Файл: Башина В.М. - Ранняя детская шизофрения (статика и динамика).pdf

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

Устанавливалось полное отрешение от окружающего. Большую часть дня дети
проводили в бездействии, иногда используя примитивные формы игры. В таком
состоянии они плохо переносили смену привычного распорядка. Все, что исходило
извне, вызывало протест. Перечисленные проявления регресса формировались в
течение 3—6 мес.

Симптомы регресса, выраженные в разной степени, обнаружены у всех 42 детей (100
% наблюдений) больных злокачественной непрерывной шизофренией; в 77 приступах
из 127 (60,6 % наблюдений) —приступообразной, близкой к злокачественной
шизофренией; в 19 приступах из 277 (6,9 % наблюдений) — приступообразной
малопрогредиентной шизофренией.

Симптомы выраженного психического регресса, регресса моторики, речи исчерпывали
клиническую картину у 16 детей, больных непрерывной злокачественной
шизофренией. У 16 больных приступообразной, близкой к злокачественной,
шизофренией симптомы регресса обнаруживались в меньшей степени, не было
полного регресса речи «и моторных навыков. Частичным регрессом поведения
ограничивалась клиническая картина и у 18 детей, больных приступообразной
малопрогредиентной шизофренией. При этом наблюдался только регресс сложных
навыков поведения, утрачивалась подчиняемость родным, исчезало чувство стеснения,
ощущение того, что можно и что нельзя совершать в присутствии посторонних, в
общественных местах, утрачивались навыки опрятности. Игра становилась
беспорядочной, к ней пропадал интерес. В ряде случаев симптомы психического
регресса входили в сложные комплексы расстройств. В 22 случаях приступообразной,
близкой к злокачественной, шизофрении наряду с симптомами регресса
обнаруживались кататоноподобные расстройства. У 26 больных непрерывной
злокачественной шизофренией наблюдались поли-«морфные симптомокомплексы,
состоявшие из аффективных, неврозоподобных и кататоноподобных расстройств;
позднее к ним присоединялись симптомы регресса. В 13 приступах
малопрогредиентной шизофрении, в приступах аффективного типа в дальнейшем
также отмечались симптомы регресса поведения.

Таким образом, под регрессом мы, как и другие авторы, понимаем временную или
окончательную утрату одних навыков с заменой их другими, более примитивными
навыками. При этом формируется состояние, которое не является идентичным
состоянием на более раннем этапе развития ребенка. Анализ наблюдений убеждал в
том, что при этом процессе возникает состояние, мозаично изуродованное болезнью,
которое нельзя приравнять к определенным, хотя и более ранним, физиологическим
уровням нормально развивающегося организма. В этих состояниях отдельные формы
его деятельности отдаленно напоминали таковую при более низком, менее зрелом
уровне развития.

Рассмотренные феномены регресса специфичны для шизофрении, возникающей у
детей преимущественно в возрасте до 3, реже до 5 лет. Это подтверждает, что регресс
зависит не только от формы течения шизофрении, но и главным образом от уровня
развития систем в период воздействия на них патогенных факторов, т. е. в
формировании регрессивных проявлений большое место принадлежит именно
возрастным факторам.

К симптомам регресса речи, моторики, поведенческих навыков у детей 3—5 лет
впоследствии присоединялись черты задержки интеллектуального развития,
формировался олигофреноподобный дефект. Поэтому прогностическое значение

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

рассматриваемых симптомокомплексов велико. Чем менее выражены симптомы
регресса, тем благоприятнее прогноз. После приступов со стертыми проявлениями
регресса у детей в возрасте 3—5 лет в период ремиссии была возможна частичная
компенсация состояния.

Кататоноподобные, кататонические, кататоно-гебефренные симптомокомплексы.
Кататоноподобная природа адинамии и возбуждения у детей в возрасте до 1 года, как
уже отмечено выше, остается недоказанной.

У больных шизофренией детей в возрасте 1—3 лет к кататоноподобным можно было
отнести состояния бесцельного возбуждения и акинезии. Возбуждение выражалось в
постоянном стремлении к ходьбе по кругу или маятникообразной ходьбе от
препятствия к препятствию. Возбуждение было однообразно, не прерывалось часами,
сопровождалось амбитендентностью и амбивалентностью, импульсивными
поступками: смехом, слезами, агрессией, внезапным бегом в неопределенном
направлении.

Дети не обращали внимания на окружающих, на зов не откликались, словно глухие.
Иногда на обращенную к ним речь возникала реакция в виде движений глаз, поворота
головы, первых шагов к зовущему, которые тут же прерывались, заменяясь
противоположным движением или топтанием на одном месте.

Походка становилась необычной: движения выполнялись в неравномерном ритме,
были то размашистыми, то ограниченного объема и протекали без содружественности.
Бесполезные и непроизвольные движения неожиданно сочетались с
целенаправленными. Несмотря на ходьбу часами, не возникало видимого утомления.
Остановить детей было трудно. Если их пытались удерживать, они молча стремились
освободиться. Сопротивление воздействию у них довольно быстро истощалось, но
через некоторое время возобновлялось Предоставленные самим себе, дети вновь
принимались за прерванную ходьбу. Выражение лица у них было отрешенное,
периодически появлялись гримасы: дети кривили рот, вытягивали губы в хоботок,
щурили и тут же широко раскрывали глаза, морщили лоб. Хотя дети не обращали
внимания на окружающих, они никогда не натыкались на предметы, обегали персонал.

На этом этапе расстраивалась речь. Вначале дети по нескольку раз без естественного
удовольствия повторяли одни и те же слова, темп и громкость речи становились
неустойчивыми, интонации и ударения — необычными; затем дети замолкали. Но,
оставшись одни, иногда проснувшись ночью, они могли правильно выразить свое
желание, говорили сами с собой. В последующем течении болезни явления мутизма
нарастали; несмотря на это, дети и в дальнейшем могли неожиданно ответить на
шепотную речь или непрямое к ним обращение, выполнить инструкцию,
адресованную другому ребенку.

Состояние возбуждения спонтанно перемежалось вялостью. Тогда дети стремились
лечь, подолгу лежали в бездействии, забившись под стол, кровать или в тихий угол
комнаты, иногда принимали вычурное положение. Как в период возбуждения, так и
при вялости у детей этой группы не отмечалось мышечного напряжения «восковой
гибкости», на что особенно важно обратить внимание. Мышечный тонус у них был
изменчивым, преобладала гипотония; изредка на короткое время при обследовании
улавливались скоропреходящая гипертония.

Сон расстраивался, дети просыпались ночью и подолгу лежали без сна. Одевать их,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

кормить, выводить на прогулку приходилось с принуждением. Стоило прекратить
активное побуждение извне, как любая примитивная деятельность тут же прерывалась
прыжками, ходьбой или состоянием бездействия.

У ряда детей 3—5-летнего возраста моторное возбуждение сочеталось с идеаторным.
Структура моторного возбуждения при этом оставалась неизменной, речевое
возбуждение периодически возникало в течение дня, и выражалось в речевом напоре.
Речь состояла из потока не связанных смыслом слов и слогов, невнятных
словосочетаний, обрывков воспоминаний, отрывочных фактов, эхолалии только кем-
либо произнесенных фраз. Дети говорили безостановочно, иногда до изнеможения.
Слова то произносили четко, то искажали их, вставляя ненужные буквы и слоги,
пропуская необходимые звуки. Скандировали, не договаривая последние слоги или
объединяя последние и первые слоги, рифмовали непонятные словосочетания. Речью
дети в целях контакта не пользовались: не обращались с просьбами, не отвечали на
вопросы.

Регрессивно-кататоноподобный симптомокомплекс расстройств определяли падением
активности, появлением аффективной безучастности, регрессом поведения, моторики
и речи, к которым позднее присоединялись состояния кататоноподобного возбуждения
или пассивности (адинамия с вычурными позами). Появлялись амбивалентность в
поступках, импульсивные действия. При неполном регрессе речи обнаруживались
эхолалия, речь на шепотное обращение к ним, отставленные ответы-штампы.

К регрессивным движениям относились атетозоподобные движения в пальцах рук,
прыжки на носках, вместо ходьбы — ползание и другие ранее преодоленные
движения. Регрессивные движения повторялись много раз, часами изо дня в день. При
их выполнении не наступало пресыщений, они возникали на «холодном»,
индифферентном аффективном фоне, были бесцельны. Естественно, что у детей 2—5
лет они были сложнее, чем сходные движения у детей более раннего возраста, и всегда
несли на себе как отпечаток прежних форм движения, так и налет моторной ловкости,
которая была достигнута к началу заболевания. Поэтому таким движениям всегда
была свойственна индивидуальность.

У всех детей наряду с перечисленными состояниями кататоноподобного возбуждения
при резком утяжелении состояния возникало хаотическое возбуждение с
негативизмом и агрессией, аутоагрессией и импульсивностью. При этом больные
активно сопротивлялись воздействию, были напряжены и злобны.

Кататонический симптомокомплекс с явлениями оцепенения, мышечным
напряжением обнаружен у детей 3— 5 лет и старше. У них нарастала неподвижность,
заторможенность. Одни в этом состоянии предпочитали сидеть согнувшись, опустив
голову; другие — неестественно распрямившись, откинув голову назад, обратив
немигающий взгляд вдаль. Иногда дети не поднимались с постели, в которой подолгу
находились, в «эмбриональном» положении: голова приведена к груди, ноги согнуты в
коленях, руки — в локтевых суставах, прижаты к груди и животу.

При попытке распрямить ребенка, уложить поудобнее у него возникало мышечное
напряжение, наблюдалась поза по типу «воздушной подушки». При некотором
облегчении состояния, когда ребенка удавалось поднять, он сопротивлялся в этом
состоянии любому воздействию. Во всех мышечных группах при активном
обследовании выступала гипертензия и даже отчетливая каталепсия, руки и голова
оставались на некоторое время в приданном положении. Когда такого ребенка вели,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

сопротивление не истощалось, походка была шаркающая, он с трудом отрывал ноги от
пола. Поза и во время ходьбы оставалась «застывшей», руки, согнутые в локтевых
суставах, были прижаты к телу, шея и туловище неестественно распрямлены. Как
только ребенка переставали вести, он останавливался и топтался на месте. Выражение
лица было маскообразное, временами искажалось гримасами.

У этих детей отмечалась эхопраксия, иногда персеверация, когда они по многу раз
повторяли одно и то же действие. Временами дети становились крайне подчиняемыми,
сохраняли придаваемые им позы, так что даже окружающие их дети, замечая это
явление, пытались с ними играть, как с «куклами», придавая определенное положение
их рукам и голове. Изредка это состояние прерывалось импульсивным бегом и
агрессией, направленной на первого встречного.

Ступорозные состояния все же были не так глубоки, периодами дети становились
более податливыми, не сопротивлялись, если их вели в другую комнату, к столу, на
прогулку.

Кататоно-гебефренный симптомокомплекс определяли моторное прерывистое
возбуждение, повышенное настроение с чертами беспричинной веселости,
дурашливостью, расторможением примитивных влечений. В поведении выступали
элементы игры, однообразно повторяющейся в этот период. При этом иногда
обнаруживались неглубокие проявления психического регресса, в виде утраты
сложных поведенческих навыков.

Подобный комплекс симптомов отмечен у детей 5— 6 лет.

Для комплекса расстройств, которые определяли кататоноподобные состояния со
сновидностью, были характерны нарушения сна, растерянность, сновидения
устрашающего характера, отрывочные зрительные галлюцинации, кратковременные
периоды зачарованности, когда дети в отрешении не узнавали окружающих, чему-то
улыбались, что-то ловили в воздухе, иногда испытывали ощущение «полета». Эти
расстройства быстро заменялись кататоноподобным возбуждением либо состояниями
аспонтанности. Эти состояния возникали у детей не моложе 5 лет.

Депрессивно-субступорозный симптомокомплекс клинически будет охарактеризован в
ходе описания аффективных расстройств, так как при нем они были основными.

Итак, для кататоноподобного и кататоноподобного в сочетании, с выраженными
проявлениями регресса или полиморфных состояний с кататоноподобным
возбуждением характерен не полный симптомокомплекс расстройств, свойственный
кататоническому синдрому у больных зрелого возраста, страдающих шизофренией.
Моторные возбуждения, как и состояния адинамии, протекали на фоне гипотонии или
сменяющегося мышечного тонуса. При этом явления оцепенения, восковой гибкости
отсутствовали, не было отчетливых персевераций и к тому же в ряде случаев
наблюдался выраженный регресс моторики и речи.

Между тем кататоноподобный тип возбуждения, как и кататонический,
характеризовался непроизвольностью своего появления, нецеленаправленным
характером движений, их стереотипной повторяемостью. Возбуждение аутохтонно
возникало, не могло быть прервано по воле ребенка и при речевом воздействии извне;
обычно оно было прерывистым, затухало и возобновлялось без внешнего повода.
Кататоноподобное возбуждение характеризовалось явлениями амбитендентности,

Онлайн Библиотека

http://www.koob.ru

импульсивностью, наличием стереотипии, манерностью поз и движений. Оно
сопровождалось частичным или полным мутизмом.

При этом обнаруживалось непостоянство произношения одних и тех же звуков,
неологизмы, контаминация, эхолалия, речь в ответ на шепот, фонографизм Трамера,
негативистические противоположные ответы, отсутствие ответов и речевое
возбуждение в форме речевого напора.

При кататоноподобных состояниях скованность отсутствовала, отмечались
манерность осанки, движений, прерывистый меняющийся мышечный тонус,
угловатость движений наряду с пластичностью и временами даже их грациозностью.
Негативизм легко сменялся пассивной подчиняемостью. Несмотря на множество
движений, которые больные в кататоноподобном состоянии совершали без всякой
надобности, от них невозможно было добиться выполнения самых простых и нужных
движений при побуждении извне. Амбитендентность в этих состояниях сводилась к
быстрой смене двух противоположных движений или к незавершенности действия,
обрыве его на полпути. Хотя большинство движений однообразно повторялось,
отсутствовало сходство в движениях и истинная персеверация появлялась только у
детей старше 5—6 лет. Эхопраксия также возникала в том же возрасте, что и
персеверация. Эти особенности кататоноподобного двигательного возбуждения и
адинамии, речевых расстройств у детей, больных шизофренией, и служили
основанием для того, чтобы относить их к симптомокомплексу расстройств, близких к
кататоническому, а из-за некоторого отличия мы считали возможным называть их
кататоноподобными расстройствами. Подтверждением правильности нашего
предположения служили данные об усложнении моторного и речевого возбуждения у
одних и тех же больных с возрастом в повторных приступах болезни. Это и было
показано в случаях, в которых во время первых приступов наблюдались
кататоноподобные расстройства, а в дальнейшем, особенно после 5-летнего возраста,
— приступы с кататоническими расстройствами, явлениями мышечного оцепенения,
восковой гибкостью, персеверациями, положением по типу «воздушной подушки»,
эмбриональной позой. Возрастной особенностью кататонического симптомокомплекса
была кратковременность состояний оцепенения (часы, редко отдельные дни), их
меньшая глубина, большая выраженность пассивной подчиняемости.

Кататоноподобные, кататонические и кататоно-гебефренные симптомокомплексы
обнаружены у 26 детей, больных непрерывной злокачественной шизофренией (61,9 %
от всей группы больных непрерывной злокачественной шизофренией) и у 54 — с
приступообразной, близкой к злокачественной шизофренией, т е в 42,5 % от всех
случаев приступообразной, близкой к злокачественной шизофрении. Аффективно-
кататоноподобные симптомокомплексы, кататоноподобные расстройства со
сновидностью отмечены только у 19 (6,9 %) детей, больных приступообразной
малопрогредиентной шизофренией. Таким образом, выявилась отчетливая взаимосвязь
между типами течения шизофрении и сложными симптомокомплексами расстройств,
их определявшими на разных этапах болезни.

Взаимосвязь структурных особенностей перечисленных симптомокомплексов с
онтогенезом больного отчетливо выражена. У детей до 3-летнего возраста отмечены
кататоноподобные симптомокомплексы в сочетании с симптомами регресса;
кататонический симптомокомплекс обнаружен у детей старше 3 лет, кататоно-
гебефренный — у детей старше 5 лет, аффективно-субступорозный
симптомокомплекс в отдельности и в совокупности с симптомами сновидности — у
детей старше 3 лет. Таким образом, наиболее универсальным комплексом расстройств