Файл: Даулинг С. - Психология и лечение зависимого поведения.pdf

51

òîì, êàê îíè ñòàëè æåðòâîé ñâîåé ïàãóáíîé ñòðàñòè è êàê òåïåðü

âîçâðàùàþòñÿ ê íîðìàëüíîé æèçíè.

Åñëè ãîâîðèòü ïðÿìî, ìû (Mack, 1981; Khantzian and Mack,

1989, 1984) ïîëàãàåì, ÷òî òðàäèöèÿ ÀÀ ðàññêàçûâàòü èñòîðèè èç

ñâîåé æèçíè (èõ åùå ÷àñòî íàçûâàþò “àëêîëoã蔠蠓íàðêîëoãè”) íà

ñîçíàòåëüíîì è áåññîçíàòåëüíîì óðîâíÿõ îêàçûâàåò îãðîìíóþ ïî-

ìîùü àääèêòèâíûì áîëüíûì. Ýòè èñòîðèè äàþò âîçìîæíîñòü è

ðàññêàç÷èêó, è ñëóøàòåëÿì óâèäåòü, êàêèì îáðàçîì òðóäíîñòè â

ïðîÿâëåíèè ýìîöèé è íåñïîñîáíîñòü ïîçàáîòèòñÿ î ñåáå ñòàíîâÿò-

ñÿ ïðè÷èíîé èõ æèçíåííûõ íåóðÿäèö. Ðàññêàçûâàÿ ñâîè èñòîðèè,

íåðåäêî êðàñíîðå÷èâî è ñ þìîðîì, àëêîãîëèêè ñòàíîâÿòñÿ áîëåå

âîñïðèèì÷èâûìè, îòêðûâàþò ñëàáîñòü ñâîåé ñôåðû ñàìîðåãóëÿöèè

è îáíàðóæèâàþò, ÷òî èõ ñàìîðàçðóøàþùèå õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå

çàùèòû ïîðîæäàþò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü âîçíèêàþùèõ òðóäíîñòåé.

Ðàññêàçàííûå èñòîðèè äåìîíñòðèðóþò ó÷àñòíèêàì âñòðå÷è, ÷òî îíè

íå ñïîñîáíû îñîçíàâàòü, òåðïåòü è âûðàæàòü ñâîè ÷óâñòâà, íî ïî-

ãëîùåíû îáñòîÿòåëüñòâàìè ñâîåé æèçíè, îêðóæàþùèìè ñîáûòèÿ-

ìè è ñîáñòâåííûìè äåéñòâèÿìè. “Àëêîëîã蔠íàãëÿäíî ïîêàçûâà-

þò õàðàêòåðíóþ ðåàêöèþ àääèêòîâ: âìåñòî òîãî ÷òîáû ïðèçíàòü

ñîáñòâåííóþ íåñïîñîáíîñòü óïðàâëÿòü ñâîèìè ïîñòóïêàìè è óõàæè-

âàòü çà ñîáîé, îíè îòðèöàþò îïàñíîñòü, âûêàçûâàþò áðàâàäó, àã-

ðåññèâíîñòü è êîíòðôîáè÷åñêèå äåéñòâèÿ (counterphobia). Ñ äðóãîé

ñòîðîíû, èõ èñòîðèè î âûçäîðîâëåíèè ïîêàçûâàþò, ÷òî ïàöèåíò

îñîçíàë, êàê äåéñòâóþò åãî ñàìîðàçðóøàþùèå çàùèòû, ïîíÿë ñîá-

ñòâåííóþ ñëàáîñòü è íåîáõîäèìîñòü ïðèçíàòü ñâîþ áîëåçíü, à òàê-

æå çàâèñèìîñòü îò äðóãèõ ëþäåé êàê íåèçáåæíîå è íåîáõîäèìîå

óñëîâèå çðåëîé æèçíè.

Ïñèõîòåðàïèÿ

Íàðêîìàíû è àëêîãîëèêè ïîääàþòñÿ ïñèõîäèíàìè÷åñêîé ïñèõî-

òåðàïèè è íóæäàþòñÿ â íåé. Â ïðîòèâîâåñ ðàçíûì òðþèçìàì è

íåãàòèâíûì ñòåðåîòèïàì, óòâåðæäàþùèì, ÷òî àääèêòèâíûå ïàöè-

åíòû ÿêîáû íå ïðèõîäÿò íà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå ñåàíñû, íå ñî-

ãëàøàþòñÿ íà ëå÷åíèå èëè íå ïîëó÷àþò îò íåãî íèêàêîé ïîëüçû, ó

ìåíÿ è ìîèõ êîëëåã åñòü ïî ìåíüøåé ìåðå äâàäöàòü ëåò îïûòà êëè-

íè÷åñêîé ðàáîòû è ðÿä ýìïèðè÷åñêèõ äàííûõ, ïîêàçûâàþùèõ, ÷òî

ïîäîáíûé ïåññèìèçì áåçîñíîâàòåëåí. Êàê áûëî ïîêàçàíî â íà÷àëå

ñòàòüè, èíäèâèäóóìû, çëîóïîòðåáëÿþùèå õèìè÷åñêèìè âåùåñòâà-

52

ìè, ñïîñîáíû ëå÷èòüñÿ è äåéñòâèòåëüíî âñòóïàþò â òåðàïåâòè÷åñ-

êèå îòíîøåíèÿ â êîíòåêñòå ïñèõîäèíàìè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ — êàê â

èíäèâèäóàëüíîé, òàê è â ãðóïïîâîé ôîðìå. Ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå

ïîçâîëÿåò ðàñêðûòü õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå çàùèòû è âûÿâèòü ëåæà-

ùóþ â èõ îñíîâå äåôèöèòàðíîñòü, èññëåäîâàòü è ìîäèôèöèðîâàòü

çàùèòû â êîíòåêñòå ðàçâèâàþùèõñÿ èíäèâèäóàëüíûõ è ãðóïïîâûõ

îòíîøåíèé. Ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð âèäîâ ïñèõîòåðàïèè äëÿ àääèê-

òèâíûõ áîëüíûõ âûõîäèò çà ðàìêè äàííîãî äîêëàäà, îäíàêî â ïîñ-

ëåäíåé åãî ÷àñòè ÿ õîòåë áû óïîìÿíóòü ðÿä ìîìåíòîâ, êàñàþùèõñÿ

öåíòðàëüíîé èäåè ìîåãî âûñòóïëåíèÿ î ñëàáîñòè ôóíêöèé ñàìîðå-

ãóëÿöèè ó àääèêòèâíûõ ïàöèåíòîâ.

Ïî ìîåìó ìíåíèþ, ìû äîáèëèñü ïðåêðàñíûõ ðåçóëüòàòîâ â ïñè-

õîòåðàïåâòè÷åñêîì ëå÷åíèè àääèêòîâ, ïîñêîëüêó (1) ëó÷øå ïîíÿ-

ëè óÿçâèìûå ñòîðîíû èõ ïñèõèêè è (2) èçìåíèëè íàøè ïñèõîòåðà-

ïåâòè÷åñêèå òåõíèêè â îáùåì è â ÷àñòíîñòè, äëÿ òîãî ÷òîáû ëó÷øå

ðàáîòàòü ñ ýòîé óÿçâèìîñòüþ. Òðàäèöèîííàÿ ïàññèâíîñòü, ðàñêðû-

âàþùèå òåõíèêè, áåëûé ýêðàí è ñòðîãàÿ èíòåðïðåòàöèÿ — âñå ýòè

ïîäõîäû, âîçíèêøèå íà îñíîâå ïñèõîàíàëèçà íåâðîòè÷åñêèõ ïàöè-

åíòîâ, íå ãîäÿòñÿ äëÿ ïîíèìàíèÿ è òðàíñôîðìàöèè óÿçâèìîñòè

àääèêòèâíîãî áîëüíîãî. Ãëóáîêàÿ îöåíêà è ïîíèìàíèå ïðîáëåìû

ðàçâèòèÿ ëþäåé ñ õèìè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ ïîêàçûâàþò, ÷òî òà-

êèì ëþäÿì òðåáóåòñÿ ãîðàçäî áoëüøàÿ ïîääåðæêà, ñòðóêòóðíîñòü,

ýìïàòèÿ è ÷åëîâå÷åñêèé êîíòàêò, ÷åì ìîæåò ïðåäîñòàâèòü êëàññè-

÷åñêîå ïñèõîàíàëèòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ñîîòâåòñòâåííî, òåðàïåâòàì

ñëåäóåò áûòü ãîòîâûìè ê ïîòðåáíîñòè àääèêòèâíûõ ïàöèåíòîâ â

ïðîöåññå èíäèâèäóàëüíîé è ãðóïïîâîé òåðàïèè áîëåå àêòèâíî îï-

ðåäåëÿòü õàðàêòåð ñàìîîöåíêè, ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèé, àôôåê-

òèâíîé ñôåðû è äåôèöèòà çàáîòû î ñåáå; íåîáõîäèìî òàêæå ïîìíèòü

î ïîòðåáíîñòè òàêèõ ïàöèåíòîâ â ïîñòîÿííîì âûÿâëåíèè, ïðîÿñ-

íåíèè è ïðåîäîëåíèè ñàìîðàçðóøàþùèõ çàùèò, êîòîðûå èñïîëü-

çóþòñÿ äëÿ ìàñêèðîâêè èëè îòðèöàíèÿ ñîáñòâåííîé óÿçâèìîñòè.

Îñíîâíàÿ èäåÿ íàøåé ðàáîòû ñîçâó÷íà ñ ðàáîòàìè Êðèñòàëà,

¸ðìñåðà, Äîäñà è Ëþáîðñêè ñ êîëëåãàìè è êàñàåòñÿ ïðåèìóùåñòâ

ôîêóñèðîâêè íà ãëóáèííîì, ÿäåðíîì óðîâíå óÿçâèìîñòè, ÷òî ïî-

çâîëÿåò ïîíÿòü ïðèðîäó ïðîáëåì, áåñïîêîÿùèõ àääèêòèâíûõ áîëü-

íûõ, è ïðåîäîëåòü èõ. Èíûìè ñëîâàìè, òàêîé ïîäõîä äåëàåò îñ-

íîâíîé óïîð íà ïñèõîëîãè÷åñêóþ æèçíü, íà êà÷åñòâî è ïðèðîäó

àääèêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ è ñîïðîâîæäàþùèõ èõ ìó÷èòåëüíûõ ïåðå-

æèâàíèé, â ïðîòèâîïîëîæíîñòü áîëåå êàòåãîðèàëüíûì, äèàãíîñòè-

÷åñêèì ïîäõîäàì èëè òåì, êîòîðûå äåëàþò îñíîâíîé àêöåíò íà

53

äèíàìèêå îòäåëüíîé ïñèõîïàòîëîãèè. Â ðàáîòå Êðèñòàëà óäåëåíî

îñîáîå âíèìàíèå óñëîâèÿì ýìîöèîíàëüíîãî äåôèöèòà è àëåêñèòè-

ìèè. Â íåé óêàçûâàåòñÿ, ÷òî òåðàïåâò äîëæåí àêòèâíî îáúÿñíÿòü

ïàöèåíòó, ÷òî îíè îáà ïî-ðàçíîìó âîñïðèíèìàþò ýìîöèè, è ïî-

ýòîìó ïàöèåíò äîëæåí ïîìî÷ü òåðàïåâòó, ðàñïîçíàâàÿ è âûðàæàÿ

ñâîè ýìîöèè. Â¸ðìñåð (1987ñ) óêàçàë, ÷òî ñëåäóåò àêòèâíî ïîìî-

ãàòü íàðêîìàíàì â ïîíèìàíèè èõ ïðîáëåì, âûçâàííûõ ÷óâñòâîì

ñòûäà è àðõàè÷åñêèì Ñóïåð-Ýãî, êîòîðîå çàñòàâëÿåò èõ ïîâòîðÿòü

óíèçèòåëüíûå è ñàìîðàçðóøàþùèå ïàòòåðíû àääèêòèâíîãî ïîâåäå-

íèÿ, âçàèìîîòíîøåíèé è äåéñòâèé. Äîäñ (Dodes, 1990; Dodes and

Khantzian, 1991) óäåëèë îñîáîå âíèìàíèå ñîñòîÿíèÿì áåñïîìîù-

íîñòè è ðåàêòèâíîé íàðöèññè÷åñêîé ÿðîñòè, êîòîðûå ïðîâîöèðó-

þò ðåöèäèâû è òðåáóþò îñîáîãî âíèìàíèÿ òåðàïåâòà. Âóäè, Ìàê-

Ëåëëàí, Ëþáîðñêè è Î’Áðàéàí (Woody, McLellan, Luborsky,

O’Brian, 1986) èññëåäîâàëè çíà÷èìîñòü ÿäåðíûõ òåì êîíôëèêòíûõ

îòíîøåíèé. Â íàøåì ïîäõîäå ìû âûäåëèëè ÷åòûðå îáëàñòè óÿç-

âèìîñòè ñôåðû ñàìîðåãóëÿöèè: îáëàñòü àôôåêòîâ, ñàìîîöåíêó,

ñôåðó ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèé è ñïîñîáíîñòü ïîçàáîòèòüñÿ î

ñåáå; áûëî ïîêàçàíî, êàê äèñôóíêöèÿ â ýòèõ îáëàñòÿõ ïðîâîöèðóåò

è ïîääåðæèâàåò õèìè÷åñêóþ çàâèñèìîñòü. Äëÿ ïåðå÷èñëåííûõ âûøå

ïîäõîäîâ õàðàêòåðåí àêöåíò íà àêòèâíîñòè, ïîääåðæêå è ýìïàòèè,

à òàêæå óáåæäåííîñòü â òîì, ÷òî àêòèâíî-ïîääåðæèâàþùèå ìåòî-

äû ìîæíî ñîâìåùàòü ñ ýêñïðåññèâíûìè ïîäõîäàìè ïðè àíàëèçå

çàùèò è îáëàñòåé ïñèõè÷åñêîé óÿçâèìîñòè, êîòîðûå ïàöèåíò ñêðû-

âàåò èëè ìàñêèðóåò.

Çàêëþ÷åíèå

Äëÿ âûáîðà íàèáîëåå ýôôåêòèâíîãî ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ çàâèñè-

ìîñòåé íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî êîíöåíòðèðîâàòü ñâîå âíèìàíèå íà

òðóäíîñòÿõ ñàìîðåãóëÿöèè, êîòîðûå èñïûòûâàåò ïàöèåíò. Â íà÷àëå

ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî äåëàòü óïîð íà êîíòðîëå, áåçîïàñíîñòè è êîì-

ôîðòå, óäîâëåòâîðÿÿ ïîäîáíûå çàïðîñû, âîçíèêàþùèå ó ïàöèåíòà,

â òå÷åíèå âñåãî ïåðâîãî ýòàïà ëå÷åíèÿ. Íàì êàæåòñÿ, ÷òî êëèíèöèñò

ñ ñàìîãî íà÷àëà äîëæåí áûòü ãîòîâ äåéñòâîâàòü êàê òåðàïåâò, îêàçû-

âàþùèé ïåðâóþ ïîìîùü; ëèøü òîãäà îí ñìîæåò ïîëíîñòüþ óäîâëåò-

âîðèòü ñóùåñòâóþùèå ó ïàöèåíòà ïîòðåáíîñòè. Â äàëüíåéøåì,

ïîñêîëüêó íåëüçÿ íàâåðíÿêà ïðåäñêàçàòü, êàêàÿ ìîäàëüíîñòü òåðà-

ïèè è êàêèå åå ýëåìåíòû äàäóò ëó÷øèé ðåçóëüòàò, êëèíèöèñòó ñëå-

äóåò íàáëþäàòü çà ðåàêöèåé ïàöèåíòà íà ëå÷åíèå è ãèáêî îáúåäèíÿòü

òåðàïåâòè÷åñêèå ýëåìåíòû, ñòðåìÿñü îðãàíèçîâûâàòü ðàáîòó ñ àääèê-

òèâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè íà êðàòêîñðî÷íîé îñíîâå, à óäîâëåòâîðåíèå

òåðàïåâòè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòå頗 íà îñíîâå áîëåå äîëãîñðî÷íîé.

Òàê, íàïðèìåð, íåêîòîðûå ïàöèåíòû íàñòîëüêî ðèãèäíû è íå ñïî-

ñîáíû ïðåîäîëåòü àëåêñèòèìèþ èëè ïàòîëîãè÷åñêèå ïàòòåðíû ïîâå-

äåíèÿ, ÷òî ñëåäóåò ïëàíèðîâàòü áîëåå äëèòåëüíîå òåðàïåâòè÷åñêîå

âîçäåéñòâèå èëè àêòèâèçèðîâàòü ïðîãðàììó ñàìîïîìîùè, à òàêæå

ïðåäëàãàòü ïñèõîëîãè÷åñêîå îáó÷åíèå. Â äðóãèõ ñëó÷àÿõ âîçíèêíî-

âåíèå ñîïóòñòâóþùåé ïñèõîïàòîëîãèè, òàêîé êàê òÿæåëîå ïàíè÷åñ-

êîå ðàññòðîéñòâî èëè ñóèöèäàëüíàÿ äåïðåññèÿ, äåëàåò ïîäõîä, îðè-

åíòèðîâàííûé íà ñàìîïîìîùü, ìàëîýôôåêòèâíûì èëè âîâñå íå

ïðèãîäíûì. Íåîáõîäèìîñòü ðàñøèðåííîé ïðîãðàììû, âêëþ÷àþùåé

â ñåáÿ òåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå îò íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè è

âîçäåéñòâèå íà ñîïóòñòâóþùóþ ïñèõîïàòîëîãèþ, ìîæåò â ýòîì ñëó-

÷àå âûíóäèòü ëå÷àùåãî êëèíèöèñòà âûñòóïàòü â ðàçíûõ ðîëÿõ. Â

äðóãîì ñëó÷àå âûçäîðîâëåíèå è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèå íóæäû ïàöè-

åíòîâ ëó÷øå âñåãî óäîâëåòâîðÿþòñÿ òâîð÷åñêèì êîìáèíèðîâàíèåì

ðàçëè÷íûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ. Ïðè ýòîì êëèíèöèñò íå

äîëæåí çàáûâàòü î âîçìîæíûõ “ñëàáûõ ìåñòàõ” â ñòðóêòóðå ïñèõèêè

ïàöèåíòà, êîòîðûå ìîãóò ñòàòü ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê èñïîëüçîâàíèþ

âûáðàííîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ; â ýòîì ñëó÷àå èõ íàäî âîâðåìÿ ðàñïî-

çíàòü, à çàòåì ðàññìîòðåòü àëüòåðíàòèâíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ïîä-

õîäû.

55

3. ÊÎÌÏÓËÜÑÈÂÍÎÑÒÜ È ÊÎÍÔËÈÊÒ:

ÐÀÇËÈ×ÈÅ ÌÅÆÄÓ ÎÏÈÑÀÍÈÅÌ

È ÎÁÚßÑÍÅÍÈÅÌ ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ

ÀÄÄÈÊÒÈÂÍÎÃΠÏÎÂÅÄÅÍÈß

Ëåîí Â¸ðìñåð

Ïðîáëåìà àääèêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ

Ïåðåä ëèöîì êëèíè÷åñêîé ðåàëüíîñòè ìåðêíóò âñå ïðîñòûå îò-

âåòû íà ñëîæíûå âîïðîñû, ïîäîáíûå ïðîáëåìå àääèêòèâíîãî ïî-

âåäåíèÿ è åãî äâèæóùèõ ñèë. “Ïðîñòîå è åäèíîîáðàçíîå íå ÿâëÿ-

åòñÿ èñòèííûì è âðÿä ëè ìîæåò òàêîâûì áûòü. Ëèøü òî, ÷òî

ñëîæíî, åùå ìîæåò áûòü èñòèíîé...” (Lagerkvist, 1966). Íå ñóùå-

ñòâóåò òàêîãî ôåíîìåíà, êîòîðûé ïðèíÿòî íàçûâàòü “áîëåçíüþ àë-

êîãîëèçìà” — â ñìûñëå åäèíîé íîçîëîãè÷åñêîé åäèíèöû, èìåþùåé

îäíó îïðåäåëåííóþ ïðè÷èíó, ôîðìó ïðîòåêàíèÿ è ïîääàþùåéñÿ

èçâåñòíîìó ñïîñîáó ëå÷åíèÿ (Fingarette, 1988). Íåò òàêîãî ïîíÿòèÿ,

êàꠓàääèêòèâíàÿ ëè÷íîñòü”, äëÿ êîòîðîé îïèñàíà õàðàêòåðíàÿ

äèíàìèêà ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è íàéäåí îïòèìàëüíûé ëå÷åáíûé

ïîäõîä, îäèíàêîâî ýôôåêòèâíûé äëÿ âñåõ. Íåò ëèíåéíîé çàâèñè-

ìîñòè ìåæäó êîíêðåòíûì íàáîðîì ïðè÷èííûõ ôàêòîðîâ è ñèìïòî-

ìàìè àääèêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ. Íå ñóùåñòâóåò îò÷åòëèâîé ñâÿçè

ìåæäó ñïåöèôè÷åñêèìè õèìè÷åñêèìè çàâèñèìîñòÿìè è àääèêòèâ-

íûì ïîâåäåíèåì â öåëîì, çà èñêëþ÷åíèåì ôèçè÷åñêèõ àñïåêòîâ,

ñâÿçàííûõ ñ äåéñòâèåì êîíêðåòíûõ íàðêîòèêîâ; îäíàêî è çäåñü íåò

ÿâíî âûðàæåííîé ñâÿçè ìåæäó àääèêòèâíûì ïîâåäåíèåì è íåâðî-

òè÷åñêèì ïðîöåññîì. Ëå÷åíèå òÿæåëûõ ôîðì íåâðîçîâ, êîòîðûå

òåïåðü ÷àñòî îòíîñÿò ê “íàðöèññè÷åñêè씠èë蠓ïîãðàíè÷íûì ðàñ-

ñòðîéñòâà씠(Abend, Porder and Willick, 1983), è áîëåå ìÿãêèõ íå-

âðîòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå èìååò ãëóáîêîãî ïðèíöèïèàëüíîãî ðàç-

ëè÷èÿ. Ïðîáëåìû, âîçíèêàþùèå â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ