ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4291
Скачиваний: 22
Психастения — это та форма невроза, которая развивается под влиянием психотравмирующей
ситуации на фоне тревожно-мнительного характера.
P. Janet (1911) объединил понятия: болезненные сомнения, бесплодные мудрствования,
навязчивые состояния и боязнь навязчивых представлений и описал новый невроз, который он назвал
психастенией. Он дал очень тонкое описание клинических особенностей больных психастенией,
считая, что душевная жизнь психастеников характеризуется понижением психического напряжения,
что, по его мнению, сближает ее с состоянием утомления или сна. По мнению P. Janet, психастеникам
свойственно отсутствие решимости, волевой активности, отсутствие уверенности и внимания; у них
«потеряны функции реального». Психические функции у этих больных не расстроены, особенно в
процессах, относящихся к отвлеченному или воображаемому; они расстраиваются только тогда, когда
речь идет о действиях, относящихся к конкретной и настоящей реальности. Благодаря потере «чувства
реального» возникают постоянные колебания и сомнения, а также бесплодные и бесконечные копания
в одних и тех же вопросах, своего рода «умственная жвачка». В поведении психастеников
обнаруживается нерешительность, а иногда и полная невозможность совершить те или иные действия,
особенно в присутствии других (социальная абулия). Они всегда недовольны собой, застенчивы,
стараются избегать всяких усилий, так как последние влекут за собой тягостные волнения и
тоскливость. P. Janet сводит психастенические стигматы к трем важнейшим:
- незаконченности и неполноты психических операций;
- понижению или потере чувства реального;
- физиологическим симптомам нервного истощения, идущим параллельно с поражением
психической активности.
По мнению P. Janet, понижение психического напряжения может обусловливаться нарушениями
кровообращения и питания мозга.
Независимо от P. Janet, П.Б. Ганнушкин (1907) описал психастенический характер, считая
основными чертами его крайнюю нерешительность, постоянную склонность к «сомнениям». Особенно
они впечатлительны, — пишет П.Б. Ганнушкин, — ко всему тому, что может с ними случиться.
Психастеники, по мнению автора, живут не настоящим, а прошлым и будущим. Всякая мелочь, всякий
пустяк заставляют думать психастеников. Всякое незнакомое дело, всякая инициатива является для
него источником мучения. Психастеник, по мнению П.Б. Ганнушкина, обыкновенно ипохондрик.
Постоянная тревога, опасения, беспокойство — вот, что наполняет жизнь психастеников. Всякие
ожидания для психастеника крайне мучительны. Вот почему, несмотря на свою обычную
нерешительность, психастеник иногда оказывается настойчивым и даже нетерпеливым. Психастеник —
«это тот характер, который бросается вперед с закрытыми глазами». Психастеник очень конфузлив и
постоянно стесняется. Он недоверчив, подозрителен (печален, мечтатель и фантазер). Ему нужна
упрощенная жизнь, тепличные условия. Он — скептик. Для психастеника характерна склонность к
самоанализу. Психастеник предается всевозможным размышлениям часто отвлеченного характера.
Одним из постоянных компонентов психастенического характера являются навязчивые идеи —
важный симптом психастении. Хотя мы наблюдали больных психастенией, в клинической картине
которых превалировали заостренные черты их характера, колебания настроения, расстройства сна, но
без каких-либо навязчивостей. Такую форму болезни мы называли психастения тревожно-мнительная.
С.А. Суханов (1902) под психастенией понимал своеобразный психоневроз, аналогичный
истерии, с богатой и разнообразной по внешним проявлениям клинической картиной, в которую
входят навязчивые влечения и побуждения, навязчивые движения и т.д., такие патологические
процессы, которые протекают в поле ясного сознания и воспринимаются самим больным как нечто ему
чуждое, постороннее, паразитарное к его собственному «я». Очень удачно С.А. Суханов назвал
характер психастеника «тревожно-мнительным».
П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) отмечают, что весьма часто у лиц, склонных к
навязчивым мыслям, отмечается страх заболеть психическим заболеванием.
В.П. Осипов (1923) относил психастению к группе прирожденных психастенических состояний,
М.О. Гуревич (1949) — к группе психопатий. Д.С. Озерцовский (1950) считал, что пихастению не
следует относить к неврозам. Как указывал О.В. Кербиков (1955), психастения может существовать как
в форме реактивного состояния, так и в форме психопатии. А.А. Портнов и Д.Д. Федотов (1957),
признавая самостоятельность невроза навязчивых состояний, относил психастению к разделу
психопатий. По В.Н. Мясищеву (1958) психастения — это невроз развития.
Н.М. Асатиани (1963) считал, что одним из самых важных проявлений психастении является
динамичность симптоматики, обусловливающая состояние субкомпенсации, компенсации и
декомпенсации. Кроме того, автор отмечает, что при психастении имеют место ритуалы защиты
символического характера и навязчивые представления; последние, с точки зрения автора, являются
проявлением завершающего этапа в поступательном развитии синдрома навязчивых страхов.
Необходимо подчеркнуть, что многие авторы, давая клиническую характеристику психастении,
стремятся подвести под нее физиологическую базу.
По мнению Е.А. Попова (1940), в основе навязчивых сомнений, а также таких черт характера
психастеников, как нерешительность, мнительность, неуверенность, лежит нарушение индукционных
отношений. При этом один очаг не в состоянии затормозить другой, конкурирующий с ним. Л.Б.
Гаккель (1956) подчеркнул, что для психастеников характерна инертность нервных процессов. Отсюда
склонность к возникновению патологически прочных условных связей и таких черт характера, как
рутинерство, педантизм, боязнь нового. А.Г. Иванов-Смоленский (1925) в своих исследованиях
показал, что у психастеников снижаются процесс сосредоточения, работоспособность и быстро
нарастает утомляемость. А.М. Свядощ (1954) обнаружил у психастеников в отличие от больных
неврозом навязчивых состояний, затруднения при смене деятельности. В.Н. Мясищев и Е.К. Яковлева
(1955) отмечали, что при психастении на первый план выступают характерологические особенности,
развивающиеся на фоне слабого типа с преобладанием второй сигнальной системы.
По вопросу, касающемуся особенностей возникновения и течения психастении, нет единства
мнений. Большинство авторов причиной возникновения психастении считают психогению. Некоторые
к пусковым механизмам относят другие факторы. Так, А.Е. Щербак (1927) считал, что причиной
психастении является переутомление. В.К. Хорошко (1943) отмечал, что у женщин навязчивости
начинаются в период полового созревания, и часто в период климакса.
Течение психастении, по наблюдениям R. Krafft-Ebing (1897), сопровождается временными
«ослаблениями и ожесточениями».
П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) считали характерным для течения болезни преобладание
навязчивых идей с колебаниями их интенсивности: то навязчивая мысль сильно беспокоит больного,
то слабее, то они обильны, то незначительны. По П.Б. Ганнушкину (1913), эмотивно-лабильные
астеники под влиянием психотравмирующих моментов могут давать особое патологическое развитие
личности, характеризующееся выявлением навязчивостей. Т.И. Юдин (1913) считал, что навязчивости
могут возникать эпизодически, являться особенностью личности, развиваться в связи с
психоневротическим процессом. В.М. Бехтерев и Р.Я. Голант (1927) различали хроническое течение
психастении, затяжное или в виде приступов различной длительности. А.Н. Молохов (1937) отмечал в
течении психастении более или менее длительные обострения, возникающие в связи с жизненными
затруднениями или иногда в связи с соматическими истощениями. X.Г. Ходос (1947) подчеркивал, что
психастения характеризуется неровным течением и большими колебаниями.
Мы наблюдали больных психастенией, которые по своим преморбидным качествам
соответствовали тревожно-мнительной конституции, всесторонне описанной P. Janet, П.Б.
Ганнушкиным и С.А. Сухановым. Нам больше всего импонирует определение этих типологических
особенностей как тревожно-мнительных. Эти особенности, по нашему мнению, носят врожденный
характер. Они характеризуются своеобразной психической слабостью и недостаточностью. Речь идет о
людях нерешительных, неуверенных в себе и своих силах; они постоянно колеблются, полны
сомнений, их пугает каждая новая ситуация. Трудности, с которыми они сталкиваются, кажутся им
огромными, превосходящими их силы. Они долго колеблются, прежде чем принять решение, часто
передумывают, но нередко, приняв решение, тотчас стремятся привести задуманное в исполнение,
именно для того, чтобы закрыть себе дорогу для нового раздумывания. Поэтому естественно, что они
постоянно должны проверять правильность своих действий, не доверяют своей памяти, делают
различные заметки, наводят разного рода справки.
Все описанные выше качества характерны для здорового человека, обладающего
специфическими врожденными тревожно-мнительными чертами. По нашему мнению, под влиянием
психических переживаний эти особенности могут усилиться и приобрести характер болезненных. И
только тогда больные обращаются к врачу. При этом они пишут большое количество записок, в
которых они перечисляют свои жалобы, чтобы не упустить чего-либо важного. Всякий
интеллектуальный процесс, даже не очень сложный, для них необычайно затруднителен именно
потому, что они ни к чему не могут отнестись, не раздумывая, особенно к мелочам, и проявляют
излишнюю скрупулезность, серьезность и добросовестность в таких вещах, которые того не требуют.
То, что обыкновенному человеку дается легко и просто, почти автоматически, психастенику — ценой
долгих и мучительных размышлений (психастеническая дезавтоматизация).
П. .Жанэ принадлежит несколько важных замечаний о некоторых существенных сторонах
психастенического мышления, для которого характерны общее снижение психического тонуса, а также
неполнота, незавершенность, что переживается психастеником субъективно, притом иногда очень
мучительно. Сильно выражено также и чувство внутреннего напряжения и несвободы. Все эти
особенности свидетельствуют, с одной стороны, о гипертрофии интеллектуальных моментов в
психастенической психологии, с другой стороны — о ее известной эгоцентричности. В отличие от
здорового человека интеллектуальное функционирование психастеника не находит адекватного
выражения в двигательных актах и вообще не выявляет себя вовне и остается самодовлеющим,
ограниченным в каком-то замкнутом круге. В связи с этим очень характерное для психастеника явление
— утрата чувства реального. Окружающая действительность воспринимается им в форме бледных,
лишенных плоти и крови образов. Описанным особенностям психики, которые по существу являются
врожденными, соответствуют и своеобразные черты соматического сложения, которые до известной
степени аналогичны таковым при эндогенной нервности, однако здесь еще меньше можно говорить о
каком-нибудь определенном типе; обычно преобладают астенические, иногда диспластические черты.
Часто обращает на себя внимание недостаточно развитая моторика. Непропорциональное,
негармоническое сложение усугубляется неуклюжестью, неловкостью движений. Отмечаются
специфические особенности речи, ее неровность, частые остановки, отсутствие закругленности и
грамматическая неправильность, нередко конец фразы не соответствует и ее началу. Отмечается
слабый голос и не вполне совершенная артикуляция. Описанное выше психическое и физическое
состояние психастеников кажется тяжелыми. Однако его обычно удается выявить только тогда, когда
на фоне психастенических либо тревожно-мнительных особенностей возникают патологические
состояния. Сам больной отмечает, что все эти особенности его не беспокоят. С нашей точки зрения
психастения — это нормальный специфический тип личности, слабый тип, с выраженными тревожно-
мнительными чертами. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что под влиянием тяжелых
переживаний у людей с описанными выше характерологическими особенностями могут возникнуть две
разновидности неврозов: психастения тревожно-мнительная и психастения с навязчивостями.
Первая форма —
психастения тревожно-мнительная
— встречается реже и проявляется
прежде всего заострением характерологических черт, принимающих иногда гротескный характер и
становящихся тягостными для больных. Снижается настроение до выраженных форм депрессии,
протекающих по экзогенному типу; нарушается сон: больные быстро засыпают, но часто просыпаются,
у них бывают кошмарные сновидения. Эта категория больных редко обращается к врачу.
Вторая форма —
психастения с навязчивостями
— встречается чаще и по сути отличается от
первой тем, что на фоне заостренных черт тревожно-мнительного характера, под влиянием
дополнительных психотравмирующих моментов появляются навязчивые состояния. Некоторые авторы
считают эти две формы фазами одного и того же заболевания. Именно эта группа больных и
становится нашими пациентами.
Анализ причин, вызвавших развитие психастении с навязчивостями, свидетельствует о том, что
чаще всего болезнь проявлялась под воздействием хронических психотравмирующих влияний:
длительных конфликтных отношений между родными, неприятностей на работе. Иногда пусковым
механизмом к развитию невроза являлась острая психотравма, наслаивающаяся на хроническую. В
одном случае больная находилась во время бомбежки в закрытом, переполненном людьми вагоне, из
которого она не могла выбраться, в связи с чем и возникла фобия. В другом случае — внезапная смерть
сослуживца на глазах у больного явилась последней каплей, переполнившей чашу терпения, и вызвала
неприятные ощущения в области сердца с последующим страхом смерти.
Изучение преморбидных особенностей больных психастенией с навязчивостями выявило у всех
без исключения черты тревожно-мнительного характера: выраженная застенчивость, мнительность и
робость. Большинство больных были склонны к постоянным сомнениям, самокопанию и самоанализу.
Для них характерны малая выносливость и быстрая утомляемость; пребывание в новой обстановке
вызывало у некоторых больных напряженность, растерянность, неуверенность в себе.
Выраженная мнительность способствовала тому, что больные начинали контролировать свои
действия (закрыта ли дверь, погашен ли свет, закрыта ли заслонка печи и т.д.). У некоторых больных
выявлялась трусливость, не связанная с внешними обстоятельствами; любая новизна вызывала сильное
волнение, отмечались малая выносливость и быстрая утомляемость.
Мы наблюдали больных, в клинической картине которых на фоне заострившихся черт
тревожно-мнительного характера развивались различные навязчивости. В большинстве своем они
носили множественный характер. Так, навязчивые мысли сочетались с навязчивыми действиями; страх
закрытых помещений с навязчивым желанием постоянно проверять не оставлен ли где-то хлорамин;
возникающие постоянно мысли о том, что больной «лишний» человек, сочетались с постоянным
самоанализом и самоконтролем по поводу правильности проведенной работы. Страх смерти сочетался
с желанием при стоянии опираться на что-либо. Боязнь загрязнения или заражения сочеталась с
непреодолимым желанием без конца мыть руки и т.д. Фон настроения, как правило, был снижен,
отмечалось его колебание по экзогенному типу. Больные жаловались на плохой сон, у некоторых
проявлялись ипохондричность, фиксация внимания на неприятных ощущениях в области сердца,
головы. Многие больные жаловались на головные боли, «толчки в голову», «сжатия в голове», чувство
пустоты в голове, жжения и тепла в различных частях тела, «вибрацию сердца» и т.д. Кроме того,
некоторые больные жаловались на общую слабость, быструю утомляемость, сниженную
работоспособность, чувство собственной недостаточности и неполноценности и др.
Течение психастении носило в основном непрерывный характер, но под влиянием
дополнительных психотравмирующих ситуаций болезненное состояние усугублялось в связи с
появлением новых навязчивостей, которые наслаивались на старые.
Для иллюстрации приводим истории болезни.
Наблюдение
№ 3. Больной С.
, 25 лет, разнорабочий, поступил в отделение неврозов больницы
имени Мечникова г. Днепропетровска 3 мая 1962 г. по поводу множества разнообразных
навязчивостей: какой у него была последняя мысль до того, как появились первые навязчивости; о чем
думал, когда проходил мимо какого-либо дома; постоянное желание возвращаться в те места, где
вынимал из кармана носовой платок, и проверять, не выпало ли что-нибудь из кармана; закрыл ли
дверь дома, уходя на работу, или оставил ее открытой. Во время «наплыва» навязчивых мыслей
становится раздражительным, снижаются настроение и работоспособность, чувствует себя
утомленным. Постоянно ведет борьбу с навязчивостями, но это не только не приносит облегчение, но
способствует ухудшению настроения.
В анамнезе:
родился в семье служащего первым по счету. Отец — инженер, суровый
деспотичный, грубо обращался с детьми. Мать — домохозяйка, очень мнительная «до неподобства»,
впечатлительная, болезненная. Больной воспитывался у бабки и деда, которые его очень опекали, «не
давая ему никакой самостоятельности». В детстве был мнительным, нерешительным. Ко всему новому
относился настороженно, всегда во всем сомневался. В старших классах школы «стал более смелым, во
время службы в армии из кожи лез вон, чтобы казаться смелым человеком».
В школу пошел в 7 лет. Учеба давалась легко, много внимания уделял учебе, всегда хотел
показать себя с хорошей стороны. В связи с тем что никакого режима и систематичности в учебе не
соблюдал, успеваемость была неровная. Как отмечал больной, «читал много, но не то, что нужно». Был
замкнут, так как родители «ограждали от плохих друзей и всех изгоняли из дома». Больше дружил с
мальчиками, девочек стеснялся, в общении с ними чувствовал себя напряженно. После окончания
школы был призван на военную службу. После демобилизации непродолжительное время работал
кочегаром, а затем поступил в химико-технологический техникум. Учеба давалась с трудом, вынужден
был оставить ее и поступил на работу в качестве разнорабочего на радиозавод. На работе появились
мелкие стычки с сослуживцами, на которые болезненно реагировал, «готов был всегда извиниться
первым». Старался много работать, но быстро уставал. На занятиях по политучебе всегда сомневался,
хорошо ли подготовился к занятиям, хотя дома занимался долго и упорно. Перед занятиями сильно
волновался. В ситуациях, требующих терпения и выдержки, не мог владеть собой, становился
несобранным, неорганизованным. С трудом приспосабливался к новой обстановке, людям. Всегда
трудно было переключаться от одних мыслей и впечатлений к другим. Болел часто простудными
заболеваниями; в 1954 г. перенес тонзилэктомию. Вредные привычки не имеет, холост.
Считает себя больным с 1956 г. В то время служил в армии. Сама по себе служба была для
больного тяжелой, изнуряющей. Чтобы сослуживцы не заподозрили его в том, что он тяжело
переносит службу, «старался из всех сил». Начал быстро уставать, ухудшился сон; иногда мог всю ночь
напролет бодрствовать, а с утра вынужден был продолжать несение своих армейских обязанностей. В
это время получал письма от родителей, которые его все время ругали и требовали, чтобы он после
службы в армии пошел учиться в институт.
Служба в армии была особенно тяжелой в связи с тем, что находился на спецрежиме. Однажды,
выполняя боевое задание, не спал несколько ночей, очень устал, положил секретную карту в карман, а
затем не мог вспомнить, куда ее положил. Долго ее искал, нервничал, переживал, боялся суда. Через
довольно продолжительное время карту он все же нашел, но вскоре появился страх перед тем, как бы
не потерять ее вновь. При выполнении следующих заданий испытывал «общее напряжение». Начал
постоянно оглядываться назад, казалось, «что что-то потерял». Затем начало казаться, что что-то
«прилипло к одежде». Потом появилось желание стряхивать «что-то с одежды». Возникли навязчивые
мысли о том, «как бы чего не случилось», был постоянно насторожен, испытывал страхи
неопределенного содержания. Понимал, что заболел, но тщательно скрывал это от окружающих. За
медицинской помощью не обращался. После демобилизации симптоматика заболевания несколько
ослабла, но полностью не исчезла. Напряженно готовился к экзаменам в техникум и работал. В 1960 г.
поступил в техникум, и вскоре навязчивости усилились. Стал более неуверен в себе, появились
«рассеянность и крайняя невнимательность». Усилились навязчивые сомнения: куда положил какую-то
вещь, выучил ли он основательно тот или иной предмет и готов ли правильно ответить на любой
вопрос. Стал «рассеянным», «невнимательным». Навязчивые мысли стали раздражать больного и
отвлекать его от учебы. Болезненно переживал свое состояние, но об этом никому не говорил. Летом
1961 года впервые обратился к врачу и был направлен в психоневрологический диспансер на
стационарное лечение. После проведенного лечения гипогликемическими дозами инсулина состояние
несколько улучшилось, но все же после лечения продолжить учебу в техникуме не мог, был вынужден
оставить учебу, но продолжал работать. Родители настаивали на продолжении учебы, называли его
«лентяем», но он не мог им объяснить, почему не в состоянии учиться. Вновь возобновились прежние
навязчивые мысли, которые постепенно усиливались, стал более раздражительным, вспыльчивым,
постепенно нарастала неуверенность в себе, снизилось настроение, обострились навязчивости. Был
госпитализирован в отделение неврозов.
В психическом статусе:
жалуется на наличие множества навязчивых мыслей и действий, с
которыми ведет упорную борьбу до изнеможения. «Во всем стал сомневаться». Фон настроения
снижен; постоянно и мучительно задумывается над своим «положением в жизни». Беспрерывно со
своей одежды что-то стряхивает. После утреннего туалета возвращается по несколько раз в ванную,
проверяет, не забыл ли что-либо там. Постоянно анализирует свои поступки, «правильно ли сделал,
правильно ли сказал, правильно ли ответил», и т.д. Критически оценивает свое состояние, просит
помочь ему освободиться от навязчивостей. Расстройств интеллектуальной деятельности не
обнаруживает. Эмоционально неустойчив, раздражителен. Настроение колеблется от легкого снижения
до выраженной депрессии. Мышление несколько замедленное, речь монотонная, дополняется
выразительной жестикуляцией. Поведение в отделении правильное. В меру общителен, принимает
участие в настольных играх, читает художественную литературу, но всегда несколько напряжен в связи
с тем, что пытается, скрыть от окружающих свои болезненные переживания.
В соматоневрологическом статусе:
среднего роста, астенического телосложения, умеренного
питания. Внутренние органы без патологии. В неврологическом статусе легкая недостаточность
конвергенции справа, стойкий красный дермографизм. Сухожильные рефлексы оживлены.
Под влиянием проведенного психотерапевтического и медикаментозного лечения начали
угасать навязчивости в обратной последовательности по отношению к их развитию. Вначале исчезли те
навязчивости, которые возникли в последнее время, а затем исчезли и стряхивания с одежды
предметов, он перестал возвращаться в те места, где что-либо оставил и т.д. Стал более
сосредоточенным, исчезло общее напряжение, выровнялось настроение. Выписался из отделения в
хорошем состоянии.
Полученные нами катамнестические сведения через 1,5 года после лечения позволяют говорить,
что свое состояние в целом больной оценивал как хорошее. После выписки из больницы он продолжал
работать электриком, поступил учиться в университет, наладились отношения с родителями. Прежние
навязчивые мысли, действия и страхи не беспокоили его. Жизненные трудности способствовали
кратковременному заострению характерологических черт, но на непродолжительное время.
Данный невроз возник у личности с тревожно-мнительным характером под влиянием различных
жизненных трудностей, которые суммировались, наслаивались одна на другую. Он всегда, попадая в
трудные ситуации, становился неорганизованным, растерянным, плохо приспосабливался к новым
ситуациям, к людям. Отмечалась затрудненная переключаемость от одних мыслей и впечатлений на
другие. Все это можно объяснить тем, что основные нервные процессы (тормозной и возбудительный)
были ослаблены и инертны при попадании больного в экстремальные условия. Перенапряжение