ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.10.2020
Просмотров: 4275
Скачиваний: 22
Мы применяли 10% раствор амитала натрия в дозе от 3,0 мл до 7,0 мл со скоростью введения,
не превышающей 1,0 мл в минуту. При повышении указанной скорости введения препарата может
наступить коллапс. Первым признаком наступающего коллапса является легкое першение. При его
появлении необходимо прекратить введение амитала натрия и вывести иглу из вены. При
внутривенном введении препарата не следует на длительное время приостанавливать внутривенное
вливание, поскольку через 30 секунд наступает тромбирование иглы, и в таких случаях
предлагается вывести иглу из вены.
При внутривенном введении амитала натрия наблюдался более плавный переход от одной фазы
наркоза к другой, чем при введении гексенала и эвипана натрия. Это позволило проводить внушение на
протяжении более длительного времени. Кроме того, при введении амитала натрия больные в
конечном итоге погружались в наркотический сон, который продолжался от 2 до 5 часов в отличие от
значительно более кратковременного сна после введения гексенала и эвипана натрия. Следует также
отметить, что если при пробуждении после наркотического сна, вызванного гексеналом и эвипалом
натрия, большинство больных жаловалось на тяжесть в голове, головокружение, вялость, чувство
общей скованности и т.п., то после сна, вызванного введением раствора амитала натрия, подобные
жалобы были крайне редкими.
От момента начала внутривенного введения наркотического вещества и до стадии
поверхностного сна (начальная стадия наркоза) врачом проводится психотерапевтическое воздействие
на больного, которое включает этапы, указанные в таблице № 3.
Таблица 3. Стадии наркоза (по М.Э. Телешевской) и этапы наркопсихотерапии неврозов с
навязчивостями (по Д.А. Каменецкому)
№
п/п
Стадии наркоза
Дозы 10% р-ра
амитала натрия
№
п/п
Этапы лечения
I Понижение активности
и инициативы
0,5 - 1,5
1 Общего успокоения
II Эмоционапьных сдвигов
1,5 - 2,0
2 Перестройки эмоционального фона
III Измененного сознания
(оглушенности)
2,0 - 2,0
3 Уравновешивания ЦНС
2,5 - 3,5
4 Угашение навязчивостей
3,5 - 4,0
5 Активизация личности
4,5 - 5,0
6 Повышение уверенности в себе и выздоровлении
IV Поверхностного сна
5,0 - 6,0
7 Повышение роли самовнушения и саморегуляции
V Наркоза
6,0 - 7,0
8 Сон — отдых
На протяжении всего периода, в течение которого вводится наркотическое вещество, с больным
поддерживается активная беседа.
Этапы наркопсихотерапии, описанные выше, при неврозах с состоянием навязчивости имеют
очень близкое сходство с этапами гипносуггестивной терапии, приведенными в таблице № 2. Их
незначительное различие обусловлено только спецификой самой наркопсихотерапии, требующей более
быстрого психотерапевтического воздействия на больного (он не должен уснуть преждевременно).
Этап общего успокоения больного начинается во время первой стадии наркоза (стадии
снижения общей активности и инициативы). Уже после внутривенного вливания 0,5 мл 10% раствора
амитала натрия наступают легкое опьянение, сонливость, расслабление мышц всего тела. В это время
внушения врача направлены также на то, чтобы вызывать легкую сонливость, расслабление мышц
всего тела, общее успокоение устранение каких бы то ни было неприятных ощущений в теле. Врач
начинает внушение тихим, спокойным, несколько монотонным голосом: «Вы спокойно лежите в
постели, стараетесь ни о чем постороннем не думать; все Ваше внимание сосредоточено на моем
голосе. Вы стараетесь вчувствоваться во все то, что я буду говорить». Каждая фраза повторяется
врачом несколько раз.
Далее внушение продолжается более ярко, эмоционально: «Вы чувствуете, как начинают
расслабляться мышцы всего Вашего тела; расслабляются мышцы рук, ног, туловища и головы, то есть
постепенно расслабляются мышцы всего Вашего тела». В это время врач выясняет, каково
самочувствие больного, действительно ли он чувствовал все, что ему внушалось. Убедившись, что
внушения совпадают с ощущениями больного, врач продолжает внушение: «Вы чувствуете, как по
мере расслабления всех мышц по телу начинает разливаться приятное ощущение тепла. Вы начинаете
чувствовать себя совершенно спокойно, Вас уже ничего не раздражает». И далее более громким
голосом: «Такое уравновешенное состояние у Вас будет всегда и везде, где бы Вы ни находились: и
дома, и на работе, и в гостях, и в общественных местах, и в обстановке внешнего полного
благополучия, и в обстановке напряженной, экстремальной. Никакие раздражители, даже очень
сильные, как внешние, так и внутренние, исходящие от Вашего тела, Вас не раздражают». И далее еще
более спокойным и уверенным голосом: «По мере успокоения — (в это время задается вопрос о том,
действительно ли больной чувствует себя спокойно) и после того, как врач убеждается в том, что у
больного наступило полное успокоение, продолжает — всякие неприятные ощущения в теле исчезают.
Вас уже ничто не раздражает. Вы чувствуете себя легко и спокойно».
Во время второй стадии наркоза — стадии эмоциональных сдвигов, наступающей при введении
1,5-2,0 мл 10% раствора амитала натрия, в период развития легкой эйфории, проводятся внушения,
нацеленные на перестройку эмоционального фона больного, устранение эмоционального напряжения.
Врач более торжественным тоном продолжает внушение: «Вслед за Вашим общим успокоением и
снятием неприятных ощущений в теле сейчас начинает выравниваться настроение, появляется
жизнерадостность. Вы чувствуете, как повышается Ваше настроение. На Ваших устах появляется
улыбка. Вы чувствуете себя легко и спокойно. Настроение продолжает повышаться. Ваше
самочувствие превосходное».
В последующей стадии — измененного сознания (оглушенности) — проводится внушение,
направленное на уравновешивание центральной нервной системы (см. таблицу № 2 поэтапной
гипносуггестивной терапии), и основное внушение, направленное на гашение навязчивостей и
перестройку отношений больного к отдельным болезненным явлениям и к болезни в целом. Кроме
того, в этой стадии наркоза проводится внушение, направленное на активацию личности, строгое
соблюдение спортивного режима (разъясняется его значение для быстрейшего выздоровления) и рост
уверенности больного в себе и веры в полное выздоровление.
Стадия измененного сознания наступает после внутривенного введения 2,0-5,0 мл 10% раствора
амитала натрия. Для контроля за наступлением этой стадии больному предлагается сосчитать до
десяти. Если он делает это без ошибок, через короткое время ему предлагают повторить счет и на
какой-либо цифре, например шесть, отвлекают его внимание на несколько секунд, затем предлагают
продолжить счет. Ошибки в счете свидетельствуют о наступлении фазы оглушенности.
Внушение в стадии поверхностного сна врач завершает разъяснением роли самовнушения и
саморегуляции в быстрейшем выздоровлении: «Мои внушения будут действовать на Вас не только в
период лечения, но и после лечения. Вспоминая в состоянии бодрствования мои внушения, Вы будете
самостоятельно внушать себе все то, что я внушал Вам в процессе лечения. Причем Ваши
самовнушения будут действовать на Вас с такой же силой, как действуют на Вас мои внушения в
период наркопсихотерапии. И Вы без помощи врача сможете руководить своим поведением и
настроением и с легкостью будете реагировать на появление навязчивостей. Кроме того, Ваше
самовнушение будет направлено на приобщение Вас к работе, к развлечениям, к занятиям спортом и
т.д. Вы сможете, благодаря своим самовнушениям, перестать думать об отдельных болезненных
явлениях и о болезни в целом, и у Вас появятся Ваши прежние здоровые интересы и желания».
Стадия поверхностного сна наступает обычно после внутривенного введения 5,0-6,0 мл 10%
раствора амитала натрия.
И далее врач продолжает внутривенное вливание препарата до 7,0 мл в результате больной
погружается на несколько часов в наркоз, что, с нашей точки зрения, является дополнительным
лечебным фактором, увеличивающим эффективность этого метода лечения. Этапы наркопсихотерапии
неврозов с явлениями навязчивостей, описанные выше, не совсем совпадают с этапами
гипносуггестивной терапии аналогичных неврозов. Это обусловлено некоторой спецификой
наркопсихотерапии (см. таблицу № 3).
Первый и второй этапы наркопсихотерапии соответствуют третьему; третий — четвертому;
четвертый — пятому и шестому; пятый — седьмому; шестой — восьмому; седьмой — девятому этапу
гипносуггестивной терапии.
Восьмой этап наркопсихотерапии — этап сна-отдыха — используется для закрепления
достигнутых результатов лечения.
Описанный выше вариант наркопсихотерапии при лечении больных, страдающих неврозами с
состояниями навязчивости, мы применяли не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.
Использование наркопсихотерапии в амбулаторных условиями диктуется условиям
повседневной практики:
- отсутствием в ряде городов, а тем более в районных центрах стационаров для лечения
неврозов;
- необходимостью постоянной проверки достигнутых терапевтических результатов путем более
активного прямого взаимодействия больного с окружающей средой (тренировка в езде городским
транспортом, приобщение к трудовым процессам и т.д.).
Одной из особенностей неврозов с явлениями навязчивости являются их затяжное течение и
тенденция к периодическим декомпенсациям. Среди многообразных проявлений навязчивостей
имеются такие формы, которые, помимо их затяжного течения, декомпенсируются в определенных
ситуациях. Сюда относятся агорафобии и клаустрофобии. При этих навязчивостях условия, в которые
попадают больные, являются патогенными, и, таким образом, сама ситуация создает постоянную почву
для усиления навязчивостей и повышения эмоционального напряжения, что проявляется в ухудшении
настроения и снижении активности, а отсюда в снижении работоспособности и уходе в болезнь.
Применение наркопсихотерапии в амбулаторных условиях для этой категории больных
оказалось очень эффективным. Повышение эмоционального фона и перестройка отношения больного
к навязчивостям и к болезни в целом достигаются значительно быстрее, чем в стационарных условиях,
в связи с тем что в амбулаторных условиях имеются большие возможности для закрепления
образующихся новых условно-рефлекторных связей путем постоянных тренировок.
В амбулаторных условиях сеансы наркопсихотерапии проводились через день, и больные после
проведенного внушения погружались в наркотический сон, менее продолжительный, чем в
стационарных условиях (до 2 часов). Родственники больных должны были сопровождать больных
после лечения домой. Кроме того, в амбулаторных условиях после окончания основного курса лечения
(15-20 сеансов) врач мог проводить поддерживающую наркопсихотерапию (один сеанс в 1-2 недели) на
протяжении нескольких месяцев.
В ряде случаев больным, лечившимся в стационарных условиях, было рекомендовано
продолжить поддерживающее лечение в амбулаторных условиях.
Изложенная в настоящей главе схема внушения при проведении наркопсихотерапии,
используемая как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, не является исчерпывающей для
всех без исключения случаев неврозов с явлениями навязчивостей, но может быть примерным
руководством к действию при их лечении.
Наш опыт лечения больных, страдающих неврозами с явлениями навязчивости, по
представленной и разработанной нами схеме демонстрирует ее простоту и высокую эффективность
благодаря целенаправленной перестройке системы личностных отношений у больных.
Успех психотерапевтического воздействия зависит не только от самого метода но, в большей
степени, от компетенции врача. Полученные нами данные динамики явлений навязчивости при
неврозах под влиянием наркопсихотерапии, а также выявленные нами дифференциально-
диагностические критерии, позволят врачу отграничить специфические особенности навязчивостей при
разных неврозах, а также быстрее диагностировать заболевание, более эффективно воздействовать на
больного.
Для всех без исключения наблюдаемых нами больных курс лечения составил в среднем 20-25
сеансов независимо от давности заболевания. При неврозе навязчивых состояний и неврастении с
явлениями навязчивости в отдельных случаях требовалось несколько большее количество сеансов (до
35 сеансов), чем при других неврозах с явлениями навязчивостей, вследствие продолжающих
действовать психотравмирующих ситуаций, либо стойкости навязчивых ощущений у больных.
При всех клинических формах неврозов с явлениями навязчивостей под влиянием проводимой
наркопсихотерапии навязчивости постепенно угасают (у большинства наших больных уже после 2-3
сеансов, у остальных больных — после 3-5 сеансов).
У больных психастенией и неврастенией с явлениями навязчивости прежде всего угасали
навязчивые страхи, затем навязчивые мысли и навязчивые действия, а последними угасали навязчивые
ощущения. К концу лечения большинство больных полностью избавлялось ото всех навязчивостей.
Причиной неполного их угасания у некоторых больных, с нашей точки зрения, были остающиеся еще
неприятные ощущения в разных частях тела (невроз навязчивых состояний и неврастения),
индивидуальные особенности пациентов — мнительность, тревога (психастения), и различные,
продолжающие действовать в момент лечения психотравмирующие факторы (истерические реакции).
Перестройка эмоционального фона в процессе наркопсихотерапии неврозов с явлениями
навязчивостей шла параллельно с угасанием навязчивостей (истерические реакции), вскоре после
угасания навязчивостей (невроз навязчивых состояний) или же какое-то время спустя (неврастения,
психастения).
Перестройка отношения больных к болезни (уверенность в выздоровлении) в процессе
наркопсихотерапии неврозов с явлениями навязчивостей происходила у большинства больных
параллельно с угасанием навязчивостей, выравниванием эмоционального фона (невроз навязчивых
состояний, истерические реакции). У части больных, уверенность в выздоровлении появлялась где-то,
в середине лечения (10-12-й сеансы) — неврастения, психастения с явлениями навязчивости.
К концу проводимого лечения у большинства больных симптомы навязчивостей полностью
исчезали, настроение почти у всех выравнивалось. Более чем у половины больных к концу лечения
появлялась полная уверенность в выздоровлении. Итак, под влиянием наркопсихотерапии происходит
регресс состояний навязчивостей. Как правило, под влиянием наркопсихотерапевтического
воздействия у больных неврозом с явлениями навязчивостей симптомы навязчивостей становятся
менее интенсивными и обнаруживают тенденцию к угасанию. Более стойкими оказываются некоторые
монофобии при неврозе навязчивых состояний (агорафобия, клаустрофобии).
Ослабление интенсивности явлений навязчивостей уже после первых сеансов приводит к
быстрой перестройке эмоционального фона.
Прежний, тревожный фон и всевозможные опасения сменяются более спокойным и ровным
настроением. Самоанализ и бесконечный перебор своих болезненных ощущений сглаживаются.
Больные начинают проявлять интерес к разным сторонам жизни и адаптируются к продолжающим
действовать психотравмирующим ситуациям. Все это приводит к изменению их отношения к своему
здоровью. Прежнее чувство бесперспективности и безысходности сменяется чувством уверенности в
себе.
В тех случаях, когда после проводимого лечения навязчивости все же полностью не исчезали и
эпизодически выявлялись под действием психогенных факторов, они становились значительно менее
выраженными и носили кратковременный, преходящий характер, по всей вероятности, благодаря более
критическому отношению больных к проявлениям невроза и положительному самовнушению,
выработанному в процессе проводимой наркопсихотерапии.
Глава 13. Рациональная психотерапия
Разработанная схема психотерапевтического воздействия использовалась также и при
рациональной психотерапии, которая была разработана в начале XX века Р. Дюбуа (1912). Примерно в
это же время В.М. Бехтеревым была описана разъяснительная, или рассудочная психотерапия. Эти два
метода создавались независимо друг от друга, но они имеют между собой много общего. Оба этих
метода подразумевают воздействие врача на пациента в состоянии бодрствования.
Многие полагают, что если врач беседует с больным, то это и есть рациональная психотерапия.
Бесспорно, каждая беседа врача с больным несет в себе элементы рациональной или разъяснительной
психотерапии. Специальным методом психотерапевтического лечения рациональная или
разъяснительная психотерапия становится лишь тогда, когда врач проводит для больного глубокое и
всестороннее разъяснение особенностей его заболевания, патофизиологических механизмов болезни,
возможных путей преодоления больным непонимания сущности болезни. От врача в этом случае
требуются глубокий профессионализм, высокая компетентность и эрудиция.
Р. Дюбуа (1912) понимал под рациональной психотерапией способ непосредственного
воздействия на представления пациента путем убеждения. Он старался логически убедить больного в
ошибочности его трактовок болезненных состояний. Основная идея метода получила отражение в
определении невроза как «логической ошибки больного».
В.М. Бехтерев, характеризуя предложенный им метод разъяснительной или рассудочной
психотерапии, писал: «Разъяснительная или рассудочная психотерапия несет в себе: элементы
санитарного просвещения; разъяснение правильной внутренней картины болезни; разъяснение
больному причины его заболевания.
По В.М. Бехтереву, разъяснительная психотерапия делится на два этапа: I этап —
диагностический; II этап — терапевтический.
При сравнении этих двух методов психотерапии у них обнаруживается больше сходства, чем
различий.
Для удобства проведения рациональной, или рассудочной психотерапии, предлагается общая
схема психотерапевтического воздействия врача на больного (таблица № 2). Эта схема может быть
использована врачом для проведения рациональной психотерапии, исключая стадию погружения
больного в гипнотическое состояние. Все остальные этапы психотерапевтического воздействия
распределяются на несколько бесед. К следующему этапу врач может переходить только после
осознания больным в полной мере содержания предыдущего этапа.
Глава 14. Аутогенная тренировка
Аутогенная тренировка — это один из методов психотерапии, осуществляемый в состоянии
бодрствования. Он был разработан в начале 30-х годов XX века известным немецким психиатром J.H.
Schultz (1966).
J.H. Schultz, подобно З. Фрейду, широко применял на практике гипносуггестивную терапию.
Наблюдая за больными, погруженными в гипнотическое состояние, собирая у этих больных
самоотчеты об их самочувствии во время каждого сеанса, автор в 1920 году обратил внимание на то,
что лица, погруженные в гипнотическое состояние, первоначально испытывают ощущение тяжести, а
затем тепла в теле. Автор объяснял ощущение тяжести мышечным расслаблением, ощущение тепла —
расширением кровеносных сосудов.
Его наблюдения позволили предложить, что, вызывая у себя ощущение тяжести и тепла в теле,
можно погрузиться в гипнотическое состояние (аутогипноз).
Опираясь на идеи Фохта об аутогипнозе, Э. Куэ и П. Леви о самовнушении, Шультц создал свой
самостоятельный метод — аутогенную тренировку (AT).
По данным литературы известно, что отдельные элементы самовнушения встречались в
медицинской практике с незапамятных времен. Их применяли в различных культовых обрядах народов
Азии, Африки, Америки, Европы, Австралии (ритуалы жрецов Древнего Востока и Египта, прорицания
оракулов Древней Греции, заклинание шаманов и др.), в философских и религиозных системах
(индуизм, буддизм, раннее и позднее христианство и др.), а в последующем они активно
использовались в лечебных целях.
Наиболее полное и всестороннее описание методов самовнушения мы впервые встречаем в
индийской философской системе Йога. Элементы Йоги описаны еще в Ведах (III-II тыс. до н.э.).
Известны четыре вида Йоги: Мантрайога, Лаяйога, Хатка-йога, Раджайога. Наибольшее
распространение в мировой практике получили упражнения и самовнушения для достижения
определенного экстатического состояния — самадхи.
По данным А. Ромэн (1970), «все упражнения Йоги составляют своеобразный восьмеричный
метод. Первые пять разделов образуют так называемую «стадию очищения», следующие два —
«стадию освещения» и последний — «стадию единства», в которой как бы происходит «поглощение
ума объектом сознания». В процессе занятий, выполняя различные своеобразные упражнения,
сочетающиеся со специальными направленными самовнушениями (представленными в основном в
виде «мантр» — обычно стихи определенного содержания), Йоги достигают, в частности, способности
контролировать различные психофизиологические процессы в организме, что в ряде случаев и
расценивалось несведущими лицами как чудо».
Современные научные методы самовнушения начали формироваться в середине XIX века. Так, в
1843 г. Брэд описал случай собственного самогипноза с лечебной целью. Льебо (1866) писал о том, что
каждый может самого себя научить влиять на свое тело и тем самым излечить себя самого.
Известен факт самоизлечения Я.А. Боткина (1877) от быстрой усталости и болей в ногах после
перенесенного тифа. О. Фогт (1893-1900) отмечал огромное практическое значение аутогипноза.
Таким образом, в основу J.H. Schultz положил данные, полученные в результате изучения метода
Йоги, гипнотического внушения, аутогипнотизации, способов, употребляемых факирами и
фокусниками, а также наблюдения за загипнотизированными лицами.
Упражнения AT составляют две основные группы — начальную и высшую. Желающих
ознакомиться с высшей ступенью AT мы отсылаем к работе А. Ромэна «Самовнушение и его влияние