для него чем другим хуже, тем ему лучше.
Еще одной отличительной особенностью истерического характера является повышенная
внушаемость, благодаря которой эти больные склонны к подражанию, к вызыванию у себя
разнообразной симптоматики, в том числе и навязчивостей. Мы постараемся это продемонстрировать
при описании истерии с навязчивостями.
На фоне астено-демонстративных характерологических особенностей под влиянием
психотравмирующих ситуаций могут возникать разнообразные картины истерического невроза.
Мы классифицируем этот невроз на три группы:
1. Истерия декомпенсаторная;
2. Истерия псевдоорганическая;
3. Истерия с навязчивостями.
Истерия декомпенсаторная.
С нашей точки зрения это форма истерического невроза, которая
проявляется заострением характерологических особенностей истерика до гротеска. Прежде всего резко
возрастают общая слабость и быстрая утомляемость; больные начинают чаще искать поводы для
конфликтных ситуаций, беспрерывно делают замечания своим близким и друзьям, без всякого повода
стараются настаивать на том, чтобы все «плясали под их дудку». Если кто-то пытается
противодействовать их желаниям, они в ответ оскорбляют их, рыдают, причитают. Резко снижается
работоспособность, которую стараются наращивать «скандалами». После очередного скандала могут
несколько дней пролежать в постели, ничего не есть, не пить, (а иногда и есть, и пить, и отправлять
свои физиологические потребности, но незаметно для окружающих). Больные становятся более
эгоистичными и демонстративными. Иногда разыгрывают «различные сцены» театрализованного
характера.
Истерия псевдоорганическая.
К этой группе истерических расстройств мы относим все
болезненные проявления, которые имеют нечто общее с органическими расстройствами, хотя их легко
можно отдифференцировать от последних. Сюда относятся и припадки, и двигательные расстройства
(параличи, афония, амавроз, заикание, тики, гиперкинезы и др. расстройства).
Истерические припадки.
Впервые так называемые припадки «большой истерии» были описаны
в конце XIX века J. Charcot (1883). Автор назвал их большой истерией, в связи с тем что внешне они
протекали как развернутые эпилептические припадки. Припадок начинался с тонических судорог,
переходящих в клонические. Фаза была кратковременной и продолжалась в виде больших
размашистых движений или клоунизма. Больные изгибались дугой («истерическая дуга»). Мы
наблюдали больную X., 19 лет, которая могла во время беседы с врачом, если ей что-либо не
нравилось, сделать неожиданную дугу, во время которой она оставалась сидеть на стуле, а при изгибе
легко опиралась головой об пол. Приступ наступал внезапно, и больная как бы мгновенно исчезала из
поля зрения врача. При оклике: «Оля!» она тут же возвращалась в первоначальное положение. Кроме
того, у нашей больной часто отмечались судорожные припадки, которые возникали обязательно после
волнений. Причем больная всегда успевала при этом лечь в постель. Во время клонических судорог
больная могла биться головой и туловищем о постель, на которой лежала, совершала различные
размашистые движения и, даже если судороги совершались на жесткой постели, никогда не наносила
себе каких-либо увечий. У других больных во время судорожных движений отмечалось искажение
мимики (аффект гнева, ужаса, состояние экстаза) и др. А.М. Свядощ описывает во время судорожных
припадков у некоторых больных галлюцинаторно-делириозные переживания, во время которых
отмечались плаксивость, истерический хохот. Некоторые больные шептали что-то непонятное,
стряхивали с себя «гадов и насекомых», к чему-то прислушивались. Припадки носили, как правило,
длительный характер (от получаса до часа и более). Как правило, больные могут после припадка
рассказать все, что чувствовали во время припадка, за исключением мелких, малозначащих эпизодов.
Если в клинике, в одной палате находится несколько больных истерией, то «припадки» чаще всего у
всех протекают однообразно и характеризуются «похожестью».
Последние годы, в связи с лекарственным патоморфозом тех классических припадков, которые
описывал Ж. Шарко и с которыми мы сталкивались в психиатрических клиниках ранее, мы почти не
наблюдаем. Однако необходимо знать, что такие истерические припадки могут встречаться в практике
психотерапевта. Знать об этом необходимо еще и потому, что врач их должен уметь
отдифференцировать от эпилептических. Последние возникают так же внезапно, но в отличие от
истерических вне всякой связи с какими-то внешними причинами. Предшествует эпилептическим
припадкам аура (предчувствие). Больные об этом предчувствии сообщают врачу уже после приступа
(резкая головная боль, головокружение, вокруг становится светло). В сознании больного остается лишь
нечеткое ощущение ауры, о самом припадке больные ничего не помнят. Во время клонических судорог
больные могут прикусывать язык, на что указывает выделение крови изо рта после припадка.
Эпилептик, в отличие от истерика во время припадка может нанести себе увечье. И наконец, от
истерика эпилептика отличают своеобразный «эпилептический характер» и небольшая
продолжительность эпилептического припадка (от 1 до 3 минут), в то время как истерические
припадки могут продолжаться часами.
В дополнение к выше приведенным дифференциально-диагностическим критериям,
помогающим врачу более тонко отграничить истерические припадки от эпилептических, мы хотели
коротко остановиться на собственном опыте и данных Д.А. Маркова и Т.М. Гельмана (1954). По
мнению этих авторов, истерические припадки в отличие от эпилептических крайне редко встречаются в
детском возрасте. Как правило, истерические припадки возникают под влиянием каких-либо
переживаний, волнений, в то время как больные эпилепсией чаще всего не могут назвать причину,
вызвавшую эпилептический припадок. Истерический припадок никогда не отмечается во время сна
истерика, а у эпилептика припадки могут происходить во сне. У истерика никогда не бывает
начального крика. Он появляется во время припадка. У эпилептика часто припадок начинается со
специфического крика (резкого, пронзительного и затяжного), иногда продолжающегося на
протяжении всего периода тонических судорог. При истерическом припадке сознание больного
сохранено, и больные помнят все о своем припадке. У больного истерией во время припадка окраска
лица почти не меняется, в то время как лицо эпилептика становится синюшным, вплоть до черного
(отсюда и название эпилепсии: «черная болезнь»). Зрачки больных истерией во время припадка
продолжают реагировать на свет, а у эпилептиков отмечается полное отсутствие реакции зрачков на
свет. При истерических припадках не бывает непроизвольного мочеиспускания, а у эпилептиков во
время припадков оно наблюдается часто. При истерическом припадке никогда не наблюдаются
тонические судороги. Истерики после припадка никогда не засыпали, в то время как эпиприпадки
заканчивались глубоким сном. У истериков после припадка отсутствовали какие-либо парезы,
нарушения речи; в то время как у эпилептиков эти расстройства были довольно частыми. Нам
удавалось прерывать затянувшийся истерический припадок внезапным сильным уколом в кисть
больного, в то время как прервать подобным образом эпилептический припадок мы никогда не могли.
Затруднения в дифференциации приступов истерических от эпилептических мы испытывали в
тех случаях, когда больные истерией находились в одной палате с больными эпилептиками. Мы
наблюдали в этих ситуациях припадки у истериков, которые по внешним признакам ничем не
отличались от припадков эпилептических. В этих случаях нам на помощь приходил наш прием с
резким уколом иглой в кисть. Однако мы старались никогда не допускать совместное пребывание этих
больных в одном помещении.
Необходимо также помнить о том, что истерические припадки следует дифференцировать и от
«припадков» органических, диэнцефальных, травматических и др.
Двигательные расстройства
у истериков наблюдаются в виде параличей или гиперкинезов.
Чаще всего мы отмечали у больных истерией моноплегии (одна рука или нога), реже отмечались
параплегии либо верхних, либо нижних конечностей (чаще нижних) и совсем редко мы наблюдали
больных с тетраплегией. Довольно часто в прежние годы наблюдались контрактуры мышц шеи
(истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия).
При истерических параличах, парезах и контрактурах в отличие от органических сухожильные