Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Анамнез показал, что, кроме того, последнее время больной длительно находился в состоянии эмоциональ­ной напряженности, связанной с семейными неприятно­стями. Это также могло иметь значение в поддержании чувства тревоги.

Невроз страха может возникнуть у лиц с различными типологическими особенностями. Страх, вызванный силь­ным устрашающим переживанием или сложным психотравмирующим конфликтом, особенно легко возникает у лиц боязливых, тревожно-мнительных, у которых и до болезни имелась склонность к пассивно-оборонительным реакциям. Гипотония и гипертоническая болезнь, а так­же церебральный атеросклероз и болезни сердца, сопро­вождаясь нередко усилением чувства тревоги, могут способствовать возникновению невроза страха. Страх, в основе которого лежит перенапряжение внутреннего тор­можения, при coitus interruptus или состоянии фрустра­ции наблюдается и у лиц, не бывших до болезни тревож­но-мнительными или боязливыми.

По мнению Levy, возникновению невроза страха у взрослых могут способствовать вызвавшие стресс силь­ные эмоциональные потрясения, пережитые в детском возрасте. Причинами их могут быть испуг, расставание с родителями, внезапное изменение привычной обстанов­ки, переживания, связанные с тем, что ребенку начинают уделять мало внимания в связи с рождением брата или сестры.

Встречаются заболевания с картиной невроза страха, в этиологии которых не удается выявить ни соматоген­ных, ни психогенных факторов, в том числе аномалий со стороны половой жизни. Не исключена возможность, что в этих случаях мы имеем дело с проявлениями осо­бого эндогенного заболевания, не относящегося ни к маниакально-депрессивному психозу, ни к шизофрении.

Состояния страха могут встречаться при самых раз­личных заболеваниях. Чувство страха является нормаль­ной психологической реакцией в угрожающей жизни си­туации. О патологии говорят тогда, когда это чувство возникает без адекватного внешнего повода или когда сила и длительность его не соответствуют ситуации.

Невроз страха следует дифференцировать от фобий при неврозе навязчивых состояний и психастении. При фобиях чувство страха возникает лишь в определенной ситуации или при вызывании определенных представле­ний и отсутствует вне их. Так, например, больная с фо­бией куриных перьев испытывает страх при виде их, но совершенно спокойна, когда не видит перьев или о них не думает. В отличие от этого страх при неврозе страха некондиционален и держится почти постоянно, колеб­лясь лишь в своей интенсивности. Он либо бессодержа­телен, либо сопровождается нестойкими тревожными опасениями, вторично вызванными чувством страха и с ним психологически понятно связанными. Яркость этих опасений зависит от интенсивности страха. Фобии могут быть моно- или политематичными, но при этом содер­жание их более или менее постоянно. Обычно не бывает так, чтобы больной с фобией сегодня боялся широких улиц, завтра перестал их бояться и начал испытывать страх острых предметов, а послезавтра вместо этого по­явилась боязнь заражения. В отличие от этого при нев­розе страха опасения изменчивы. Появляясь на высоте аффекта страха, они по содержанию близки к тем опасе­ниям, которые свойственны и здоровому человеку (не случилось ли что-нибудь с ребенком, если его нет рядом; при появлении неприятного ощущения в области серд­ца— боязнь соответствующего содержания). Боязнь же чего-то, что в реальной жизни обычно не вызывает опа­сений, в отличие от фобий, не наблюдается. Поэтому не встречается при неврозе страха, например, боязни коричневых пятен или куриных перьев, боязни загряз­нения (прикосновения), боязни ударить беременную женщину или оказаться с незастегнутыми брюками, или причинить ущерб здоровью дочери, если встреченная в книге цифра «7» не будет немедленно обведена кру­жочком.

Стойкие канцерофобии, сифилофобии, инфарктофобии, не носящие характера опасений на высоте первичного аффекта страна, обычно относятся к неврозу не страха, а навязчивых состояний. Надо сказать, что иногда встре­чаются больные психастенией, у которых, помимо фобий, могут обнаруживаться и явления невроза страха. Как вытекает из данных П. В. Бунзена, при заболеваниях, которые мы бы отнесли к неврозу страха, отмечается резкое повышение уровня возбудимости адренергических структур — более резкое, чем при фобиях, в то время как при последних более выражено снижение реактив­ности холинергических структур.

Картины, сходные с неврозом страха, могут наблю­даться при неврозоподобных состояниях, вызванных со­матическими причинами — гипертонической и гипотони­ческой болезнью, церебральным атеросклерозом, болез­нями сердца, инфекциями, особенно ревматическими, ин­токсикациями.

Страх, как указывалось, может возникать психоген­ным путем, т. е. под влиянием сигналов об угрозе жизни или благополучию человека, и физиогенно. Острая гипоксемия, вызванная сердечно-сосудистыми нарушениями или рефлекторными влияниями, например, со стороны сердца, может вызывать чувство страха физиогенным путем. Физиогенно обусловленное чувство страха может породить состояние, сходное с наблюдающимися при не­врозе страха. При этом возникший страх может быть реже атематическим, бессодержательным, чаще же ожи-вляющим представления, с ним ассоциативно связанные, вызывая тревожные опасения.

Так, у одной из наших больных гипотонией возникало чувство тревоги, когда снижалось артериальное давле­ние и появлялись неприятные ощущения в области серд­ца. Тогда она начинала беспокоиться по поводу то яко­бы возможных служебных или семейных неприятностей, то здоровья ребенка или задержки мужа на работе, то из-за своего здоровья (не рак ли?). Нередко тревога бывала и бессодержательной. «Стало что-то очень тре­вожно на душе»,— говорила больная и просила изме­рить ей артериальное давление.

Иногда в связи с гипертоническим или гипотониче­ским кризами либо с нарушениями деятельности сердца могут наступать приступы страха смерти или приступы страха за судьбу близких. При очень сильном приступе страха тревожное опасение может перейти в сверхцен­ную идею или может привести к развитию острого параноида. Характерно следующее наблюдение.

Больная М., 62 лет, кассирша магазина, ряд лет страдала гипер­тонией. Последние годы артериальное давление было 180/100— 200/120 мм рт. ст.

Утром, переходя улицу у магазина, в котором работала, по­скользнулась и упала. Голову не ушибла. Поднялась самостоятель­но, пришла в магазин, села за кассу и начала работать. Испыты­вала ощущение шума в голове, сжатие в области сердца и чувство тревоги. Проработав несколько минут, вдруг почувствовала сильный немотивированный страх. Пыталась преодолеть его и продолжать работу, но внезапно появилась мысль, что ее дочь сейчас отвезли в хирургическую клинику — в больницу имени Эрисмана — с присту­пом аппендицита, ее оперируют, она погибает. Оставила кассу, при­бежала в кабинет директора и с выражением ужаса на лице рас­сказала ему об этом. Директор магазина тут же позвонил в прием­ный покой больницы и установил, что дочь М. туда не поступала.

Больная рыдала, металась в состоянии страха и отчаяния, опла­кивала свою дочь. Была доставлена домой, где застала дочь целой и невредимой. Схватила ее за руку, с выражением ужаса на лице повторяя: «Моя бедная девочка, тебя оперируют, тебя повезли в больницу!..» Переубеждению и успокоению не поддавалась. Испы­тывала страх, уверяла, что дочь погибает. Была с трудом уложена в постель. Артериальное давление было 225/130 мм рт. ст. Введен папаверин, поставлены пиявки, дан амитал-натрий. Постепенно больная стала успокаиваться, хотя и продолжала уверять, что дочь погибает. Около 2 часов провела в состоянии полудремоты. К 5 ча­сам вечера успокоилась. Артериальное давление снизилось до 200/120 мм. Стала сомневаться в том, что дочь была оперирована. К вечеру появилась полная критичность к перенесенному заболе­ванию.

По характеру больная мягкая, общительная, тревожно-мнитель­ная. Живет с дочерью 22 лет, которую очень любит, В годы Вели­кой Отечественной войны потеряла взрослого сына и мужа. Когда сыну было 9 лет, неожиданно узнала, что у него начался острый приступ аппендицита и он отправлен в хирургическую больницу. Узнав об этом, пережила сильное чувство страха; в состоянии ужаса бежала в больницу, о чем ярко помнит и до настоящего вре­мени.

В данном случае гипертонический криз породил, по всей вероятности, гипоксемию мозга, которая явилась безусловнорефлекторным раздражителем пассивно-обо­ронительного рефлекса и породила физиогенно обуслов­ленное чувство страха. В силу двусторонней проводимо­сти условной связи процесс безусловнорефлекторного возбуждения распространился по этой связи в обрат­ном направлении — от чувства страха к мыслям об опе­рации по поводу аппендицита.

То, что процесс возбуждения пошел именно по этой, а не по какой-нибудь другой связи, объяснялось, очевид­но, ее силой и прочностью. При этом интересно отме­тить, что у больной имелась связь между чувством стра­ха и попаданием в больницу сына. Во время же болезни у нее всплыли мысли о том, что оперируют не сына, а дочь. Очевидно, представления о том, что сейчас могут оперировать сына, в связи с его смертью оказались рез­ко заторможенными; процесс возбуждения распростра­нился по близким ассоциативным путям, оживив пред­ставления о том, что оперируют дочь.

В отличие от невроза страха для состояний страха сердечно-сосудистого генеза характерно наличие призна­ков основного заболевания, например повышение или понижение артериального давления и усиление тревож­ных опасений в период ухудшения соматического забо­левания, возникновение приступа страха в связи с сосу­дистым кризом (нередко под утро), головные боли, го­ловокружение, шум в ушах, повышенная утомляемость и т. п. При страхе, связанном с нарушением работы сердца,— возникновение или резкое усиление страха в связи с появлением боли в области сердца (раньше боль, потом страх), электрокардиографические и другие объективные данные, свидетельствующие о нарушении функции сердца; при инфекционных заболеваниях — признаки перенесенной инфекции, выраженная астения и вегетативная лабильность и др.

Острые приступы стенокардии и инфаркта миокарда часто сопровождаются резким приступом страха. При этом боль в области сердца, гипотонический и гиперто­нический кризы, инфекционный страх, связанный с есте­ственно возникающим опасением за здоровье. Степень выраженности его будет зависеть от особенностей лич­ности заболевшего. Физиогенная и психогенная причины страха при этом могут теснейшим образом перепле­таться.

Иногда невроз страха нелегко дифференцировать от состояний страха, возникающих при некоторых циклотимических депрессиях. Для них характерны, помимо чув­ства тревоги, временами страха, пониженный фон наст­роения и признаки легкой психомоторной заторможенно­сти (общее чувство тяжести, «лени», порой пустоты в голове), иногда запоры и аменорея, суточные колеба­ния настроения. При депрессии часто отмечается ухуд­шение самочувствия по утрам и нарастание страха к ве­черу. Наконец, для циклотимии характерно фазное тече­ние заболеваний (такие фазы с тревогой и страхом часто длятся 2—4 месяца и сменяются светлыми проме­жутками, реже — гипоманиакальными фазами). Тревожные опасения бывают чаще всего ипохондрического со­держания.

Наличие идей виновности или самоуничижения («Я плохой, ленивый, в тягость семье...») характерно не для невроза страха, а для депрессии и всегда ставит на оче­редь вопрос о возможности суицидальных мыслей и не­обходимости своевременной госпитализации.

Ex juvantibus терапевтический эффект от тофранила (назначаемого при состоянии тревоги в сочетании с ве­черним приемом транквилизаторов), на наш взгляд, го­ворит в пользу циклотимии.

ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА

К шоковому или эмоциогенному неврозу относится забо­левание, вызванное действием шоковой психической тра­вмы, в клинической картине которого выступают общие, диффузные нарушения высшей нервной деятельности (нет навязчивых, сверхценных и бредовых идей, нет гал­люцинаций). Реакция нервной системы приближается к общим реакциям мозга на такие вредности, как трав­мы, инфекции и интоксикации.

В литературе заболевания эти известны также под на­званием невроза испуга (Schreckneurosen по термино­логии немецких авторов).

Сверхсильным раздражителем, вызывающим невроз у взрослых людей, обычно является информация о тяже­лой угрозе жизни или благополучию больного, напри­мер сигналы, поступающие во время землетрясения, в боевой обстановке, а также при виде неожиданной ги­бели близкого человека. Чрезвычайная сила психической травмы зависит в основном не от физической мощности раздражителя (силы звука, яркости вспышки света, ам­плитуды качания тела), а от информационного значе­ния, от того, в какой степени оно вызывает рассогласо­вание между фактической ситуацией и прогнозируемой.

Наши наблюдения показывают, что у лиц, живущих возле полигонов, а также шахт и рудников, в которых часто производятся сильные взрывы, даже в тех случа­ях, когда взрыв был неожиданным, каких-либо нервно-психических нарушений не наблюдалось. Здесь дейст­вует очень сильный звук, однако он не имеет значения сигнала опасности.

Необычного вида раздражитель, даже не обладающий особой физической интенсивностью, как известно, может вызвать нарушения высшей нервной деятельности у жи­вотного.

Однако у взрослого человека патогенное дейст­вие необычного вида раздражителя будет зависеть от его сигнального значения, которое связано с полученным им опытом, т. е. со следами ранее действовавших раз­дражителей и возникших связей. Поэтому какой-либо необычного вида раздражитель может оказать совер­шенно различное действие на суеверного дикаря и на пытливого ученого. Необычного вида раздражитель, например колебание почвы при землетрясении, может явиться патогенным для взрослого человека лишь в том случае, если оно явится для него сигналом опасности. Поэтому, например, маленькие дети непосредственно не реагировали на землетрясение, а если и дают реакцию, то лишь на поведение старших. Это говорит в пользу того, что землетрясение являлось не безусловнорефлекторным, а условнорефлекторным раздражителем, и реакция, возникшая у взрослых людей, обусловлива­лась информационным значением подземных толчков и колебаний почвы. По своей физической интенсивности колебания тела и толчки при землетрясении, как изве­стно, незначительны.

Для раздражителей, вызывающих шоковые неврозы, характерна чрезвычайная сила, внезапность, кратковре­менность и однократность действия. На значении про­цессов вероятностного прогнозирования в механизме действия шоковых психических травм мы останавлива­лись при рассмотрении этиологии неврозов, поэтому здесь лишь отметим, что при внезапном действии раз­дражителя организм не успевает предварительно к нему адаптироваться. Большое значение для адаптации орга­низма к действию сильного раздражителя имеет меха­низм регуляции уровня возбудимости нервной системы, показанный П. С. Купаловым и его сотрудниками. При внезапном действии сильного раздражителя уровень возбудимости нервной системы не успевает соответствен­но снизиться, в связи с чем этот сильный раздражитель может легче оказаться сверхсильным при данном состо­янии нервной системы.

Шоковые неврозы чаще всего возникают у лиц со слабым типом нервной системы, а также с недостаточной подвижностью нервных процессов. Так, из 29 больных¹ этой формой, наблюдавшихся нами в годы Великой Оте­чественной войны, у 16 отмечались до болезни такие черты характера, как застенчивость, боязливость, повы­шенная утомляемость, дававшие основания предпола­гать, что больные принадлежат к лицам со слабым ти­пом нервной системы. У ряда больных отмечались в про­шлом затруднения при быстром переключении с одной работы на другую и нерешительность, дававшие основа­ния предполагать у них недостаточную подвижность нервных процессов. Такие вредности, как травмы, ин­фекции и интоксикации, а также длительное эмоцио­нальное напряжение и недосыпание, ослабляя силу, а иногда и подвижность нервных процессов, тем самым снижают резистентность организма в отношении очень сильных, внезапных раздражителей, как это имело ме­сто у наших больных.