Файл: Semke_V_Ya_Istericheskie_sostoyania.doc

В отличие от эндогенных истеродепрессивных картин при психогенных истеродепрессивных состояниях выра­женность и продолжительность аффективных реакций находились в тесной связи с психотравмирующей ситуа­цией. На протяжении всей динамики сохранялась прису­щая личности живая, эмоциональная реакция на про­исходящее. Отсутствовали или слабовыраженными оказы­вались витальные проявления, свойственные эндогенным депрессиям.

В целом применение комплекса дифференциально-диа­гностических критериев ускоряло правильную квалифи­кацию состояния у больных с пограничной истерической и истериформной патологией. Это дало хороший эконо­мический эффект, связанный с сокращением пребывания больных на больничном листе или в стационаре. Полу­ченные в ходе обследования клинико-нейрофизиологические показатели были использованы для своевремен­ного включения направленной, патогенетической тера­пии, повышавшей эффективность применявшихся реадаптационно-реабилитационных мероприятий и каче­ство достигнутых при этом клинических выздоровлений и улучшений. Проведенное исследование убеждает в це­лесообразности смещения акцента в дифференциальной диагностике истерических и истериформных состояний с рассмотрения специфики клинической картины в русло более углубленного, многостороннего патогенетического изучения.

ГЛАВА VIII

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Патогенетическое понимание сущности истерических расстройств дало возможность проведения реадаптационных и реабилитационных мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологиче­ского аппарата, коррекцию и предупреждение патологи­ческих сдвигов. В соответствии с этим результаты тера­пии зависели от выполнения комплексной системы пато­генетического воздействия: при наличии глубоких и продолжительных ухудшений состояний прочный лечеб­ный эффект достигался лишь при сочетанном примене­нии ряда терапевтических методик (схема 3).

Ниже мы остановимся на развернутой характеристике отдельных разновидностей комплексного терапевтическо­го воздействия на многообразную истерическую погра­ничную патологию.

Выбор наиболее адекватных психотерапевтических методов диктовался особенностями личностной структу­ры и продолжительностью наблюдавшихся истерических нарушений (в целом по группе в 33,1%). Так, в остром периоде истерического невроза, возникавшего у гармони­ческих натур, самым частым приемом, дававшим хоро­ший и стойкий эффект, был гипносуггестивный. Он осу­ществлялся в двух вариантах; путем формированного уст­ранения невротических явлений (как правило, нерезко выраженных, моносимптоматических) и более постепен­ной перестройки позиции больного, последовательного переключения на активную деятельность, тонизирования его эмоциональных интересов. При отсутствии вазовегетативных сдвигов такое психотерапевтическое воздейст­вие оказывалось достаточным.

При наличии истерической акцентуации характера или патохарактерологических черт, не достигавших сте­пени психопатии, а также подостром и затяжном течении невроза предпринимались более сложные психотерапев­тические мероприятия: выяснение индивидуально нераз­решимых патогенных ситуаций (чаще всего из области семейных, сексуальных и бытовых отношений) и обнару­жения факторов, способствовавших фиксации истериче­ских симптомов. Видное место занимала «семейная» пси­хотерапия: проводилось совместное обсуждение взаимодействия

Схеме 3.

Комплексное терапевтическое воздействие на основные звенья патогенеза истерических состояний.

в микрогруппе, коррегирование отношений окружающих к больному, исправление дефектов воспита­ния, оказание помощи в рациональном трудоустройстве и т. п. Важными являлись попытки благоприятного раз­решения конфликтных ситуаций или хотя бы уменьшения их значимости, оздоровления эмоционального микро­климата в семье. Устраняя отдельные клинические про­явления невроза, психотерапия содействовала последую­щему регрессу симптоматики. Лишь у 5 больных, которым психотерапия проводилась в «чистом» виде, на­блюдалось незначительное улучшение; во всех наблюде­ниях имела место непреодолимая психотравмирующая ситуация.

При продолжительных и стойких невротических явле­ниях весьма адекватным оказалось сочетание психотера­пии с амитал-кофеиновыми вливаниями, приемом малых доз антидепрессантов (нуредал, амитриптилин) и транк­вилизаторов, физиотерапией, рефлексотерапией. В усло­виях стационара, помимо рациональной и гипносуггестивной терапии, аутогенной тренировки в вечерних переда­чах по радио, вызывались состояния покоя, отдыха путем включения формул внушения успокаивающего, расслаб­ляющего характера. При благоприятной клинической ди­намике параллельно улучшению состояния отмечалась нормализация лабораторных показателей.

В группе больных истерическими психозами психоте­рапия имела вспомогательное значение. Чаще всего (в 42,2%) применялась комбинированная психотерапия — рациональная с гипносуггестивной, гипносуггестия с ауто­тренингом, наркопсихотерапия. Большое значение, как и при неврозе, уделялось выяснению лежавших в их основе микросоциальных конфликтов и выявлению условий, со­действовавших хронификации болезненной картины; пре­дусматривалось последовательное устранение соматоген­ных погрешностей, снятие астении, минимизация микро­органической симптоматики. Помимо этого, весьма эффективным было сочетание психотерапии с другими методами (атропиновым, психотропным и др.).

В устранении психопатических декомпенсаций важ­ным было соблюдение определенной этапности психотера­певтических мероприятий, направленных на преодоление неправильных эмоционально-волевых установок лич­ности. В первую очередь имелось в виду создание атмо­сферы полного доверия к врачу, желания активно участ­вовать в сложном процессе «разрыхления» и переделки патологического стереотипа поведения. В дальнейшей осуществлялась усиленная тренировка резервных воле­вых ресурсов (умение проявлять сдержанность, благора­зумие, трезво учитывать возможности и перспективы, стремление к преодолению желаний, идущих вразрез с интересами окружающих) и постепенная нивелировка ха­рактерологических девиаций. Наконец, формировались позитивные, эмоционально окрашенные мотивации с ус­тановлением новых социальных контактов и более услож­ненных моделей поведения, перевоспитанием отношения к окружающим, рациональным трудоустройством. Иногда стойкое улучшение состояния достигалось даже в той об­становке, в которой возник первоначальный срыв, но при условии коренного изменения отношений больного к су­ществующему конфликту.

Для облегчения проявлений компенсаторных механиз­мов проводилось комплексное дифференцированное влия­ние на микросоциальную среду (оздоровление взаимоот­ношений в семье, с сослуживцами, рациональное улучше­ние быта), на конституционально-биологическую основу (медикаментозное изменение реактивности организма, подавление чрезмерной эмотивности и нервной слабости с помощью малых транквилизаторов и стимуляторов) и на отношение личности к болезни, своей позиции в об­ществе. Продолжительность поддерживающей психотера­пии определялась выраженностью патологической струк­туры личности: положительные социальные влияния смяг­чали звучание «ядерных», конституциональных качеств и подчеркивали компенсаторное значение вновь приобре­тенных характерологических черт.

Модифицированный нами метод аутогенной трениров­ки Г. С. Беляева и А. А. Мажбица (1968) успешно при­менялся при наличии в клинической картине истерических состояний стойких ипохондрических, астенодепрессивных, обсессивно-фобических, гипосомнических нарушений. Модификация метода аутотренинга заключалась в сле­дующем: дыхательные упражнения производились в позе «кучера» с меньшей продолжительностью вдоха и выдо­ха, по зигзагообразному счету не более чем до 8. Освоение первой ступени начиналось с вызывания ощущения тяже­сти в правой руке, а при успешности выполнения — сразу в обеих руках; с 3—4-го занятия — в руках и ногах; на 6—7-м занятии — тепла в руках и ногах; на 8—9-м — по­мимо общей расслабленности, тяжести и тепла, в мышцах предлагалось заострить внимание на чувстве тепла в левой руке и распространить его на левую половину груд­ной клетки и область сердца; далее добивались ощуще­ния прохлады в области лба и висков. Проведение каж­дого теста завершалось формулой самовнушения: «Я спокоен, я совершенно спокоен. Мое спокойствие произ­водит впечатление на окружающих. Мое сдержанное, корректное поведение и самообладание вызывает у других удовлетворение, подражание. Легко достигается управ­ление собою. Я способен регулировать любые кон­фликты».

При освоении общих упражнений содержание внуше­ния менялось в зависимости от структуры ведущего син­дрома: обучение формуле нормализации сна, преодоление тревожности, навязчивых страхов и др. Окончанию каж­дого занятия предшествовала активация организма пу­тем вызывания ощущений, обеспечивавших повышение эмоционального тонуса: «Легкий ветерок пробегает по позвоночнику. Тело становится упругим и легким. Кожа словно гусиная после купания». Включение ободряющих, тонизирующих фраз, направленных на стремление к реа­лизации позитивных планов и замыслов, к преодолению эгоцентризма, пренебрежительного отношения к окру­жающим, облегчало концентрацию внутренних психиче­ских ресурсов на смягчение и устранение тягостных ипо­хондрических, вазовегетативных, псевдосоматических и депрессивных нарушений.

Групповые занятия проводились 2 раза в неделю (на курс 15—20) с применением самостоятельных ежеднев­ных тренировок. Учитывая вспомогательную роль ауто­тренинга в терапии истерических состояний, выписка больных из стационара не задерживалась даже после за­вершения начальных упражнений; в этом случае больные получали подробные инструкции для самостоятельных занятий в домашних условиях. В целом предложенная нами модификация метода аутогенной тренировки, учиты­вая личностные особенности больных истерией, облегчала изменение в позитивную сторону их внушаемости и само­внушаемости, содействовала укреплению воли. Сочета­ние гипносуггестии и аутотренинга существенно усилива­ло психотерапевтический потенциал за счет стимулирова­ния активности пациента, уверенности в собственных силах, осознанного участия в мероприятиях по ресоциализации.

Предметом специального исследования явилась раз­работка эффективных психотерапевтических воздействий на сексуальные дисфункции у больных истерией [Сем­ке В. Я., 1974]. Наиболее частой формой патологии была фригидность (у 107 женщин, страдавших неврозом, И 69 — психопатией), имевшая различную степень выра­женности— от нерезких и преходящих проявлений по­ловой холодности до глубоких и стойких нарушений, соз­дававших основу для продолжительных состояний дез­адаптации и декомпенсации.

При конституциональной психопатии основное тера­певтическое значение приобретали мероприятия по ресоциализации, предусматривавшие воздействие на не­полноценную в биологическом отношении личность опо­средованно, путем формирования положительных социальных установок и выработки достаточных компен­саторных механизмов. Полезной оказалась попытка в хо­де рациональной психотерапии развенчать в глазах боль­ных патологический характер стереотипа их поведения излишнее самолюбование, претенциозность, легкомыс­ленно-пренебрежительное отношение к партнеру. С по­мощью психотерапии вызывались состояния высокого накала эмоций с использованием повышенной суггестии и аутосуггестии субъекта: представление чувственно яр­ких сцен сексуальной удовлетворенности, волевого подъ­ема, готовности воплотить в жизнь тягу к «красивому и прекрасному», внушение ненужности «погони за призрач­ным идеалом», выработка устойчивого чувства уважения и любви к супругу, атмосферы ровного, благожелатель­ного общения. В затяжных случаях положительный эф­фект достигался на фоне амитал-кофеиновых вливаний, приема средних доз транквилизаторов в сочетании с разъяснительной и корригирующей психотерапией. Иног­да хороший результат давали эстрогенные препараты (эстрадиол, синэстрол, стильбэстрол). В комплексном лечении нашли применение физиотерапевтические меро­приятия местного характера (индуктотермия, грязелече­ние на озере Яровом в Алтайском крае), электрофорез брома и кальция, УВЧ-терапия, хвойные ванны и др.

В группе «краевой» психопатии процесс ликвидации имевшихся сексуальных нарушений также был чрезвы­чайно сложным и трудоемким, с непременной индивиду­ализацией каждого случая. Важным условием являлось соблюдение этапности проведения психотерапии: на пер­вом этапе — устранение микросоциальных «недочетов»; на втором — преодоление эгоцентрической установки, проведение косвенной терапии с участием супруга (осуществление с его стороны строгого руководства, умелого ограничения капризов и умерения фантазий); на тре­тьем— налаживание новых позитивных социальных кон­тактов, перевоспитание отношения к окружающему.

У больных истерическим неврозом хороший терапев­тический эффект достигался путем рационального и свое­временного разрешения конфликтных сексуальных отно­шений, улучшения микросоциального климата (излече­ние супруга от алкоголизма, жизнь во втором браке), сочетанного применения психотерапии, медикаментозно­го и физиотерапевтического воздействия. Основная на­правленность психотерапии предусматривала разреше­ние главного конфликта личности — неправильного от­ношения к себе и обществу.

Психотропные препараты имели преимущественную направленность на эмоциональную основу истерических состояний, устранение «аффектогенного напряжения личности», сопутствующих вегетативных расстройств. Их включение в терапию в «чистом» виде имело место у 64 больных и у 139 — в сочетании с другими методами. Применение психофармакологических веществ осущест­влялось, как правило, при обнаружении тенденции к подострому и затяжному течению. В подостром периоде истерического невроза с учетом выявленной возбудимо­сти подкорковых структур и возраставшей напряженно­сти в холинергической системе широко использовались лекарственные средства, понижавшие тонус холинореактивной системы мозга: хлозепид (элениум) по 0,04— 0,06 г; сибазон (седуксен) по 0,02—0,03 г; амизил по 0,004—0,006 г; хлорацизин по 0,02—0,03 г в сутки. Их прием снижал к концу 1-й — началу 2-й недели внутрен­нюю напряженность, тревогу, раздражительность, содей­ствовал нормализации сна и аппетита, а в дальнейшем вызывал чувство бодрости, активности. Еще позже уст­ранялись или заметно ослабевали вазовегетативные на­рушения.

При затяжной динамике невроза для укрепления и повышения тонуса серотонинреактивных структур полез­ными были вещества, сенсибилизировавшие серотонинергические синапсы мозга или блокировавшие моноаминоксидазу. Так, при наличии в клинической картине исте­рических невротических состояний, частой смены возбуждения и угнетения психической деятельности с успехом применялись следующие сочетания: в утренние часы прием психостимуляторов — меридила (центедрина), сиднокарба по 0,02—0,03 г или антидепрессантов — ниаламида (нуредала), амитриптилина по 0,025—0,05 г; во второй половине дня прием нейролептиков — пропазина, левомепразина (тизерцина) и на протяжении дня — малых транквилизаторов. При наличии холинергической декомпенсации назначались большие дозы центральных холинолитиков (амизил по 0,008—0,01 г в сутки), а так­же ацефен (по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день) и сиднофен (по 0,01—0,03 г в первой половине дня) в комбинации с прямой и непрямой суггестией, наркопсихотерапией; при­мерно через 1½—2 нед больные становились сдержан­ней, спокойней, уменьшались капризность и претенциоз­ность, устранялась астеническая симптоматика, а затем редуцировались депрессивные и ипохондрические про­явления. При обнаружении сосудистого и органического фона с успехом использовались оксилидин и терален. Параллельно с клиническим улучшением выравнивались нейрофизиологические показатели.