Файл: Калинченко С.Ю. - Транссексуализм. Возможности гормональной терапии.pdf

паспортного   пола   с   психическим   полом   у   транссексуалов,   является   гормональное   и 
хирургическое лечение, направленное на смену анатомического и паспортного пола.

1.6. Дифференциальная диагностика

Hесмотря на свою яркость и демонстративность,   проявления   транссексуализма   достаточно трудно 

поддаются дифференциальной диагностике с клинически сходными с ним состояниями, такими как:

●

трансвестизм — стремление к переодеванию и ношению одежды противоположного пола. При 

трансвестизме, в отличие от транссексуализма, нет нарушения половой аутоидентификации 
[Васильченко Г. С., 1983]; 

●

гомосексуализм — половое влечение к лицам своего пола. При транссексуализме гомосек-

суальным считается влечение к лицам с тождественным половым самосознанием, т. е. осознающим свою 
принадлежность к тому же полу [Socarides С., 1981; Моnеу )., 1988]. Известны ситуации, когда для 
укрепления связи с партнером гомосексуалисты хотят изменить пол. В этих случаях необходима 
тщательная дифференциальная диагностика, т.к. если проводится операция, в дальнейшем наступает 
разочарование, поскольку оперированный гомосексуалист перестает интересовать своих половых 
партнеров;

●

сходные состояния, связанные с эндогенным психозом [Посвянский П. Б., 1972; Vamik D.., 

Volman M.D.., 1989] или органическим повреждением мозга [Свядощ А. М., 1974; Калиниченко С. И., 
1979]; 

●

сходные клинические проявления, которые могут наблюдаться при шизофрении [Султанов г. А, 

1972].

Исключить транссексуализм позволяют в первую очередь отсутствие нарушений полового самосознания, 

правильное формирование половой роли (предпочтение в детстве игр и сверстников своего пола, нормальные 
сексуальные контакты с противоположным полом).

Наиболее неблагоприятен прогноз, когда транссексуал с активным стремлением сменить пол не находит 

подобной возможности и дисгармония между паспортным полом и половым самосознанием не разрешается. По 
данным Г. С. Васильченко (1983), затяжные депрессивные состояния и суицидальные мысли в таких случаях 
встречаются у 60 % мужчин-транссексуалов и 23 % женщин-транссексуалов, а суицидальные попытки — в 20 и 8 
% случаев соответственно.

После хирургической смены пола транссексуалы быстро адаптируются к жизни. По нашим данным и 

ряда авторов, многие из них вступают в брак, а пациенты с мужским транссексуализмом нередко усыновляют 
детей.

Дальнейшее изучение этиологии, патогенеза и проявлений транссексуализма, а также глубокое 

осмысление врачами, особенно эндокринологами, психиатрами и терапевтами, этого заболевания, позволит 
ставить диагноз в более ранние сроки, а следовательно, быстрее выводить пациентов из состояния хронического 
стресса и назначать гормональное лечение, побочные эффекты которого возрастают с увеличением возраста 
начала лечения [Аsscheman Н. еt аl., 1988].

Глава 2. Эндокринологические аспекты транссексуализма

В   основе   транссексуализма   лежат   нарушения   дифференцировки   структур   мозга,   ответственных   за 

половое поведение, которые являются биологическим началом так называемого полового центра, ответственного 
за формирование чувства половой принадлежности (половой аутоидентификации).

Гормональные  обследования   показали,   что  у  больных  с   транссексуализмом   нет   грубых  нарушений   в 

секреции половых гормонов.

До сих пор существует мнение о том, что транссексуализм возникает при попытках воспитывать ребенка 

в другом поле, однако такая точка зрения не имеет под собой никакой основы, поскольку половое поведение 
детерминировано половой дифференцировкой мозга, которая происходит еще в пренатальном периоде.

На   первый   план   выступают   нарушения   поведения,   обусловленные   ощущением   принадлежности   к 

другому   полу,   которые   можно   заметить   уже   в   возрасте   2-3   лет.   Такие   дети   называют   себя   именами 
противоположного пола, добиваются права носить нейтральную в половом отношении одежду, но ставят целью 
ношение одежды противоположного пола, предпочитают игрушки противоположного пола (девочки играют в 
машинки, а мальчики в куклы и т. п.). Интересно, что до периода полового созревания в детских коллективах их 
воспринимают в соответствии с их поведением, девочка-транссексуал нередко является предводителем среди 
мальчиков, а мальчик-транссексуал — любимой подружкой среди девочек, которой наравне с другими доверяют 
все секреты.

Критический   период   при   транссексуализме   приходится   на   пубертатный   период,   когда   достигает 

максимума   развитие   вторичных   половых   признаков,   происходит   формирование   полового   влечения,   резко 
нарастает ощущение жизни в чужом ненавистном теле. Крайне обостренно воспринимается развитие половых 
органов  и  вторичных  половых признаков,   которые  свидетельствуют   о  принадлежности «чуждому»  телу,   они 
начинают   ненавидеть   это   тело,   стесняются   раздеваться   в   присутствии   посторонних,   тщательно   стараются 
спрятать половые органы: девушки бинтуют молочные железы, юноши фиксируют половой член к промежности 
с   помощью   бинтов.   Нередки   случаи,   когда   отчаявшиеся   больные   М/Ж-транссексуализмом   решаются   на 
самооскопление: ампутацию полового члена или полную кастрацию.

Формирование   полового   влечения   соответствует   половому  самосознанию,   т.  е.  у  женщин  с   мужской 

аутоидентификацией оно направлено к женщинам, а у мужчин с женской аутоидентификацией — к мужчинам, 
что  воспринимается  как  гомосексуальное  влечение,   однако,   по  сути,   таким  не является,  т.  к.  соответственно 
половому самосознанию направлено на противоположный пол.

При   обследовании   больных   с   транссексуализмом   кариотип   соответствует   биологическому   полу   без 

изменения количества и структуры хромосом (у больных М/Ж-транссексуализмом — 46,ХУ; у больных Ж/М-
транссексуализмом — 46,ХХ).

Обследование больных с транссексуализмом проводится по следующим направлениям:
—  соматический статус;
—  генетическое обследование;
—  анализ сперматогенеза (у пациентов с М/Ж-трансформацией); УЗИ органов малого таза (у пациентов 

с Ж/М-трансформацией);

—  эндокринный статус.
При соматическом обследовании обращают внимание на пропорции тела, развитие скелета, мышечной 

системы,   жировой   клетчатки.   Большое   внимание   уделяют   степени   развития   вторичных  половых   признаков, 
характеру оволосения лобка, подмышечных впадин, наличию волос на туловище и конечностях, частоте бритья.

При   оценке   соматического   статуса   у   пациентов   с  М/Ж-трансформацией   отмечается  преобладание 

евнухоидного  телосложения:  широкий   таз,   относительно   длинные   нижние   конечности.   Мы   определили 
показатель трохантерного индекса (отношение длины туловища к длине нижних конечностей) у больных М/Ж-
транссексуализмом   и   обнаружили,   что   у   всех   больных   показатель   соответствует  слабому   типу   половой 
конституции,   что   может   косвенно   свидетельствовать   о   недостаточном   насыщении   организма   мужскими 
половыми гормонами в период интенсивного роста организма (позднее закрытие зон роста).

При оценке характера оволосения лобка у пациентов М/Ж-трансформацией отмечается преобладание в 

70   %   случаев   оволосения   лобка   по   женскому   типу,   что   также   косвенно   свидетельствует   о   недостаточной 
активности андрогенов и может быть обусловлено патологией на уровне рецепторов к дигидротестостерону либо 
нарушением активности 5-альфа-редуктазы.

Перспективным   является   изучение   андрогеновых   рецепторов   у   пациентов   с   мужским   транс-

сексуализмом.

У пациентов с Ж/М-трансформацией отмечается преобладание астенического телосложения: узкий таз, 

слабое развитие молочных желез. В 65 % случаев отмечается оволосение лобка по мужскому типу, в 60  % — 
наличие гипертрихоза, в 35 % — гирсутизма, что свидетельствует о высокой степени андрогенной насыщенности 
организма.

2.1. Гормональный статус у пациентов с транссексуализмом до лечения

 Под нашим наблюдением находится 600 больных транссексуализмом: 450 с Ж/М-транссексуализмом и 

150 с М/Ж-транссексуализмом.

Ранее высказывались мнения, что транссексуализм — эндокринное заболевание, связанное с избыточной 

секрецией половых гормонов противоположного пола, в связи с чем даже предпринимались попытки лечения 
транссексуализма   половыми   гормонами,   соответствующими   биологическому   полу:   у   больных   Ж/М-
транссексуализмом использовали эстрогены и антиандрогены, у больных М/Ж-транссексуализмом — андрогены, 
естественно, безрезультатно.

Поскольку  транссексуализм   —   врожденное   заболевание,   при   котором   имеется   несоответствие  между 

дифференцировкой   наружных   гениталий   и   половой   дифференцировкой   мозга,   нельзя   исключить,   что   в   его 
основе   лежит   ферменте-  или   рецеп-торопатия,   ведущая   к   гормональному   дисбалансу  во   время   критических 
периодов развития. Возникновение подобного несоответствия возможно в связи с тем, что дифференцировка 
наружных гениталий предшествует половой дифференцировке мозга [С. W. Ваrdin и J. F. Сattеrа11., 1981].

Опыты   на   крысах   показали,   что   неонатальное   воздействие   андрогенов   приводит   к   формированию 

мужского типа полового поведения и мужского типа секреции гормонов [Шмидт р., Тевс Г., 1986]. У человека 
обнаружение   подобных   гормональных   эффектов   представляет   значительные   методологические   трудности. 
Наиболее подходят  для этой  цели больные  с  врожденной дисфункцией  коры надпочечников  и лица,  матери 
которых для сохранения беременности принимали прогестины. В обеих группах, по сравнению с нормальным 
контролем, девочки чаще проявляли черты мужского поведения. Однако перемена пола у большинства больных в 
соответствии  с  функциональными  и   физиологическими   возможностями  протекает   вполне  благоприятно,  что 
свидетельствует о затруднении сравнения этой патологии с транссексуализмом.

Интересная картина наблюдается  при  синдроме  тестикулярной  феминизации.  У  больных  никогда  не 

возникает   сомнения   в   их   принадлежности   к   женскому   полу.   Синдром   тестикулярной   феминизации   — 
заболевание,   при   котором   нарушается   взаимодействие   андрогенов   и   их   специфических   рецепторов   и 
генетические мужчины (46,ХУ) чувствуют и ведут себя как женщины [Зарубина И. А., Голубева И. В, 1991].

Существует   две   формы   синдрома   тестикулярной   феминизации:   полная   и   неполная   тестикулярная 

феминизация. И если при синдроме полной тестикулярной феминизации больные имеют правильное женское 
телосложение, то при неполной феминизация выражена в меньшей степени, а в отдельных случаях выявляются и 
признаки маскулинизации:  грубоватый голос,  недостаточное развитие молочных  желез, гипертрофированный 
клитор и т. д. Тем не менее даже у больных с синдромом неполной тестикулярной феминизации никогда не 
возникает сомнения в их принадлежности к женскому полу [Старкова н. Т., 1973]. Это позволяет предположить, 
что одним из механизмов возникновения транссексуализма может являться формирование первичного дефекта 
рецепторов половых гормонов либо их аномальная экспрессия. Подобные рецепторы должны быть расположены 
в   структурах   мозга,   служащих   морфофункциональной   основой   формирования   последующего   полового 
поведения [Андреев Л. С, 1986].

Дальнейшие перспективы в изучении транссексуализма связаны с разработкой и внедрением методов 

исследования рецепторов половых гормонов, которые позволят судить о функциональном состоянии рецепторов, 
определять их количество в клетке, аффинитет, изучать транспорт гормона в ядро.

Поскольку с рецепторами андрогенов соединяется дигидротестостерон, представляет интерес изучение 

фермента 5-альфа-редуктаза.

S.Le  Vay  (1981)   обнаружил   изменения   интерстициальных   ядер   переднего   гипоталамуса   у   19 

гомосексуальных мужчин.

Другими   исследователями   были   установлены   большие   размеры   супрахиазмальных   ядер   у   двух 

транссексуалов по типу мужчина-женщина [Тsur А, 1991].

Эти   сообщения   представляют   первые   доказательства   вероятной   связи   между   органическими 

изменениями мозга и половой ориентацией, а также дают основания для вывода о наличии полового центра, что 
ранее отвергалось.

Мы   исследовали   уровни   следующих   гормонов   до   начала   лечения:   лютеинизирующего   (ЛГ), 

фолликулостимулирующего   (ФСГ),   пролактина,   кортизола,   17-ОПК,   тестостерона,   эстрадиола.   Уровень 
гормонов в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа стандартными антисыворотками в 
гормональной лаборатории (руководитель — проф. Н. П. Гончаров) ЭНЦ РАМН.

Проведенное   гормональное   обследование   показало,   что   у   пациентов   с   м/ж   транссексуализмом   все 

гормоны находились в пределах нормы, однако уровень тестостерона находился на нижней границе нормы и был 
достоверно ниже по сравнению с группой здорового контроля (р<0,005).

Проведенное гормональное обследование также показало, что за исключением тестостерона у больных 

Ж/М-транссексуализмом все другие гормональные показатели (ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, кортизол, 17-
ОПК) находились в пределах возрастной нормы биологического пола. Уровень тестостерона в плазме крови у 
больных   Ж/М-транссексуализмом   до   начала   андрогенотерапии   при   статистической   обработке   полученных 
данных  (М±т)  достоверно в 1,3   раза  отличался  от  среднего  значения,   определяемого  у  здоровых  женщин,  и 
составил 1,05-3,51 нмоль/л при норме для женщин 0,8-2,7 нмоль/л. Возможные причины повышения уровня 
тестостерона у больных Ж/М-транссексуализмом рассматриваются ниже.

2.2. Состояние репродуктивной системы у больных транссексуализмом

2.2.1. Изменения в яичниках у больных женским транссексуализмом

У 48 больных Ж/М-транссексуализмом было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов 

малого таза до начала проведения андрогенотерпии. У 16 (25 %) больных были обнаружены мелкокистозные 
изменения овариальной ткани. Всем больным была назначена андрогенотерапия (Sustanon-250, Оmnadren-250) в 

дозе 1 мл в течение 3-5 нед. (режим инъекций подбирался индивидуально, в зависимости от скорости снижения 
уровня тестостерона в плазме крови). Через год от начала андрогенотерапииу всех 48 больных при повторном 
УЗИ органов малого таза были обнаружены мелкокистозные изменения овариальной ткани (уровень андрогенов 
в   плазме   крови   у   всех   больных   через   год   после   начала   андрогенотерапии   соответствовал   показателям, 
характерным для здоровых мужчин, и составил 13-33 ммоль/л). В этот же период на фоне андрогенотерапии у 3 
больных   было   проведено   гистологическое   исследование   яичников,   удаленных   во   время   проведения 
хирургического   этапа   лечения.   При   гистологическом   исследовании   удаленных   яичников   мы   обнаружили   в 
корковом слое единичные примордиальные фолликулы с признаками дегенерации (у 1 больной) или отсутствие 
примордиальных фолликулов  (у  2  больных). У всех  больных выявлены  кистозно-перерожденные полостные 
фолликулы диаметром до 5,5 мм.

Основной   причиной   угнетения   фолликулогенеза   у   больных   Ж/М-транссексуализмом   с   исходно 

нормальной ультразвуковой картиной овариальной ткани (в нашем наблюдении 32 из 48 пациентов) является 
длительное   воздействие   анд-рогенов,   поскольку   все   пациенты   на   протяжении   года   получали   андрогенный 
препарат пролонгированного действия.

Для   выяснения   причин   исходной,   до   начала   андрогенотерапии,   мелкокистозной   дегенерации 

овариальной   ткани,   которая   согласно   УЗ-картине  была  обнаружена  у   16   больных  Ж/М-транссексуализмом, 
необходимо   дальнейшее   изучение   и   накопление   фактов.   Учитывая   также   наличие   повышенного   уровня 
тестостерона  в  плазме  крови   у  больных  Ж/М-транссексуализмом   до   начала  андрогенотерапии,   у  данных  16 
больных нельзя исключить наличие СПКЯ. Наши данные о высокой ассоциированности Ж/М-транссексуализма 
и СПКЯ (синдром поликистозных яичников) соответствуют данным других авторов, согласно которым СПКЯ 
встречается у больных Ж/М-транссексуализмом в 30 % случаев, тогда как распространенность этого синдрома 
среди женщин детородного возраста составляет, по данным W.Futterweit (1986), лишь 5%.

2.2.2.   Изменения сперматогенеза у больных мужским транссексуализмом

Интересные данные были получены нами при оценке состояния сперматогенеза. Нам удалось провести 

анализ   спермограммы   у   17   больных.   Помимо   этого   всем   больным   было   проведено   цитогенетическое 
обследование,   в   результате   которого   у   всех   выявлен   нормальный   кариотип   —   46,ХУ   (соответствующий 
мужскому гонадному полу) без нарушения количества и структуры хромосом. Возраст обследуемых — от 19 до 
40 лет. У остальных больных провести анализ спермограммы не удалось из-за крайне негативного их отношения 
к способу получения эякулята (эякулят получали путем мастурбации, что является наиболее физиологичным 
способом,  ВОЗ,   1992).  У  5   больных,  помимо  семиологического  анализа,   в  лаборатории  генетики  нарушений 
репродукции Медико-генетического научного центра РАМН был проведен количественный кариологический 
анализ состава по стадиям развития незрелых половых клеток из эякулята. Во всех случаях эякулят был получен 
непосредственно   перед   проведением   лабораторных   исследований   —   в   сухую   пробирку   с   оптимальной 
температурой   для   исключения   «холодового   шока»   спермиев,   и   было   обнаружено   разной   степени   снижение 
подвижности и уменьшение общего количества сперматозоидов (табл. 2).

Таким образом, в 100  % случаев имеет место нарушение сперматогенеза в виде олигоастенозооспермии 

вплоть до азооспермии (23,5 %), что, скорее всего, обусловлено состоянием хронического стресса, в котором 
находятся   больные  до   полного   завершения   лечения,   направленного  на  смену  пола.   У   5   больных  был  также 
проведен количественный кариологический анализ состава незрелых половых клеток, который свидетельствует 
об угнетении сперматогенеза,  его  частичной  блокаде  на стадиях  профазы первого  мейоза  до  пахитены и  ин-
тенсивной дегенерации незрелых половых клеток.

Анализ эякулята был проведен также у 5 пациентов с гомосексуализмом, имитирующих транссексуализм. 

У этой группы никаких отклонений в показателях сперматогенеза выявлено не было. В контрольной группе 
изменений   эякулята   также   не   обнаружено.   Важно   отметить,   что   до   проведения   исследования   больные   не 

получали   гормонального   лечения.   Для   объяснения   данного   феномена   были   предприняты   попытки   связать 
нарушения сперматогенеза с рядом возможных этиологических факторов:

●

рентгеновское облучение (проживание в местности с высоким фоновым уровнем радиации, в 

радиоактивно зараженной местности);

●

туберкулез яичек;

●

воздействие токсических веществ;

●

применение тепловой физиоконтрацепции;

●

крипторхизм в анамнезе или в настоящее время;

●

врожденная патология;

●

орхит;

●

эпидидимит;

●

хронический простатит;

●

уретрит;

●

пролактиномы;

●

вирусное поражение яичек.

Данные   опроса,   осмотра,   пальпации,   лабораторные   методы   исследования   позволили   отвергнуть   все 

перечисленные выше причины.

Мы   предлагаем   использовать,   учитывая   простоту   метода,   анализ   эякулята   как   дифференциально-

диагностический тест у всех больных М/Ж-трансформацией.

Интересно, что  впервые на нарушение сперматогенеза у больных М/Ж-транссексуализмом внимание 

было обращено еще в конце XIX  в., когда доктор Бернарди в семени 5 больных не обнаружил сперматозоидов 
[Крафт-Эбинг   Р.,   1994].   Однако   он   сделал   ошибочный   вывод,   что   «...   разрешение   тысячелетней   загадки... 
заключается в том, что данные больные представляют собой... уродов женского пола, не имеющих с мужчиной 
ничего   общего,   за   исключением   только   половых   органов,   иногда,   впрочем,   недостаточно   развитых...»,   и 
дальнейшие исследования в этой области были прекращены.

Применение при обследовании пациентов с транссексуализмом разработанного в лаборатории генетики 

нарушений   репродукции   МГНЦ   РАМН   [Курило   л.   Ф.   и   др.,   1993;   1995;   1997]   метода   количественного 
кариологического   анализа   состава   незрелых  половых   клеток   из  эякулята   позволило   установить   угнетение   у 
больных   М/Ж-транссексуализмом   сперматогенеза,   его   частичной   блокаде   на   стадии   профазы   1   мейоза   до 
пахитены и интенсивной дегенерации незрелых половых клеток.

У 5 больных М/Ж-транссексуализмом проведено гистологическое исследование яичек, удаленных во 

время гонадэктомии. Обнаруженные нами изменения сперматогенеза по спермиологическому анализу у данных 
больных нашли отражение в характере изменений тестикулярной ткани: у всех пациентов наблюдался гиалиноз 
семенных канальцев, уменьшение количества и дегенерация клеток Лейдига. Однако для решения вопроса о 
взаимосвязи между изменениями тестикулярной ткани и нарушениями сперматогенеза необходимы дальнейшие 
исследования.