ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4297
Скачиваний: 22
рефлексы не изменяются, однако наблюдается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или
демонстративное усиление рефлекса. Кожные рефлексы, в частности подошвенный, иногда не удается
вызвать, в то время как кремастерный рефлекс сохраняется, так как он не может быть произвольно
задержан. Длительные истерические параличи, как правило, не дают каких-либо серьезных
трофических нарушений. Характерным для истерических параличей в отличие от органических
является их способность исчезать во время ночного сна, что, несомненно, является важным
дифференциально-диагностическим критерием. По наблюдениям С.И. Доценко и Б.Я. Первомайского
(1964), «изолированных истерических параличей мышц, например паралича двуглавой мышцы, плеча с
сохранением функции плече-лучевой мышцы не бывает».
По данным А.М. Свядоща (1982; 1997), «при истерических гемиплегиях в отличие от
органических паралич не распространяется на мышцы лица и языка. Не сопровождается он также и
расстройством речи даже в том случае, если у правшей поражены правые, а у левшей — левые
конечности. Не бывает при них ни синкинезий, ни защитных рефлексов, ни характерной позы Вернике
— Манна. Парализованная часть тела обычно волочится или болтается, словно привязанный протез
(«походка Тодда»). Нога часто поражается тяжелее, чем рука. В отличие от спинальных параличей при
истерических нижних параплегиях не нарушается функция тазовых органов». Как считает А.М.
Свядощ, «истерические параличи и контрактуры могут возникнуть только в том случае, если их
развитие является для больного «условно-приятным или желательным».
К истерическим гиперкинезам мы относим тики, заикание, писчий спазм.
Довольно частой формой истерических расстройств у детей и подростков являются тики. По
своему клиническому проявлению они выявляются в виде судорожных сокращений мышц лица, шеи,
головы и верхних конечностей. У детей тики встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Многие
авторы даже считают, что тиков у взрослых людей не бывает, и рекомендуют при их появлении,
особенно в пожилом возрасте, провести дифференцирование их с какой-то органической патологией.
По мнению Т.П. Симпсон (1958), «тики происходят по типу целенаправленного акта, но
утратившего свою первоначальную функцию, например, ребенок подергивает плечом, словно его
стесняет платье; школьник моргает глазами, как будто желая смахнуть соринку из глаза, либо, сидя за
книгой, делает рукой движение, как будто бы отбрасывает мешающие ему волосы».
Т.П. Симпсон различает разные виды тиков: «моргательный тик, тик сморщивания лба, тик
подергивания плечами, тик поворачивания головы и т.д.»; наиболее частым в нашей практике был
мигательный тик. По своему внешнему проявлению тики напоминают защитный рефлекс. Например,
при моргательном тике движения закрывания век очень сильны и чрезвычайно быстры и мимолетны.
Протекают они в виде серий повторных движений, отделенных одно от другого паузой.
Иногда тиковые движения скорее напоминают «тонические, иногда клонические движения, хотя
и не вполне с ними тождественные». Тиковые движения в этих случаях часто производят впечатление
неестественных двигательных актов. Углубленное изучение анамнеза этих детей позволяет обычно
даже в случаях, напоминающих защитный рефлекс, вскрыть иную причину.
Фридрейх (1882) описал ребенка, у которого возникли тики поворота туловища вокруг своей
оси и тикозные гримасы после того, как он испытал страх в связи с потерей своей шляпы в лесу. Она
зацепилась за сук дерева, и он не мог ее достать.
В большинстве случаев возникновение заболевания легко можно связать с психической
травмой, но иногда эта связь очень сложна и распознается не сразу.
A. Harburger (1926) указывал на то, что в ряде случаев возникновение тика и вовсе не связано с
защитным рефлексом, так как он вызывается иными причинами. Так, он сообщает об одном мальчике,
у которого был тик, имитирующий желание мальчика освободиться от стесняющей его шляпы. На
самом деле оказалось, что тик возник в связи с тем, что мальчику эта шляпа не нравилась, он считал,
что шляпа ему не идет, и это ранило его самолюбие. Причины возникновения тиков крайне
разнообразны, но их патофизиологические механизмы едины. Под влиянием психической травмы
создается сильный очаг возбуждения в коре головного мозга с разлитым торможением вокруг и
положительной индукцией на двигательную область, результатом чего и являются тики.
Тики чаще всего возникают в определенные периоды возрастных кризов (6-7; 13-15 лет). У
детей, заболевших тиками, одновременно или до возникновения симптома нередко отмечаются другие
признаки невроза: недержание мочи, онанизм, депрессивное состояние, трудности в их воспитании,
моторное беспокойство, псевдологические черты и т.д.
Попытки удержаться от тиков ведут обычно к чувству напряженности, внутреннего
беспокойства, тревоги. При отвлечении внимания тики уменьшаются, во сне исчезают полностью.
V. Bollea (1955), изучив катамнез детей, переболевших тиками, показал, что у них в зрелом
возрасте появились навязчивые страхи, аффективные расстройства.
Писчий спазм.
В нашей практике мы встречали довольно большое количество больных,
страдающих расстройствами письма или профессиональными дискинезиями. Наиболее частой формой
этих расстройств является писчий спазм.
И. Дежерин и Е. Гаклер (1912) рассматривали писчий спазм в группе «психотормозных
неврозов». Единого мнения о природе этих расстройств не существует. Некоторые авторы описывают
их как чисто невротические, некоторые относят их к органическим заболеваниям. Мы склонны
трактовать их как «заикание почерка», поэтому причинами его возникновения могут быть как те, так и
другие.
При дифференциальной диагностике писчего спазма прежде всего необходимо помнить о том,
что иногда торсионная дистония начинается с типичной картины писчего спазма, но в последующем к
расстройствам письма присоединяются и расстройства других движений. В.М. Тобашвили (1961)
допускает, что дискинезия при писчем спазме невротической природы также может распространяться
на сходные двигательные акты, но чисто функциональной природы. По нашему твердому убеждению,
прежде чем начать лечить больных с писчим спазмом, необходимо его проконсультировать у опытного
невропатолога.
Характерной особенностью писчего спазма является наличие патологической позы при попытке
что-либо написать. Сразу же, как только больной берет в руку ручку или карандаш, начинают
напрягаться мышцы пальцев руки, удерживающих ручку или карандаш. С самого начала письма
напряжение пальцев руки распространяется на предплечье, плечо и даже спину на стороне руки,
держащей ручку. Мышечное напряжение кисти резко усиливается, и кисть, напрягаясь, изгибается как
бы под себя, рука при этом отрывается от стола и письмо для больного становится невозможным.
После написания почти каждой буквы больной делает передышку и при этом перехватывает пальцами
ручку, освобождаясь при этом от болевых ощущений.
Благодаря разработанной нами модели гипносуггестивной терапии мы добивались при лечении
писчего спазма высокого терапевтического эффекта.
Логоневроз или заикание.
Проблема заикания издавна представляла интерес как ученых, так и
практиков. Сегодня по этой проблеме написано огромное количество работ. Ею занимаются и врачи, и
логопеды (сурдологи), и психологи. Болезнь имеет широкое распространение и характеризуется
трудной курабельностью.
По мнению большинства авторов, заикание имеет начало в период формирования у детей речи,
с появления запинок в речевой функции, которые не всегда нужно относить к речевой патологии.
Человек, волнуясь, часто испытывает затруднения в речи, однако когда он спокоен, речевых дефектов
не отмечается. Запинка в речи, длительное время не исчезающая, считается патологической, и тогда
затрудненную речь можно назвать заиканием. Заикание может быть невротическим или другого генеза.
Заикание чаще всего появляется в детском возрасте в результате воздействия сильного,
внезапного, эмоционального фактора (например, нападение собаки, испуг при падении в реку, при
пожаре, ограблении и т.д.). Аналогично тикам, заикание принадлежит к фиксированным двигательным
стереотипам. Заикание выраженного истерического типа появляется и у взрослых, но оно менее
стереотипно и более драматично. Больной во время разговора напрягается, напрягает и смыкает губы,
лицо краснеет, иногда приобретает синюшную окраску. Заикание может выступать в качестве
своеобразного синдрома, встречающегося не только при неврозах, но и при других нервно-
психических заболеваниях, в том числе и органических.
Мы наблюдали большое количество больных, страдающих заиканием именно истерического
характера: подростков, студентов (от 18 до 22 лет) и взрослых людей (от 35 до 45 лет).
По мнению большинства авторов, в том числе В.Н. Мясищева (1960), патогенез логоневроза
трактуется с позиций учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности как системный
речедвигательный невроз. Истерическое заикание в определенных условиях нормализовалось (пение,
разговор в одиночестве, чтение вслух, шепотная речь и т.д.). Больные, как правило, жаловались на
страх перед речью, который носил навязчивый характер, причем в большинстве своем они испытывали
неприятное чувство настороженности и ожидания в затруднении речевой функции, что способствовало
усилению заикания. У заикающихся людей отмечаются своеобразные характерологические
особенности — такие, как повышенная тревожность, сенситивность, замкнутость.
По мнению В.М. Шкловского (1967) встречаются следующие типы судорог: артикулярные,
голосовые и дыхательные; однако чистые формы встречаются редко, чаще речь идет о смешанных —
артикулярно-дыхательной, дыхательно-голосовой и др.
Судороги речевых мышц могут быть клоническими (несколько коротких повторных судорог,
приводящих к повторению слогов, реже слов) и тоническими (в виде длительной задержки речи). В
зависимости от выраженности того или иного вида судорог говорят либо о тоноклоническом, либо
клонотоническом заикании. У каждого заики локализация судорог и форма заикания могут меняться, у
взрослых относительно более выраженными бывают судороги в артикулярном аппарате.
Чрезвычайно трудным вопросом для логоневрозов являются определение тяжести заболевания и
его прогноз. С нашей точки зрения эти качества принципиального значения для терапевтического
успеха не имеют. Интересна классификация больных с заиканием, проведенная В.М. Шкловским
(1975). Всех наблюдаемых больных он делил на три группы. В структуре личности больных первой
группы каких-либо выраженных невротических нарушений не отмечалось. По мнению автора, это
активные, общительные, с широкими общественными социальными и личными связями пациенты.
Они вполне адаптированы к среде; получают образование, приобретают профессию, активны на
производстве, а также в общественной жизни, легко устраивают личную жизнь. Проблема заикания у
них не выступает на первый план, но все же они обращаются к врачам чаще, когда возникает вопрос о
возможных речевых затруднениях у их детей.
Для второй группы больных характерны значительные невротические нарушения, и прежде
всего на первый план выступает страх перед речью, особенно если она необходима. Это люди с
повышенной впечатлительностью, колебаниями настроения, неуверенные в себе. Они также могут
достичь в жизни многого, но они все же недостаточно общительны и более ущербны.
У больных третьей группы на первый план выступает значительно более сильный судорожный
синдром во время речи. Судороги могут сделать речевое общение невозможным. Затруднение общения
дополняется нарастанием страха перед речью. Эти больные характеризуются более выраженными
невротическими расстройствами. Они отличаются чувством собственной неполноценности,
неуверенностью в себе, повышенной чувствительностью, ранимостью, мнительностью, выраженным
страхом перед речью. Они фиксированы в большей степени на своей речи. У них отмечается высокая
степень дезорганизации личностных отношений. Они, как правило, не могут закончить образование,
заниматься общественной деятельностью, они крайне ущербны, малообщительны, часто из-за
затруднения в речи не могут завести семью. Необходимо помнить, что заикание бывает истерическим и
органическим, и при дифференциальной диагностике истерического заикания от нарушения речи
органического характера могут возникать трудности. Причем трудности эти возникают не только тогда,
когда в анамнезе определяется четкая причина возникновения заикания, но и тогда, когда одна и та же
причина вызвала у одних больных заикание органическое, а у других — сугубо функциональное. Это
прослеживалось нами после Великой Отечественной войны, когда у части больных после тяжелых
контузий развивались и невротические (чаще носящие временный характер), и органические формы
заикания. Причем у первых, как правило, речь восстанавливалась довольно быстро, а у вторых
заикание носило стойкий и продолжительный характер.
А.М. Свядощ (1971) все случаи посттравматического заикания считает истерическими.
Расстройства вегетативных функций.
К ним, прежде всего, относится истерическая рвота,
которая может проявляться как в единократной сопряженной ситуации, так и многократно
сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления
непроходимости пищи. Чаще всего рвота наступает после приема пищи или при попытке ее приема.
Характерным для этих больных является то, что даже при частых рвотах они не теряют в весе и у них
не снижается аппетит. Однако иногда истерическая рвота может сочетаться с истерической анорексией
— потерей аппетита. В этих случаях наблюдается похудание и резкое истощение, вплоть до кахексии.
Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте в связи с желанием привлечь к
себе внимание взрослых, то есть она возникает только в присутствии «зрителей».
Нередки случаи, когда истерическая рвота вызывает спазм кардиальной части пищевода —
эзофагоспазм или кардиоспазм. Вначале пища с трудом продвигается по пищеводу, а затем после
прекращения рвотного рефлекса это становится проблематичным. При приеме пищи больной старается
протолкнуть ее из пищевода в желудок. Когда жидкость перестает помогать прохождению пищевого
комка по пищеводу, больные стараются справиться с ситуацией при помощи дополнительных
двигательных актов: они начинают быстро ходить по комнате, напрягают усиленно брюшной пресс,
делают различные дыхательные движения. Необходимо незамедлительно начинать лечение, ибо
промедление чревато тяжелыми последствиями. Когда больные с эзофагоспазмом поступали к нам на
лечение вскоре после начала заболевания, проводимая гипносуггестивная терапия или
наркопсихотерапия помогала быстро справиться с недугом. Однажды к нам обратился больной с
эзофагоспазмом, развившимся у него за несколько лет до обращения к нам в связи с тяжелыми
переживаниями. Больной был арестован по ложному доносу, и продолжающаяся длительное время
судебная тяжба и арест вызвали у больного спазм пищевода. И, несмотря на то что в конечном счете
для больного все закончилось благополучно и его оправдали, он еще длительное время продолжал
самостоятельно бороться со своим недугом. Мы пытались всеми доступными средствами помочь
больному, но психотерапевтическое лечение эффекта не дало. Мы обратились к хирургам, которые
диагностировали у больного дивертикул пищевода. Спазм удалось устранить только длительным
бужированием пищевода.
Расстройство функции органов чувств и речи.
Мы остановимся на тех истерических
нарушениях, касающихся расстройств зрения, слуха и речи, которые чаще всего встречаются в
повседневной практике врача-психотерапевта.
Среди истерических расстройств зрения довольно часто встречается концентрическое сужение
полей зрения, которое тесно сочетается с извращением цветоощущения. Однако даже резко
выраженное сужение поля зрения не мешает больным ориентироваться в пространстве. У больных
истерией в редких случаях отмечены скотомы и гемианапсии, а также астенопатия — быстрая
утомляемость зрения.
Центральным и наиболее частым истерическим расстройством зрения является слепота
(амавроз) на один или оба глаза. При кажущейся полной слепоте, больные все же бессознательно
обнаруживают сохранность видения.
Приведем любопытный пример. Однажды в психиатрическую клинику из приемного покоя
областной больницы им. Мечникова г. Днепропетровска был доставлен молодой человек Т. 24 лет в
сопровождении его родной сестры. Со слов больного, он «ослеп два дня назад». Причиной заболевания
была острая психотравмирующая ситуация. Он два года встречался с девушкой. У них были
прекрасные отношения и, как казалось больному, «большие чувства». Два дня назад была назначена
свадьба в доме у жениха. Собралось около 200 гостей. Много приходилось хлопотать в организации
торжества, мало спал, уставал. Утром поехали с невестой в ЗАГС, расписались в торжественной
обстановке и разъехались по домам, с тем чтобы подготовиться к торжеству. Свадьба была назначена
на 15 часов. Собрались все гости, играла музыка. Но пробило 15 часов, а жена со сватами и родителями
не появлялись. Больной начал волноваться, не понимал, что может задержать его жену в такой
торжественный момент. Сестра больного, позже доставившая пациента в клинику, видя волнение
своего брата, пошла домой к жене брата выяснить причину задержки. Со слов последней, когда она
пришла домой к невестке, последней дома не оказалось, а ее заплаканные родители рассказали гостье
печальную историю. Два года назад их дочь, то есть жена нашего больного, рассорилась со своим
молодым человеком перед его призывом в армию. В отместку она познакомилась с нашим больным. Ее
бывший возлюбленный за два года службы в армии не написал ей ни одной строчки. Накануне
назначенной свадьбы он демобилизовался из армии и, узнав что «прежняя любовь» сегодня выходит
замуж, попросил своего друга, сообщить жене нашего больного о его демобилизации. Последняя,
услышав о приезде ее прежнего ухажера, после регистрации брака зашла к нему, и они решили «связать
свою судьбу». Сестра больного вынуждена была сообщить своему брату эту неприятную для него
новость. Это было в присутствии всех гостей. Как отметил больной, когда он услышал эту новость, у
него «потемнело в глазах», он потерял зрение. Первоначально видел какие-то тени, очертания
предметов, а затем наступила «кромешная темнота». Не спал всю ночь. Утром сестра доставила его в
нашу больницу. В приемном покое больного осмотрел окулист, но какой-либо патологии не
обнаружил, и больной был направлен в психиатрическое отделение.
Со слов сестры, больной по дороге в больницу, хотя и жаловался на слепоту, «но довольно
легко и свободно ориентировался в пространстве, находясь рядом с сестрой. Он даже не натыкался на
окружающие предметы». Дежурный врач поговорил с больным, успокоил его, сообщив, что он
поможет ему «прозреть» и что для этого ему не придется ложиться в больницу, (когда больного
привели в психиатрическое отделение, он очень волновался и не хотел госпитализироваться).
Дежурный врач провел сеанс наркопсихотерапии и вернул больному зрение, заверив его в том, что у
него все в порядке и что ему необходимо забыть об эксцессе и тогда зрение его будет восстановлено.
Больной с сестрой были отпущены домой с соответствующими рекомендациями.
Истерический амавроз возник у нашего больного остро, на фоне физического утомления и
«приятного эмоционального фона» (подготовка к свадьбе). Острая психотравма обрушилась на голову
больного «как гром среди ясного неба», была для него шоком. Единственной защитой от «стыда» была
слепота, которая позволила ему не видеть «злорадства некоторых гостей». Этот «защитный механизм»
был не очень сильным, тормозной процесс носил поверхностный характер и был непродолжительным.
Больной явился к врачу через два дня после начала болезни. Это и определило столь эффективное
растормаживание зрительного анализатора.
Описания истерической глухоты в литературе в большинстве своем относятся к периоду
Великой Отечественной войны. Истерическая глухота могла сочетаться с истерической немотой, хотя
чаще всего они проявлялись самостоятельно.
По мнению А.М. Свядоща, в мирное время истерическая глухота развивается по механизму
самовнушения вследствие «условной приятности или желательности» болезненного симптома.
В клинической картине истерической глухоты нет полного, глубокого торможения слуха, и
больные могут воспринимать отдельные звуковые раздражители. Они говорят, что не слышат никаких
звуков, но не могут объяснить, почему во время беседы с врачом исподволь выполняли отдельные
команды. Так, при прослушивании легких они по команде врача кашляли, глубоко дышали,
задерживали дыхание, а также высовывали язык и т.д. Часто на вопрос: «Вы слышите?» больной
ничего не отвечал, но при этом утвердительно качал головой. У больных отмечались общая
заторможенность, снижение активности, но постепенно, когда они были предоставлены самим себе, в
спокойной остановке, слух исподволь восстанавливался.
По мнению А.М. Свядоща, «по существу и истерическая глухота, и истерическая слепота, и
истерические параличи — это ипохондрические идеи, возникающие по механизму самовнушения, как
защитный механизм, ничего общего не имеющий с органически обусловленным».
Наиболее частой формой истерического расстройства речи является истерическая афония
(утрата голоса). Больные напрягаются, пытаются что-то сказать, но не могут. Афонию удается легко
дифференцировать от афазии, по наличию у последних органических симптомов.
В основе афонии лежит функциональная заторможенность «сторожевого пункта»,
контролирующего речевую функцию в центральном аппарате речи, в результате чего голосовая щель
остается открытой, при значительном напряжении голосовых связок. Эти больные не могут говорить,
но постоянно ищут голосового контакта, жестикулируя, желая этим сказать, что они хотят вступить в
письменный контакт. При этом суетятся, волнуются, плачут. Истерический мутизм по своей
продолжительности и стойкости не однороден. Он может легко и быстро исчезнуть, а может
продолжаться годами.
Приводим для иллюстрации случай у больного Р., 62 лет с истерической афонией, был
доставлен к нам вслед за молодым человеком с амаврозом из приемного отделения больницы, где он
был осмотрен отоларингологом. В связи с тем что врач не обнаружил у пациента какой-либо
органической патологии, больной также был направлен в психиатрическое отделение.
Больного сопровождал его давний фронтовой товарищ. Они встретились много лет спустя,
после того как оба с боями прошли до Берлина, не получив ни одного ранения или контузии. После
войны их дружба продолжалась многие годы по переписке. Наш больной, житель Подмосковья,
приехал в гости к своему другу в г. Ново-Московск Днепропетровской области. Друг больного работал
сторожем на бахче. За день до своего отъезда товарищ нашего больного на своем дежурстве на бахче
совместно с нашим больным решили отпраздновать отъезд. Развели костер, выпили, пели песни,
играли на гармошке. Внезапно, за полночь, в разгар «веселья», на бахчу напали подростки. Они
кричали «Ура!» и начали трещотками имитировать пулеметные очереди. Друг нашего больного, не
растерялся, взял ружье и выстрелил вверх. Ребята бросились бежать с бахчи врассыпную, прихватив с
собой кто арбуз, кто дыню. Но после такого переполоха наш больной не мог вымолвить ни слова. Он
онемел, начал плакать, даже рыдать, показывал, что он онемел, жестикулировал. Утром его доставили
в наше отделение.
На приеме был несколько беспокойным, плакал, показывал жестами на язык, что он не в
состоянии говорить. Написал, что «сегодня вечером должен ехать в Москву», что он не знает, как ему
быть, отказывался госпитализироваться. Врач успокоил больного, сказал, что речь отнялась временно,
что ему нет необходимости ложиться в больницу и что сейчас он начнет говорить. Во время сеанса
наркопсихотерапии врач начал внушать больному, что он должен напрячь свои голосовые связки, и