Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

Глава 4 + 191

зовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бес-

цельное и лишено эмоциональной окраски. Гебефренная форма начина-
ется чаще в подростковом возрасте с падения психической активности,
энергетического потенциала или появления эмоциональной дефици-
тарности. На фоне изменений личности возникает острое психотичес-
кое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, ду-
рашливым, нелепым поведением, настроение характеризуется пустой
эйфорией с возможными переходами в злобное и агрессивное поведе-
ние. В дальнейшем наблюдается нарастание апатии, вялости с перехо-

дом в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредо-

выми и галлюцинаторными проявлениями. Ниже приводится клини-

ческое наблюдение больной гебефренной шизофренией.

Больная

 15 лет.

Из анамнеза: девочка — сирота. Сведений о родителях нет. В возрасте

2-х лет была удочерена. В раннем развитии ничем не отличалась от сверстни-

ков, конституционально всегда была гиперстеничной. В школу пошла в 7 лет.

Уже в детском возрасте в характере проявлялись черты повышенной ранимос-

ти, обидчивости, вспыльчивости. Успеваемость в школе до 5-го класса хорошая,
после начальной школы — снизилась. Менструации с 12 лет, до настоящего вре-

мени нерегулярные, болезненные. После 13 лет девочка изменилась по характеру

—

 стала расторможенной, грубой, часто конфликтовала с приемными родите-

лями, не реагировала на замечания, эпизодически употребляла спиртные напит-

ки, общалась с асоциальными подростками. Периодически становилась замкну-
той, переставала общаться со сверстниками, не выходила из дома, жаловалась
на тяжесть в груди, ощущение, что «мысли не приходят в голову, пустота в го-

лове». Однако продолжала заниматься в школе, хотя учителя обращали внима-

ние приемной матери на изменения в поведении девочки. Осенью, накануне пос-
тупления в стационар, работала в колхозе на уборке картофеля, с работой
справлялась. В октябре приступила к занятиям в школе, однако с этого времени
поведение ее стало неадекватным: приходила в школу без учебников, на уроках
была рассеянной, могла спонтанно выйти из класса, проявляла немотивирован-
ную агрессию к сверстникам. На школьном вечере, когда проходило награждение
школьников, участвовавших в

 начала кричать па директора, об-

винять его в том, что ее не наградили, при этом выражалась нецензурно, гримас-
ничала, неадекватно смеялась, со слов учителя,

 —

 вела себя крайне развязно. На

следующий день пришла на занятия, но на уроке не могла усидеть на месте, бе-
гала по классу, гримасничала, смеялась, в ответ па замечания угрожала учите-

лю. Учитель вызвал приемную мать девочки и посоветовал показать ее психиат-

ру. На следующий день девочка утром ушла из дома, бесцельно ходила по городу,

была задержана милицией в связи с неадекватным поведением. Была не причеса-

192 + Психиатрия

на, растрепана, на лице — кровоподтек и многочисленные ссадины, запах алкого-

ля изо рта, при этом нецензурно бранилась, гримасничала, подпрыгивала на мес-

те, речь была непоследовательной, не могла толком ответить ни на один вопрос.
В милицию вызвали приемную мать девочки, в присутствии матери продолжала
браниться, начинала петь, кричать, высказывала угрозы в адрес матери. В свя-

зи с неправильностями поведения была доставлена в психиатрическую больницу.

Психическое состояние.

 Формально доступна контакту, отвечает

на простые вопросы, понимает, что находится в больнице, однако про-
филя больницы не называет, после паузы называет текущую дату.
Внешне держится манерно, начинает неадекватно смеяться, гримасни-
чает, встает со стула, начинает ходить по кабинету, разглядывает обста-
новку кабинета, при этом замечания врача вызывают у нее смех. Во вре-
мя обращения к ней с трудом фиксирует внимание, отвлекается, заду-
мывается над ответами на простые вопросы. Анамнестические сведения
излагает непоследовательно, перескакивает с темы на тему, постоянно
отвлекается. Сообщила, что в день поступления в больницу ушла из до-

ма, потому что хотела попасть в гастролировавший в городе цирк. Шла
по улице, расспрашивала прохожих, наконец, нашла цирк и попала в
здание задолго до начала циркового выступления. Далее сообщила, что

«один из циркачей пригласил меня на арену. Там был слоненок, кото-

рый ударил меня хоботом по лицу. Затем этот артист привел меня в гри-
мерную, где сидели еще двое артистов. Они меня сразу насторожили
тем, что предложили выпить водку, приставали, я на них в суд подам...».

Описывая эту ситуацию, девочка постоянно отвлекается, перескакива-

ет с одного эпизода на другой, продолжает гримасничать, внезапно на-
чинает смеяться. Сообщила, что «после цирка пошла дальше гулять, де-
лала ребусы». Пришла на железную дорогу, где ее от проходящего поез-
да ударило током. Там встретила мужчину, который сразу показался
подозрительным, он был старый, а представился, как молодой. Я потом
поняла, что это мой родной отец, и ждала, что он назовет меня дочерью,
но он не назвал. Потом поняла, что он американский разведчик, но, воз-
можно, это Штирлиц, потому, что он добрый и ласковый». Не стесняясь
врача, употребляет нецензурные выражения, не реагирует на просьбу
воздержаться от таких выражений. После окончания беседы отказыва-
ется выйти из кабинета, заявляет: «А вы не спрашивайте, а прочитайте
на моем лице».

В отделении в течение 2 нед, несмотря на проводимое лечение, оста-

валась дурашливой, постоянно конфликтовала с соседями по палате,
медперсоналом, кривлялась, заявляла: «Вы меня здесь держите как до-
нора». В беседе с врачом по-прежнему держалась без чувства дистан-
ции, бранилась, угрожала, гримасничала.

 Активно

 общалась с

 больны-

Глава 4

ми в отделении, несмотря на их состояние (так, постоянно приставала и

«разговаривала» с больной с глубоким проявлением шизофренического

дефекта).

Постепенно стала спокойнее, менее активной, а еще через несколько

дней в состоянии стали проявляться вялость, монотонность, в беседе

выявляла поверхностные суждения, без заинтересованности говорит о

своем будущем, не проявляет интереса к навещающей ее матери, холод-

ная, не реагирует на слезы матери.

Катамнез. после выписки пыталась посещать школу, однако с учебой

не справлялась, получила аттестат за 9 классов. Все время проводила

дома, со сверстниками не общалась. В последующем состояние несколь-

ко стабилизировалась — выполняла простую работу по дому, однако ин-

тереса ни к чему не проявляла. Подобные приступы на протяжении 3-х
лет не повторялись, однако нарастали проявления безучастности, хо-
лодности. В 18 лет установлена II группа инвалидности.

Диагноз:

 гебефренная шизофрения.

4.7. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Заболевание чаще начинается в возрасте 20-30 лет, причем при дан-

ной форме нередко присутствует экзогенная провокация начала (сома-
тическое заболевание, психическая травма, послеродовый период).

Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении

являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в
крайних вариантах от гиперкинезов до ступора или от автоматического
подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в
течение длительного времени. Важным признаком состояния могут
быть эпизоды агрессивного поведения.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (оней-

роидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить

следующие формы поведения в клинической картине:

а) ступор (снижение реакций на окружающее, спонтанных движе-

ний и активности);

б) возбуждение (бесцельная моторная активность, не подвластная

внешним стимулам). Может проявляться импульсивностью. Импульсы —
холодные и загадочные, поражающие как нелепостью, так и жесто-
костью. Часто эти побуждения носят агрессивный характер, иногда до-
ходят до вспышек жестокости, чаще же речь идет о неожиданной попыт-
ке бегства, беспорядочном возбуждении или внезапных приступах гне-
ва. Иногда речь идет о настоящих приступах типа короткого замыкания,

7 Психиатрия

 Психиатрия

отражающихся на теле больного (он бьет себя, калечит, царапает и т. п.).

К этим импульсивным проявлениям следует добавить все виды параки-

нетического и гиперкинетического автоматизма, которые проявляются
как прорывы вынужденных движений;

в) застывание (добровольное принятие и удерживание неадекватной

или вычурной позы). Каталепсия и нарушения моторных функций. Вы-

являются пластичность, ригидность и фиксация поз. Сегменты конеч-

ностей могут быть пассивно отданы на произвол наблюдателя, который
пальцами ощущает, что мускульные массы, как мягкий воск (восковая
гибкость). Едва обозначенная каждая

 уже принята, а раз она од-

нажды принята, то и удерживается по мере возможности. Кисть больно-
го продолжает плотно сжимать протянутую руку

 ру-

ка). Рука остается в положении, которое ей сообщили (симптом Ласе-
га), а иногда даже случается, что после перкуссии коленного сухожилия
нога так и остается вытянутой (симптом Майяра);

г) негативизм (бессмысленное сопротивление, или движение в про-

тивоположном направлении в ответ на все инструкции, или попытки

изменить позу или сдвинуть с места) проявляется во всем поведении
массового отказа, блокады, оппозиции и напряженности. Мутизм, ри-
гидность, закрытие век, зарывание под одеяло, отказ от

 — вот его

основные проявления;

д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изме-

нить ее);

е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданной им позе);
ж) другие симптомы, такие как автоматическая

 и

персеверация. Может проявляться психомоторная инертность. Харак-
теризуется пассивностью и автоматизмом, порой доходящими до свое-
образной парадоксальной внушаемости. Эхомимия, эхопраксия, эхола-

лия отражают глубинную склонность к персеверации, монотонности,

повторению и фиксации психомоторного образа действий.

Стереотипии

 — это движения или поведение, характеризующиеся

итерацией. Различают стереотипии движений (царапание, разрывание,
ритмичные движения конечностей, головы или тела, бесконечно повто-
ряемые жесты и т. д.), поз (положение стоя в виде египетской статуи, в
виде психической подушки в горизонтальном положении и т. д.), стере-
отипии речи (повторение одних и тех же слов, одних и тех же фраз, па-
лилалия, палиграфия, вербигерация), наконец, стереотипии поведения
(бесконечное хождение вокруг дерева, подметание, бессмысленные и
карикатурные движения и т. д.).

Парамимия и манерность.

 Недовольные гримасы, взрывы смеха,

беспричинные улыбки, тики с покашливанием составляют наиболее

Глава 4 4-195

частые клинические аспекты. Однако все эти психомоторные проявле-

ния и выражения являются результатом более широкого и основного

типа поведения — манерности. Речь идет, по сути, об общей тональнос-
ти театральной аффектации, кривляний, которые налагают на любое

поведение, а особенно на жесты и мимику, искусственную нагрузку

«манер».

Следующее наблюдение иллюстрирует развитие кататонического

субступора с переходом в кататоническое возбуждение.

 Б., 1968 г.р.

Находилась на стационарном лечении в Гродненском клиническом медицинс-

ком объединении (ГОКМО)

 с 14.01.04 по 27.03.04 г.

Анамнез.

 Родилась в Минской области,

 р-не, в семье рабочих,

старшая из 2-х детей. Раннее развитие без особенностей. В школу пошла вовре-

мя, училась отлично, закончила 10 классов средней школы с золотой медалью. С

одним экзаменом поступила в БГУ на исторический факультет, который также

закончила хорошо. По распределению работала в сельской школе учителем в Во-
ложипском районе, отработала год, потом нашла себе место преподавателя в
ПТУ г. Ошмяны, где отработала около 5 лет. После этого вместе с сестрой зани-

малась частным бизнесом, но, со слов пациентки,

 статус мешал ей

этим

 С 1998 г. работает преподавателем истории в ПТУ. Заму-

жем, от брака имеет сына 4-х лет, взаимоотношения в семье хорошие. Еще в
студенческие годы стала замечать, что осенью беспричинно впадала в состояние

апатии, когда ничего не хотелось делать, ни с кем разговаривать, через силу хо-
дила на занятия, все было лишь в мрачных тонах. Такие состояния сами прохо-
дили, и она становилась веселой, общительной, жизнерадостной. Впервые обра-
тилась к психотерапевту по месту жительства около года назад, когда было
снижено настроение, нежелание что-либо делать,

 подолгу сидеть на од-

ном месте», видела и воспринимала все в черных цветах, замыкалась, ни с кем не
общалась, тогда принимала

 50 мг/сут в течение месяца. После лечения

чувствовала себя хорошо. Около полугода назад психическое состояние опять

ухудшилось, принимала ладисан, но эффекта от лечения не было. В связи с отсу-

тствием эффекта от амбулаторного лечения направлена на госпитализацию в
отделение пограничных состояний.

Психостатус.

 Ориентирована всесторонне правильно. Доступна беседе, дер-

жится в пей непринужденно. Достаточно подробно рассказывает о себе, говорит

много. Жалуется на «апатию», отсутствие удовольствия от проделанной рабо-

ты, нежелание что-либо делать, снижение настроения. Сетует на то, что муж
не может понять ее состояние, говорит, что она лентяйка, симулянтка. Жалу-
ется на запоры. Выражение лица страдальческое. Мышление последовательное,
несколько ускоренного темпа. Фиксирована на своем состоянии. Общий фон

7*