ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4276
Скачиваний: 22
большинстве своем эти лица характерологически крайне застенчивые, тревожные, мнительные. Выходя
на сцену или на старт, они испытывают чувство страха, что в известной степени снижает их
профессиональное мастерство. Причем на репетиции или тренировке эти люди, не испытывая какого-
либо волнения, показывают приличные результаты. Эту категорию людей мы рассматривали как
больных, страдающих неврозами с навязчивым страхом, и соответственно применяли для них ту же
модель гипносуггестивной терапии.
Внушая этим людям на VI этапе забвение периода неудач в их профессиональной деятельности,
мы мысленно переносили этих людей в ситуации их репетиций или тренировок и адаптировали их к
ним.
Таким образом, мы добивались высокой эффективности в преодолении тех трудностей, которые
возникали в ситуациях критических для них, путем изменения их отношения к этим ситуациям.
Глава 12. Наркопсихотерапия в клинике неврозов
Разработанная нами общая схема применялась нами не только при гипносуггестивной терапии
неврозов, но также при наркопсихотерапии истерии и неврозах с явлениями навязчивости.
Последние десятилетия в странах Запада, особенно в США, клиническая психиатрия развивалась
на базе психоанализа. Большинство методических приемов психотерапии основываются на принципах
психоанализа. Широко разрабатываются отдельные приемы психоанализа, а именно групповая
психотерапия, психодрама, модификация психоанализа в форме «наркоанализа» и «наркосинтеза». В
основе этих модификаций лежат известные наблюдения о том, что после введения наркотических
веществ «развязывается язык» и пациент начинает говорить о таких вещах, о которых в обычное время
воздерживается высказываться. В целях проведения «наркоанализа» и «наркосинтеза» употребляются
различные барбитураты: амитал натрия, гексенал, пентотал и др.
Уже давно было подмечено, что при предварительном приеме некоторых веществ повышается
внушаемость. Еще Рифа (цит. по Е.К. Яковлевой, 1988) предложил комбинировать гипноз с
химическими наркотиками в тех случаях, когда глубокий сон не достигался одним внушением. Этот
метод терапии автор назвал наркогипнозом. Значительно позже A. Friedlander (1923) для подкрепления
наркоза пользовался гипнотическим внушением и назвал свой метод гипнонаркозом. Р. Шильдер
(1924) показал, что паральдегид, мединал, веронал и другие снотворные и наркотические вещества
содействуют развитию гипноза, Bleokwen (1930) первый применил барбитураты в психиатрии с целью
растормаживания кататоников, а также использовал этот препарат и в криминалистической практике.
Horsley (1936) ввел термин «наркоанализ», автор считал, что «наркоанализ» облегчает
возможность проведения быстрейшего психоанализа. Этот метод, по мнению автора, экономит время
врача. В американской и английской литературе имеются данные о применении наркоанализа в
армейских условиях. Для подготовки нервной системы солдата к условиям войны на фоне действия
неполного наркоза проводится беседа по типу «свободных ассоциаций». Некоторые авторы (V.
Addisson, M.D. Duvel (1945)) предлагали сочетание «наркоанализа», «наркосинтеза» и гипноза. H.G.
Szaton, M.D. Torent, H.R. Ont, M.D. Hobbs, H.B. Garsealen, M.D. London (1947) предлагали в армейских
условиях применение пентотала при лечении больных с реакцией хронического страха. Метод
«наркоанализа» был применен также во флоте при лечении неврозов военного времени (Маллинсон,
1942).
Lembert (1944) описывал хороший терапевтический эффект при лечении истерии методом
«наркоанализа». Но успех лечения автор объяснял не действием фармакологического препарата, а
дарованием врача. M. Rosenbaum (1948) также считал, что эффективность «пентоталовой беседы»
зависит не столько от наркотика, сколько от других факторов в ходе лечения, в частности от глубины
раппорта, который устанавливается до и после лечения, H.X. Urban (1948) проводил «наркоанализ» в
двух вариантах: в форме короткой аналитической беседы, которая постепенно углубляется, и в форме
психокатарзиса.
Препараты пентотал, гексебарбитон и аналогичные им многие авторы называют «сывороткой
истины». X. Burdon, G. Flament (1952) считали, что свойства «сыворотки истины» меняются в руках
разных исследователей. X. Burdon (1951) подчеркивал, что улучшение состояния больного может
наступить после проведения «наркоанализа» и без «наркосинтеза». По мнению автора, страх при
военных неврозах представляет основную симптоматику и субнаркоз освобождает больных от
эмоционального напряжения. X. Burdon указывает, что трудно отделить «наркоанализ» от
«наркосинтеза». Т. Bilikievics (1957) лечебный результат «наркоанализа» приписывал огромной
концентрации суггестии: а не «специфической роли» растормаживания заторможенных конфликтов
невротического происхождения.
L. Tilkin (1949) считал, что пентотал не дает осложнений, однако отмечает, что имеются
терапевтические противопоказания при применении этого препарата (сердечная декомпенсация,
поражения миокарда, заболевания печени, затруднения дыхания любого характера). Далее автор
указывал на международные масштабы применения «наркосинтеза». «Наркоанализ», по мнению L.
Tilkin, можно использовать не только с лечебной, но и с диагностической целью.
Положительную оценку методике «наркоанализа» дает L. Hollander (1949). Ему удалось в двух
случаях полового бессилия получить с помощью «наркоанализа» выздоровление, а при навязчивости и
ипохондрии — временное улучшение. Он считает «наркоанализ» новым ценным оружием, в
терапевтическом арсенале психиатров. Некоторые американские авторы M. Keith, M. KIane, F. Kant
(1953) рекомендовали применение амитал-натрия в амбулаторной практике. C. Fervers (1951) в своей
монографии останавливается на истории наркоанализа, а затем противопоставляет два
психотерапевтических метода: гипноз и «наркоанализ». Барбитураты создают состояние, сходное с
гипнозом. По мнению автора «наркоанализ» используется даже теми, кто относится критически к
данному методу, в случае скрытных, замкнутых больных, когда остальные методы безрезультатны.
Автор называет «наркоанализ» инициальным методом психотерапии и указывает, что многое зависит и
от личности врача.
У нас в стране издавна использовались приемы психотерапии на фоне действия наркотических
препаратов при лечении неврозов. Так, И.В. Стрельчук (1952) описывал хороший терапевтический
эффект при неврозах после применения гипнотического сна в сочетании со снотворными. Р.А.
Зачепицкий (1954) говорил о целесообразности применения сочетания лечения сном с психотерапией.
Автор приводит случаи улучшения состояния при лечении больных с неврозом навязчивых состояний
указанным методом, лечение которых одним удлиненным сном эффекта не дало. Е.К. Яковлева (1958)
считает, что в случаях невроза навязчивых состояний с длительным течением, со стойким фобическим
синдромом показана комбинированная терапия — сочетание психотерапии с наркогипнотерапией, — в
особенности при неподатливости больных гипнозу. Е.К. Яковлева для проведения наркогипнотерапии
применяла внедренный М.Э. Телешевской в СССР способ внутривенного введения барбитуратов.
Отдельные приемы наркопсихотерапии, предложенные М.Э. Телешевской (1958), основаны на
использовании в качестве фона для проведения психотерапии отдельных стадий гексеналового
наркоза, а именно: 1) понижения общей активности и инициативы; 2) эмоциональных сдвигов; 3)
измененного сознания (оглушенности); 4) стадии поверхностного сна, переходящего в наркоз; 5)
наркоза.
Стадия понижения общей активности и инициативы
появляется уже после введения
небольшой дозы гексенала или других барбитуратов и характеризуется, прежде всего, прекращением
активных движений туловища, головы, конечностей. В это же время наступает замедление речи. Она
становится то несколько приглушенной, смазанной, то громкой. Помимо этого, обнаруживаются
явления вялости и гиподинамии; в мимике и движениях нередко проявляются элементы вычурности.
Мы отмечали в отдельных случаях у больных «феномен хоботка». Больные отмечают изменение
восприятия окружающей обстановки: увеличение размеров головы и лица человека, их нечеткое
изображение. При этом больные жалуются на головокружение, которое вызывает «потемнение в
глазах», сухость во рту или запах, напоминающий запах прелого сена, гнилых яблок.
Дальнейшее введение гексенала приводит к развитию следующей стадии —
стадии
эмоциональных сдвигов.
Наиболее частым и характерным состоянием для этого периода является
нарастающая эйфория; в редких случаях автором описана депрессия. В самом начале второй стадии
больные становятся веселыми, словоохотливыми. По нашим наблюдениям, одним из первых признаков
начинающейся эйфории, еще даже скрытной, является появляющаяся на лице едва уловимая улыбка.
Лицо больного становится одухотворенным.
В высказываниях больных выявляются их переживания. Отмечается склонность произносить
патетические речи с элементами театральности, «своеобразным кокетством и самолюбованием». В
стадии эйфории больные проявляют необыкновенную приветливость, общительность. М.Э.
Телешевская отмечает у многих больных признательность по отношению к врачу. При этом больные
часто клянутся, что никогда не забудут всего сделанного для них врачом, бросаются в объятия, иногда
даже начинают объясняться в любви, декламируют стихи, поют песни, романсы, шутят, острят,
танцуют. Появляются элементы хвастливости, чаще всего относительно своих «необыкновенных
физических качеств». В редких случаях депрессии автор описывает у больных плаксивость, жалобы на
свою «горькую судьбу». Кроме того, у больных отмечаются атактическая походка и дизартричная речь.
Последние проявления и эмоциональные изменения автор сравнивает с состоянием алкогольного
опьянения. Из вегетативных симптомов автором отмечены побледнение или покраснение кожных
покровов, расширение зрачков, ускорение или замедление пульса, в некоторых случаях повышенная
потливость. На последнем этапе стадии эмоциональных сдвигов проявляются элементы оглушенности.
При продолжении внутривенного введения гексенала наблюдается стадия более глубокого изменения
сознания.
Характерными особенностями
стадии измененного сознания
являются затуманенный взгляд
больного, тусклые глаза, маловыразительная
мимика, замедление речевых и двигательных реакций, некоординированность движений. Речь
больных, по описанию автора, «становится все более и более вязкой, смазанной, больные начинают
путаться при счете, тут же забывают только что произнесенную цифру, слово. При обращении к ним
они реагируют только на громкий оклик. Инструкции больные выполняют после многократных
повторений». По данным автора, стадия измененного сознания более длительная, чем стадия
эмоциональных сдвигов, и продолжительность ее исчисляется многими минутами. Больные,
предоставленные сами себе, засыпают. Поэтому в целях проведения суггестии автор рекомендует
противодействовать развитию сна. Дальнейшее введение наркотического препарата приводит к
развитию кратковременной стадии поверхностного сна, переходящего в наркоз. Стадии
поверхностного сна и наркоза автором не использовались для лечения больных истерией.
При гексеналовом наркозе М.Э. Телешевская считает, что уже в стадии понижения общей
активности и инициативы, то есть в первой стадии наркоза, характеризующейся заторможенностью
речи и связанной с ней произвольной моторикой, более заторможенной оказывается вторая сигнальная
система. По мнению автора, в стадии эйфории наступает ослабление активного торможения. В
последующих стадиях гексеналового наркоза постепенно ослабевает и возбудительный процесс.
Стадия оглушенности характеризуется развитием в коре охранительного торможения. При этом
создаются условия для высвобождения подкорки, которая в скором времени охватывается также
тормозным процессом.
При лечении истерии, по мнению автора, психотерапевтическое воздействие было наиболее
эффективным на больных в состоянии перехода от эйфории к оглушенности. Весь процесс
наркопсихотерапевтического воздействия при лечении истерии автор разделяет на следующие этапы:
1) подготовительный этап;
2) этап устранения симптомов заболевания;
3) этап стойкого восстановления нарушенных функций и закрепления достигнутого
терапевтического эффекта.
Задачей предварительного этапа, по мнению автора, является активная психотерапевтическая
подготовка больного к лечению и создание положительной настроенности больного к данному методу
лечения. Дальнейшее психотерапевтическое воздействие на больного осуществляется различными
приемами, которые зависят от характера длительно зафиксированной невротической симптоматики.
Лечение заканчивается в том случае, если достигнуто стабильное восстановление всех нарушенных
функций (зрение, движение, слух, речь и т.д.). На завершающем этапе лечения проводится внушение,
направленное на создание у
больного высокого общего тонуса и соответствующей трудовой направленности.
Для лечения больных со стойкими и длительными истерическими нарушениями автор
пользовался следующими методическими вариантами наркопсихотерапии:
1) использование кратковременного или продленного действия гексеналового наркоза;
2) наркогипноз;
3) комбинированная наркопсихотерапия.
Автор особо отмечает вариант наркопсихотерапии, заключающейся в многократных повторных
введениях гексенала после предварительной психотерапевтической подготовки. Автор предостерегает
против шаблонов и стандартов при лечении данным методом и призывает к строго индивидуальному
подходу в каждом отдельном случае. Наибольший практический интерес, по мнению автора, при
лечении истерических расстройств представляет использование кратковременного и продленного
действия гексеналового наркоза. Приемом кратковременного действия гексеналового наркоза автор
предлагает пользоваться при относительно небольшой длительности заболевания. При этом
внутривенно вводится 2,0-4,0 10% раствора гексенала в течение 3-4 минут до состояния легкой
оглушенности. Затем после прекращения внутривенного вливания оказывается соответствующее
словесное воздействие и осуществляется тренировка нарушенных функций.
Продленное действие гексеналового наркоза предлагается использовать при затяжной,
длительной, не поддающейся лечению тяжелой истерической симптоматике. Для этого медленно, в
течение 10-15 минут, внутривенно вводится 4,0-5,0 10% раствора. Благодаря контролю за скоростью
выделения удается продлить ту или иную нужную стадию наркоза, на фоне которой проводится
психотерапия, постепенно устраняются стойко зафиксированные истерические расстройства. При
выходе больного из наркотического состояния осуществляется успокаивающая суггестивная терапия.
При наркогипнозе, по мнению автора, сочетаются два фактора — внушение и сон. Последний длится 2-
3 часа. Автор предлагает применять наркогипноз не только в виде основного, но и в форме
вспомогательного приема для закрепления достигнутого терапевтического эффекта.
Автором успешно применялся наркогипноз при бессоннице, наблюдаемой при различных
невротических состояниях, при выраженной эмоциональной неустойчивости и преобладании у
больных депрессивного фона. Гексенал рекомендуется вводить внутривенно (10-20 раз) ежедневно или
через день в разных дозах после предварительной психотерапевтической подготовки больного.
Непосредственно в момент введения наркотических средств психотерапия не проводится. Находясь в
состоянии легкого оглушения, предоставленные сами себе, больные погружались
в сон. В результате такого курса лечения автор отмечал у больных снижение эмоциональной и
вегетативной возбудимости, выравнивание настроения, повышение общего тонуса, восстановление
нормальной функции сна, улучшение аппетита.
В понятие комбинированной наркопсихотерапии автор включает несколько методических
приемов, которые используются поэтапно в процессе лечения больного. Наибольший эффект она
оказывает при множественной и длительно зафиксированной невротической симптоматике. Варьируя
отдельные приемы, врач может на каждом этапе лечения последовательно устранить зафиксированные
симптомы и нормализовать поведение больного, постепенно перестраивая систему отношения его к
своему состоянию и окружающей действительности. Все описанные объединены М.Э. Телешевской в
единый метод — метод наркопсихотерапии. Применение автором вышеописанных вариантов
наркопсихотерапии при лечении различных истерических расстройств дало хороший терапевтический
эффект, подтвержденный катамнестическими данными, прослеженными на протяжении 10 и более лет.
Анализируя патофизиологические механизмы на основании клинических и экспериментальных
данных, М.Э. Телешевская подчеркивает, что гексенал и другие барбитураты влияют на весь комплекс
рефлексов (врожденных и приобретенных) и на обе сигнальные системы. Эти особенности гексенала,
по мнению автора, создают возможность разрушить патодинамическую структуру с ее инертными
связями.
Далее автор указывает, что по мере нарастания гексеналового наркоза происходит ослабление
всех патологических связей, но инертный очаг еще может существовать. Благодаря повышению тонуса
мозговой коры и изменению состояния высших отделов мозга, этот очаг гасится.
Важным фактором, по мнению автора, обеспечивающим эффективность психотерапии, является
использование фазовых явлений (парадоксальная фаза) на отдельных этапах действия гексенала.
Словесное воздействие в фазовом состоянии приобретает значение сильного раздражителя.
На основе предложенного М.Э. Телешевской метода наркопсихотерапии мы разработали свой
модифицированный методический вариант наркопсихотерапии применительно к лечению больных,
страдающих неврозами с явлениями навязчивости, который дал хороший терапевтический эффект. В
основу психотерапевтического воздействия была положена разработанная нами общая схема
гипносуггестивной терапии (см. выше) с некоторой ее модификацией. Переход к наркосуггестивной
терапии был обусловлен пониженной внушаемостью и резистентностью к различным
психотерапевтическим методам некоторых больных, страдающих неврозами с явлениями
навязчивости.
Как правило, они страдали неврозами с явлениями навязчивости на протяжении многих лет и
ранее уже лечились с малой эффективностью различными психотерапевтическими методиками.
Весь комплекс лечения больных неврозами с навязчивостями включал наряду с
наркосуггестивным воздействием и физические методы (хвойные ванны и циркулярный душ и др.), а
также медикаментозное лечение (бром-валериановые микстуры, глюкозу с витамином внутривенно,
легкие транквилизаторы).
Психотерапевтическое воздействие начиналось, как и при гипносуггестивной терапии, уже с
первой беседы врача с больным. Поэтому этой беседе также придается огромное значение для успеха
всей последующей психотерапии. Предлагаемый нами вариант психотерапии разделяется на
предварительную (подготовительную) психотерапию
и
собственно
наркопсихотерапию.
Предварительная психотерапия объединяет периоды сбора анамнеза, разъяснения больному сущности
его заболевания и, наконец, разъяснения особенностей проводимого лечения. В период сбора анамнеза
мы акцентировали внимание больного на характерологических особенностях родителей, разъясняя, что
те или иные особенности характера не передаются по наследству, а формируются и проявляются в
течение жизни, а значит, сложившуюся у больного тревожную мнительность или впечатлительность и
т.д. можно путем внушений перестроить и изменить. Внимание больных обращалось на те или иные
страхи в детском возрасте, которые сыграли определенную роль в развитии данного заболевания.
Особенно тщательно выявлялись возможные причины заболевания для правильного понимания его
сущности.
При разъяснении больному сущности его заболевания, в доступной для него форме излагались
особенности течения и патофизиологические механизмы его заболевания, а также раскрывались
перспективы выздоровления. В заключение описывались особенности данного метода лечения.
Указывалось, что в период наступления сна у человека возникает состояние, аналогичное гипнозу, и в
«гипнотическом» состоянии, естественно, путем внушения врачу удается устранить все болезненные
проявления. Врач подчеркивает, что данный метод лечения не дает каких-либо осложнений.
Вначале в качестве наркотического вещества мы использовали гексенал, а затем заменили его
амиталом натрия, поскольку при внутривенном введении последний дает более пролонгированный
переход из одной стадии в другую.
Амитал натрия — барбамил — был синтезирован в 1940 г. как снотворное средство; в
химическом отношении является производным барбитуровой кислоты.
По своим физическим свойствам амитал натрия — белый аморфный порошок без запаха,
хорошо растворимый в воде и спирте. Водные
растворы на воздухе постепенно разлагаются, особенно при нагревании. Для получения стойких
растворов препарат необходимо растворить с таким избытком щелочи, чтобы рН раствора был около
11. Практически это достигается растворением барбамила в 0,2% растворе едкого натра,
приготовленном на дистиллированной воде. Растворы барбамила нагревать нельзя. Для получения
стерильных растворов их нужно готовить в асептических условиях. 10% раствор амитала натрия
готовится ex temporal в аптеке согласно таблице стерилизации медикаментов, предложенной Г.А.
Вайсманом и И.И. Зоркович (1959). Приготовленный в асептических условиях раствор амитала натрия
ставится на 15 минут в автоклав при температуре 70°, после чего раствором можно пользоваться.
Амитал натрия, или барбамил, обладает снотворным, а в более высоких дозах наркотическим
действием. Сон наступает медленно, при этом он близок к естественному и сопровождается лишь
небольшим понижением артериального давления, замедлением пульса и дыхания. При пробуждении от
амиталового сна отсутствует чувство разбитости и ощущения тяжести в голове, на которые больные
часто жалуются после приема других препаратов барбитуровой кислоты. По данным литературы,
соматические осложнения при лечении длительным прерывистым сном с помощью барбамила
наблюдаются редко. Иногда отмечаются повышение температуры и лейкоцитоз. Bleckwen (1930)
говорит о малой токсичности амитала натрия. Он приводит случай с больной, которая приняла в
течение девяти месяцев более 250 инъекций амитала натрия и при этом не обнаружила никаких
признаков отравления.
В.И. Скворцов (1940) также считал, что амитал натрия вызывает благоприятный, хорошо
протекающий сон.
Хотя представления об избирательном действии амитала натрия на стволовую часть головного
мозга разделяются не всеми, однако факт его преимущественного влияния, можно считать доказанным.
Так, Визе после инъекции этих наркотических веществ обнаруживал их в большом количестве в
полосатом теле и диэнцефалоне. Из обзора литературы Л. Алликметса (1964) по функциональному
значению и фармакологии лимбической системы, явствует, что действие барбитуратов зависит от
применяемых доз. В снотворных и наркотических дозах все производные барбитуровой кислоты
сильно угнетают возбудимость лимбической системы и в несколько раз повышают судорожный порог.