Файл: Джордж Арана, Джеральд Розенбаум - Руководство по психофармакотерапии.pdf

импульсивность, появление навязчивых мыслей, а также компульсивные действия.

При значительной выраженности расстройства пациент становится недееспособным и нуждается

в  длительной  терапии. Галоперидол  и  пимозид  традиционно  используются  для  лечения  синдрома
Туретта. Вследствие кардиотоксичности пимозида (увеличение интервала QT, что сопряжено с риском
развития  желудочковой  тахикардии), Комиссия  по  лекарственным  средствам  и  пищевым  продуктам
США ограничила его применение дозировкой не более 0,3 мг/кг или 20 мг/сут. Галоперидол и пимозид
доказали свою эффективность при синдроме Жиля де ля Туретта в средней дозировке приблизительно 4
мг  галоперидола и 11 мг  пимозида. В перекрестных клинических исследованиях галоперидол показал
несколько  большую  эффективность  по  сравнению  с  пимозидом  без  выраженных  различий  в  частоте
побочных  симптомов. Однако, основываясь  на  данных  исследованиях, нельзя  с  уверенностью
утверждать, что галоперидол обладает значительными преимуществами по сравнению с пимозидом при
лечении  синдрома  Туретта. Поэтому  врач  должен  подбирать  препарат  индивидуально. Прием
галоперидола  обычно  начинают  с 1 мг/сут  однократно  на  ночь  с  медленным  увеличением  дозировки
(например,  на  1  или  2  мг  в  неделю)  до  достижения  эффекта.  Доза  галоперидола  выше  10  мг/сут
применяется редко. Вследствие риска развития сердечно-сосудистых осложнений, больные, у которых
не  удается  достичь  эффекта  при  лечении  пимозидом  в  дозе 20 мг/сут, должны  переводиться  на
галоперидол. Необходимо сравнительное изучение длительного применения обоих препаратов с более
современными  атипичными  антипсихотиками. Пациентам  с  непереносимостью  нейролептиков  в
качестве полезной альтернативы может быть предложен клонидин (см. главу 6).

Расстройства личности

Отсутствие  достоверных  доказательств  эффективности  антипсихотических  препаратов  при

расстройствах  личности  и  высокий  риск  возникновения  поздней  дискинезии  позволяют  использовать
антипсихотики  в  этих  случаях  только  при  отсутствии  эффекта  других  методов  лечения (включая  и
нелекарственные). Врач  должен  выбрать  основные  симптомы-мишени, на  которые  будет  направлено
действие  антипсихотических препаратов. Следует  тщательно наблюдать за  этими  симптомами. Прием
антипсихотика  необходимо  прекратить  при  отсутствии  клинического  улучшения. Антипсихотики
рекомендуется  использовать  при выраженных расстройствах личности (в  том числе  и  пограничных) у
больных  с  расстройствами  мышления  психотического  уровня, при  купировании  и  предотвращении
эпизодов  импульсивности, гневливости  и  агрессии. При  появлении  развернутых  психотических
симптомов  следует  пересмотреть  диагноз. Рассматриваются  такие  диагностические  категории, как
расстройство  настроения, сложные  парциальные  припадки, злоупотребление  психоактивными
веществами  или  симуляция. Не  существует  твердо  установленных  рекомендаций  по  дозированию
антипсихотических  препаратов  при  расстройствах  личности. Однако  не  рекомендуется  применение
классических  препаратов  в  эквивалентной  дозе  больше, чем 10 мг/сут  галоперидола. При  отсутствии
специальных  показаний  при  длительной  терапии  обычно  рекомендуется  лечение  короткими  курсами.
Низкий  риск  развития  ЭПС  при  применении  атипичных  антипсихотиков  также  предполагает  их
использование  при  лечении  этой  категории  больных. Однако  необходимы  дальнейшие  клинические
исследования в этом направлении.

Терапевтическое применение

Выбор антипсихотического препарата

Впервые  за  более  чем 30-летний  период  лечения  психических  расстройств  появились

лекарственные средства, которые не вызывают серьезных, иногда угрожающих жизни, неврологических
или  гематологических  побочных  симптомов. Применение  современного  поколения  антипсихотиков
значительно  реже  связано  с  такими  экстрапирамидными  симптомами, как  острая  дистония, тремор,
мышечная  ригидность, акатизия  и  аффективные  нарушения, а  также  с  низким  риском  развития
злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) и поздней дискинезии. Рисперидон и оланзапин
наиболее  часто  применяются  как  антипсихотики  при  первом  эпизоде  заболевания. Современные
стандарты  терапии  рекомендуют  начинать  лечение  с  атипичных  антипсихотиков, оставляя
традиционные  нейролептики (например, галоперидол) для  резистентных  больных  или  больных  с
частичным эффектом лечения.

Несмотря  на  то  что  клозапин  открыл  новый  важный  этап  в  фармакологическом  лечении

психозов, особенно  у  резистентных  пациентов  и  особых  групп  больных (например, при  болезни
Паркинсона), риск развития агранулоцитоза осложняет его клиническое использование. Эффективность
клозапина  при  лечении  как  позитивной, так  и  негативной  симптоматики  в  острой  и  хронической
стадиях шизофрении демонстрирует, что эффективное лечение психозов не обязательно тесно связано с
развитием экстрапирамидных симптомов. Это наблюдение побудило на дальнейший поиск препаратов с
похожими свойствами, не вызывающих гематологических побочных эффектов.

Традиционные  нейролептики  различаются  между  собой  только  по  уровню  клинически

эффективной  дозировки  и  частоте  побочных  эффектов. [Это  типичное  утверждение  американской
психиатрической  школы, считающей, что  все  нейролептические  средства  взаимозаменяемы  в
соответствии  с  хлорпромазиновыми  эквивалентами  и  качественно  не  отличаются  друг  от  друга  по
клинической  эффективности. Европейская  и  отечественная  школы  клинической  психофармакологии
придерживаются  концепции  индивидуального  спектра  психотропной  активности  препарата, в
соответствии  с  которой  у  каждого  нейролептика  в  различной  степени  выражены  инцизивное
(глобальное  антипсихотическое), избирательное  антипсихотическое («симптомы-мишени»), первичное
седативное, активирующее (дезингибирующее, растормаживающее) и депрессогенное действие, а также
имеется свой профиль неврологических и соматических побочных эффектов (Delay J., Deniker P., 1961;
Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Deniker P. et al., 1990; Мосолов С.Н., 1996; 2002 и др.). При выборе
препарата  спектр  его  клинической  активности  должен  соответствовать  особенностям  психического  и
соматического  состояния  больного. В  этом  состоит  суть  дифференцированного  назначения
психофармакотерапии, в том числе антипсихотической. —

Прим. ред.

] Наиболее мощные нейролептики

чаще  вызывают  ЭПС, а  менее  мощные — седативный  эффект, ортостатическую  гипотензию  и
холинолитические побочные эффекты (табл. 2.2). Например, 8 мг галоперидола и 400 мг хлорпромазина
эквивалентны  в  отношении  антипсихотической  активности. Однако  у  больного, принимающего
галоперидол, существует  большая  вероятность  развития  экстрапирамидных  симптомов, а  у  больного,
получающего хлорпромазин, вероятнее появление седативного эффекта и ортостатической гипотензии.
Атипичные  антипсихотики  намного  реже  вызывают  ЭПС, но  все  они  могут  вызывать  седацию,
ортостатическую  гипотензию, и  все, кроме  зипразидона, способствуют  увеличению  массы  тела
(особенно  клозапин  и  оланзапин). Среди  всех  атипичных  антипсихотиков  рисперидон  чаще  других
вызывает  повышение  пролактина  в  плазме  крови. При  лечении  резистентной  шизофрении, за
исключением  клозапина, основным  критерием  выбора  препарата  является  оценка  профиля  побочных
эффектов, поскольку  различия  в  терапевтической  эффективности  атипичных  антипсихотиков  у  этих
больных не установлены.

Пациенту, у  которого  в  прошлом  отмечался  хороший  эффект  терапии  каким-либо  препаратом,

лучше  назначить  тот  же  самый  антипсихотик. Но  даже  если  у  пациента  не  отмечалось  выраженных
ЭПС  или  других  серьезных  побочных  симптомов  при  лечении  каким-либо  типичным
антипсихотическим  препаратом, врачу  следует  рассмотреть  возможность  начала  терапии  нового
эпизода с атипичного антипсихотика, обладающего при длительном применении существенно меньшим
риском  развития  ЭПС  и  поздней  дискинезии. В  некоторых  острых  ситуациях, когда  требуется
выраженный  седативный  эффект (например, у  молодых  маниакальных  больных  с  тяжелой
бессонницей), врач  может  использовать  комбинацию  антипсихотика  с  бензодиазепином (например,
клоназепамом). По  прошествии  острого  периода  седативный  компонент  можно  убрать, отменив
бензодиазепиновый препарат.

У некоторых групп больных следует избегать назначения определенных препаратов вследствие

их  токсических  эффектов. Пациентам  с  выраженными  суицидальными  намерениями  нежелательно
назначение тиоридазина, мезоридазина или пимозида, так как эти препараты при передозировке могут
быть  кардиотоксичны. Больным, у  которых  диагностирована  глаукома, заболевания  предстательной
железы или имеются другие противопоказания к применению антихолинергических средств (например,
сопутствующий  прием  других  препаратов  с  антихолинергическими  свойствами, таких  как
трициклические  антидепрессанты), не  следует  назначать  низкопотентные  нейролептики  с
антихолинергическими свойствами, особенно тиоридазин. Клозапин можно назначать больным, хорошо
соблюдающим режим терапии, так как его применение требует еженедельного контроля картины крови.

Применение антипсихотических препаратов

Вследствие  того, что  на  фоне  приема  антипсихотических  препаратов  у  пациентов  могут

развиваться выраженные изменения мышления, речи и поведения (включая моторику), соматический и
психический  статус  больного  следует  исследовать  до  начала  терапии. При  психозах  выраженность
психотических  расстройств  может  заметно  колебаться. Поэтому  при  неясном  диагнозе  у
госпитализированного  больного  может  быть  полезным  некоторое  время  проводить  наблюдение, не
назначая никаких препаратов. Исследование психического статуса всегда должно  дополняться сбором
достоверного анамнеза. Во всех случаях, но особенно при неясном диагнозе, важно объективно выявить
симптомы-мишени, на  которые  следует  обращать  особое  внимание  в  процессе  лечения
антипсихотическими  препаратами. Врач  должен  четко  представлять  себе  симптомы, которые
купируются  антипсихотическими  препаратами, и  симптомы (например, тревога), при  которых  лучше
назначать препараты других классов.

Латентный период наступления антипсихотического эффекта (редукции бреда, галлюцинаций и

нелепого  поведения) длится, как  правило, более 5 дней. Неспецифический  седативный  эффект
наступает  значительно  быстрее. Развернутый  антипсихотический  эффект  развивается, как  правило, в
течение 2-6 недель. К  сожалению, при  лечении  психозов  врачи  часто  проявляют  нетерпение, что
вызвано  высоким  уровнем  стресса, испытываемого  пациентом  и  его  родственниками, а  также
вследствие  давления  на  врача  деструктивного  поведения  стационарных  больных. Таким  образом,
происходит  необоснованное  повышение  дозы и  когда  симптоматика, наконец, ослабевает, улучшение
зачастую ошибочно приписывается использованию высоких доз антипсихотика. Если требуется быстро
купировать психомоторное возбуждение, врач может временно повысить дозу антипсихотика для того,
чтобы  использовать  его  неспецифический  седативный  эффект. Однако  в  данной  ситуации  более
целесообразно  добавить  к  антипсихотической  терапии  бензодиазепины. В  любом  случае  сразу  после
редукции  острой  симптоматики  чрезмерные  дозы, назначенные  с  целью  седации, следует  постепенно
снизить и установить оптимальную [Здесь под оптимальной понимается минимально достаточная доза
препарата.

—

Прим. ред.

] дозу антипсихотика.

Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик

К  сожалению, полемика  на  тему, стоит  ли  переводить  стабильного  пациента  с  типичного  на

атипичный антипсихотик, не подкреплена данными о том, у какой группы больных мы можем ожидать
максимального  улучшения. Несомненно, начинать  антипсихотическую  терапию  пациенты  должны  с
атипичного  антипсихотика. Возникает  вопрос  о  том, выгоден  ли  подобный  переход  с  материальной
точки  зрения, учитывая  значительно  более  высокую (примерно  в 10 раз) стоимость  атипичных
антипсихотиков  по  сравнению  с  типичными  препаратами. В  отношении  перехода  с  типичного  на
атипичный антипсихотик можно привести несколько основных правил.

В  амбулаторных  условиях  врач  может  осуществить  переход  на  атипичный  антипсихотик  при

недостаточной  эффективности  терапии  типичными  препаратами, при  возможности  перорального
приема  препарата (пациент  признает  себя  больным  и  может  распознать  ухудшение  болезни) и  если
члены  семьи  согласны  с  изменением  терапии. До  тех  пор  пока  не  будут  созданы  пролонгированные
формы атипичных антипсихотиков, следует избегать смены препарата при плохом соблюдении режима
терапии  больным. В  условиях  стационара  показаниями  к  переводу  на  атипичные  антипсихотики
являются  отсутствие  эффективности (или  недостаточная  эффективность) типичных  нейролептиков  в
анамнезе и согласие пациента на прием препарата внутрь. Переход на атипичные антипсихотики менее
желателен  при  любой  из  следующих  ситуаций: в  анамнезе  у  больного  отмечался  положительный
эффект при терапии традиционными нейролептиками; пациент не желает принимать препарат внутрь и
нуждается  в  пролонгированных  формах  или  спектр  побочных  эффектов  атипичных  антипсихотиков
неблагоприятен для конкретного больного (например, пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС)
плохо переносят гипотензивный эффект). В целом больные с хронической шизофренией, находящиеся в
стабильном состоянии на фоне приема типичных нейролептиков (без развития поздней дискинезии или
ЭПС), вероятно, могут  продолжать  прежнюю  терапию. Пробный  курс  атипичных  антипсихотиков
следует назначать пациентам, резистентным к типичным нейролептикам, с ЭПС и согласным принимать
препараты внутрь.

Отдельные клинические ситуации

При лечении любого психотического расстройства возникают определенные ситуации, каждая из

которых  требует  дифференцированного  подхода  к  назначению  антипсихотиков. Данные  ситуации

включают  в  себя: (а) острые  психозы, при  которых  состояние  требует  неотложной  помощи; (б)
длительная терапия, направленная на минимизацию резидуальной симптоматики или на профилактику
рецидива, и (в) использование нейролептиков по мере необходимости.

Острый психоз

Острый  психоз  представляет  собой  клинический  синдром, который  может  возникать  при

множестве различных расстройств (табл. 2.5).

Таблица 2.5. Острые психотические синдромы и причины их возникновения

Основные психотические расстройства

Обострение шизофрении
Атипичные психозы (например, шизофреноформный)
Психотическая депрессия
Мания

Злоупотребление психоактивными веществами и синдром отмены

Алкогольный абстинентный синдром
Амфетаминовая или кокаиновая зависимость
Употребление фенциклидина и галлюциногенов
Синдром отмены седативных (гипнотических) препаратов

Прием лекарственных препаратов

Антихолинергические средства
Препараты дигиталиса
Глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ)
Изониазид
L-допа и прочие агонисты дофамина
Нестероидные противовоспалительные препараты
Синдром отмены ИМАО

Другие токсические вещества

Дисульфид углерода
Тяжелые металлы

Неврологические расстройства

ВИЧ-индуцированная энцефалопатия
Опухоль мозга
Сложные парциальные припадки
Начальные стадии болезней Альцгеймера и Пика
Болезнь Гентингтона
Гипоксическая энцефалопатия
Вирусные энцефалиты
Поражение головного мозга при волчанке
Нейросифилис
Инсульт
Болезнь Вильсона

Метаболические расстройства

Острая перемежающаяся порфирия
Синдром Кушинга
Начальная стадия печеночной энцефалопатии
Гипо- и гиперкальциемия
Гипогликемия
Гипо- и гипертиреоидизм
Паранеопластические синдромы

Алиментарные расстройства

Дефицит никотиновой кислоты (пеллагра)
Недостаточность тиамина (синдром Вернике-Корсакова)
Дефицит витамина В

12

Как  правило, психотическая  симптоматика (галлюцинации, бред, идеи  отношения,

психомоторное  возбуждение, бессонница, враждебное  или  агрессивное  поведение) возникает  остро (в
течение  нескольких  дней  или  недель). В  этом  случае  важно  исключить  острую  соматическую
патологию, для  чего  необходимо  собрать  тщательный  анамнез, осуществлять  контроль  жизненно
важных показателей, провести физикальное и необходимое лабораторное обследование.

На фоне острой симптоматики, даже после исключения соматической патологии, все еще бывает

сложно  установить  окончательный  психиатрический  диагноз. Сложности  связаны  с  тем, что  диагноз
часто не может быть поставлен лишь на основании психического статуса, а собрать анамнез у пациента
с  острым  психозом  часто  бывает  затруднительно. При  постановке  диагноза  необходимо  учитывать
следующие факторы:

1. Клиническая симптоматика.
2. Медицинский анамнез, включая любые назначения и прием прочих препаратов.
3. Данные физикального обследования и лабораторных тестов.
4. Предшествующий психиатрический анамнез.
5. Психический статус.
6. Уровень преморбидного функционирования.
7. Длительность существования симптоматики и общая продолжительность болезни.
8. Терапевтический 

анамнез, особенно 

лечение 

традиционными 

нейролептиками,

антидепрессантами, литием или электросудорожной терапией (ЭСТ).

9. Семейный анамнез в отношении психических или неврологических расстройств.
Если у больного наблюдается выраженное возбуждение, агрессия или гиперактивность, лечение

необходимо  начинать  еще  до  установки  окончательного  диагноза. К  счастью, большинство  острых
первичных  психотических  расстройств, а  также  вторичных  психозов, развившихся  вследствие
соматической  или  неврологической  патологии, реагируют  на  антипсихотическую  терапию  вне
зависимости  от  конкретного  расстройства. Оптимальное  длительное  лечение  требует  постановки
правильного  диагноза. Кроме  того, важно  выявить  состояния, которые  могут  ухудшаться  при
назначении  антипсихотиков (например, низкопотентные  нейролептики  могут  усиливать  проявления
передозировки  фенциклидина  и  холинолитического  делирия; кататонические  состояния  у  некоторых
пациентов могут быть вызваны нейролепсией).

Вследствие  того  что  пациенты  в  состоянии  острого  психоза  могут  быть  потенциально  опасны

для  себя  и  окружающих (даже  если  в  данный  момент  отсутствует  психомоторное  возбуждение  или
угрожающее  поведение), основной  целью  является  быстрое  начало  терапии. Для  клинициста  этот
вопрос звучит так: «Какие антипсихотические препараты и в каких дозах следует назначать?».

Препаратами  выбора  при  лечении  различных  психозов  являются  атипичные  антипсихотики,

такие  как  рисперидон, оланзапин  и  кветиапин. Зипразидон, вероятно, также  скоро  будет  разрешен  к
применению. [Зипразидон (зелдокс) недавно  был  зарегистрирован  в  России. —

Прим. ред.

] Любой  из

атипичных антипсихотиков рекомендован в качестве препарата первого выбора при впервые возникшем
психозе, будь  то  шизофрения  или  другое  психическое  заболевание (например, биполярное
расстройство, острое  психотическое  расстройство). Эффективность  нового  поколения  препаратов
подтверждена 

в 

контролируемых 

исследованиях 

длительностью 4-20 недель. Полный

антипсихотический  эффект  развивался  у 75% больных  в  течение 2-4 недель. При  наличии
психомоторного  возбуждения  рекомендуется  добавить  в  схему  лечения  бензодиазепины (например,
лоразепам  в  дозе 1-2 мг  каждые 4-6 часов) в  течение  первой  недели  терапии. Назначение
высокопотентного  традиционного  нейролептика  должно  рассматриваться  только  в  случае
неэффективности  комбинации  атипичного  антипсихотика  и  бензодиазепина. [Среди  традиционных
антипсихотиков  при  купировании  острых  психозов, особенно  сопровождающихся  психомоторным
возбуждением  и  агрессивностью, широко  применяется  в/м  введение  галоперидола  и  зуклопентиксола
ацетата  (клопиксол-акуфаз)  (одна  инъекция  раз  в  2-3  дня).  —

Прим. ред.

] Традиционные

антипсихотические  препараты  часто  используются  в  виде дополнения  к атипичным антипсихотикам  у
возбужденных  больных  или  при  наличии  в  анамнезе  эффекта  при  приеме  типичных  нейролептиков.
Острые, иногда угрожающие жизни синдромы, такие как злокачественный нейролептический синдром
(ЗНС) или  острые  дистонические  реакции, значительно  реже  возникают  при  приеме  атипичных
антипсихотиков. К  сожалению, пока  отсутствуют  систематизированные  данные  о  результатах
длительного  приема  этих  препаратов, но  имеющиеся  на  сегодня  публикации  позволяют  говорить  о
крайне низкой вероятности возникновения поздней дискинезии. После окончания острой фазы первого