Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

ТЕЧЕНИЕ ИСТЕРИИ

Невроз истерии может принимать различное течение и длиться от нескольких минут до многих лет. Последнее может наблюдаться в тех случаях, когда ситуация тако­ва, что болезненный симптом продолжает сохранять свою «условную приятность или желательность» года­ми, т. е. если больной продолжает пребывать в травми­рующей психику обстановке. Изменение отношения больного к вызвавшим и поддерживающим заболевание раздражителям, особенно прекращение их действия и появление новых, сигнализирующих о том, что угроза благополучию больного миновала, приводит к снятию истерического симптома. Так, истерический паралич, глухонемота, ступор, псевдодеменция, державшиеся не­прерывно годами, или истерические припадки, повторя­ющиеся много раз в день, могут быстро исчезнуть, как только поддерживающий их механизм «условной прият­ности или желательности» болезненного симптома пре­кратит свое действие. Этим объясняется наблюдавшаяся в германских госпиталях после прекращения первой ми­ровой войны «эпидемия» выздоровления больных с за­тяжными (державшимися годами) истерическими симп­томами (параличами, глухонемотой и т. п.). Характерно следующее наблюдение.

У подследственного заключенного, находившегося на лечении в психиатрической больнице, истерический псевдокататонический сту­пор держался 4 года. В случае осуждения ему угрожало 5 лет тю­ремного заключения. Лечение электросудорожной терапией и дру­гими методами не давало никакого эффекта Больной быстро (в те­чение 2 дней) вышел из состояния ступора и выздоровел после того, как в палате, в которой он находился, был прочитан опубликован­ный в газете и переданный по радио указ об амнистии, под дейст­вие которого он подпадал.

Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта.

Так, один наш больной, страдавший в течение года истериче­ской параплегией ног и передвигавшийся при помощи коляски, в состоянии аффекта, вызванного ревностью, вскочил на ноги, быв­шие парализованными, перепрыгнул через барьер, повалил обидчи­ка и откусил ему нос. После этого явления истерического паралича тут же возобновились.

Во время пожара истерический ступор или паралич, препятствующие больному спасти свою жизнь, момен­тально снимались, и больные, до этого месяцами лежав­шие неподвижно, выскакивали из окна, после чего вновь впадали в прежнее состояние.

Те или иные истерические симптомы могут легко вновь возникать под действием психических травм, поддержи­вающих механизмы «условной приятности или жела­тельности» заболевания. При этом нередко происходит смена одного устраненного истерического симптома дру­гим. Так, например, после устранения истерического па­ралича появляются истерические припадки, вместо сурдомутизма — заикание. Особенно часто это происходит у истероидных психопатов, а также у лиц, у которых в результате травмы черепа или тому подобной вредно­сти возникла психопатизация личности.

ДИАГНОСТИКА ИСТЕРИИ

Диагноз невроза истерии устанавливается в первую оче­редь на основании клинической картины заболевания, например, описанных выше клинических признаков исте­рического паралича истерической глухоты (носящей из­бирательный характер), истерического сумеречного со­стояния.

Клиническая картина заболевания позволяет при этом отграничить его от сходных органически обуслов­ленных картин, а также других неврозов и реактивных психозов.

Для отграничения истерии от других неврозов пред­ставляет интерес выяснение преморбидных особенностей личности заболевшего. Так, наличие выраженных истероидных черт характера, данных о принадлежности к художественному типу в понимании И. П. Павлова, бо­лее характерно для истерии, чем, например, для психа­стении. Однако, как указывалось, с одной стороны, истерия может возникнуть и у лиц, не являющихся истериками, особенно если эти лица «истеризированы» перенесенной травмой черепа, инфекцией или какой-либо другой вредностью, с другой — у истероидной лич­ности могут быть неврозы и реактивные психозы, не относящиеся к истерии.

Важным диагностическим критерием, позволяющим отграничить истерию от других неврозов и реактивных психозов, является обнаружение в патогенезе заболева­ния механизма «условной приятности или желательно­сти» болезненного симптома, который мы считаем специ­фичным для истерии.

Участие механизмов внушения и самовнушения в па­тогенезе заболевания, как указывалось выше, хотя и яв­ляется характерным, однако не специфично именно для истерии.

Большое значение для распознавания истерической природы таких симптомов, как параличи, глухота, слепо­та и др., может иметь одномоментная устранимость их путем внушения.

Об отграничении истерии от других неврозов, реак­тивных психозов и органических процессов мы говорили при рассмотрении ее симптоматологии. Поэтому здесь остановимся главным образом на дифференциации ее от индуцированных заболеваний.

К индуцированным относятся заболевания, вызванные внушением, в патогенезе которых не играет роли меха­низм «условной приятности или желательности» болез­ненного симптома. Подробнее на природе внушения мы остановимся при рассмотрении применения его с лечебной целью. Здесь лишь отметим, что внушенные идеи и представления, чуждые личности, воспринятые пассив­но, не подкрепляются и не поддерживаются ранее имев­шимися представлениями и потому не обладают боль­шой стойкостью.

Индуцированные заболевания чаще всего наблюдают­ся у лиц, критические способности которых слабо разви­ты или ослаблены. Поэтому они легче всего возникают у легко внушаемых, суеверных, невежественных, отста­лых людей, а также у дебилов, истериоидных психопатов и у лиц, находящихся в состоянии аффекта, например в религиозном экстазе. Указанные заболевания могу г возникнуть, если индуктор является для индуцируемою авторитетным лицом (отец, муж, учитель, врач, пропо­ведник, и если речь его является яркой, эмоционально насыщенной, особенно когда действие ее усиливается соответствующей реакцией окружающих).

К индуцированным заболеваниям относятся массовые психические эпидемии, которыми так богата история средневековья. Сюда же принадлежат коллективные галлюцинации, во время которых одновременно масса людей видела знаки на небе и т. п., эпидемии кликуше­ства и фанатизма с самоистязанием, массовым самосож­жением, закапыванием в землю заживо. К ней должны быть отнесены многие демономанические эпидемии сред­невековья. Атмосфера суеверий и состояния экстаза спо­собствовали возникновению этих эпидемий путем индук­ции. При этом, помимо внушения, известную роль игра­ло и самовнушение.

Клинические наблюдения показывают, что чаще все­го встречается определенная разновидность индуциро­ванных заболеваний, получившая название индуциро­ванного помешательства.

Это помешательство возникает обычно в результате воздействия со стороны психически больного на легко внушаемого субъекта и выражается в появлении бредо­вых идей, галлюцинаций («видений», «откровений»), припадков и т. п. Психически больные, чаще всего бре­довые, путем словесноречевого воздействия индуцируют своими бредовыми идеями своих близких, а также лиц со слабым интеллектом. Последние начинают высказы­вать бредовые идеи, воспринятые от другого лица. Осо­бенно часто это идеи преследования или идеи религиоз­ного содержания. После разобщения индуцируемого от индуцировавшего его лица бредовые идеи быстро прохо­дят. Индуцированное помешательство приходится дифференцировать от случаев одновременного возникнове­ния психического заболевания, часто с бредовыми идея­ми близкого содержания, у двух лиц, например шизофрении у двух братьев.

К индуцированным заболеваниям должны быть отне­сены некоторые случаи ипохондрических идей иатрогенного генеза.

Под влиянием индукции могут возникать картины, сходные с наблюдениями при истерии, например припад­ки¹, «демономанические приступы», галлюцинации. Од­нако наличие сходства еще не означает тождества. Большое сходство имеет, например, истерический пара­лич с параличом, внушенным в гипнотическом сне, но все же состояния эти не тождественны. Истерические симптомы могут возникать путем внушения, однако, как указывалось выше, лишь тогда, когда они «условно приятны или желательны» для больного. Могут они по­являться и без участия внушения. Во время демономанических эпидемий, вероятно, встречались и лица, у ко­торых проявления заболевания относились к истерии. Несомненно, к истерии не относились те состояния, когда больные сжигали себя или заживо погребали, а также те случаи, при которых болезненное состояние должно было, очевидно, вести на костер инквизиции. Это были проявления или индуцированного помешатель­ства, или других психозов (шизофрении, парафрении, депрессивной фазы циклофрении, инволюционной деп­рессии и т. п.).

При истерии больные скорее могли бы отправить на костер инквизиции ненавистных им лиц, обвинив их в колдовстве, чем попасть самим. Утверждение некоторых авторов, что среди примерно 9 миллионов сожженных на кострах инквизиции большинство составляют больные истерией, является, по нашему мнению, явно оши­бочным.

Разграничение истерии и индуцированных заболева­ний имеет существенное практическое значение, так как профилактика и лечение их различны.

Истерия нередко наслаивается на различные органи­ческие процессы и за внешними признаками истериче­ской симптоматики важно не просмотреть органическое заболевание. В связи с этим каждый больной истерией должен быть очень тщательно, всесторонне обследован. Грубыми истерическими симптомами может начаться, как указывалось выше, шизофрения, опухоль мозга, рас­сеянный склероз и многие другие тяжелые соматические заболевания. При всех этих заболеваниях могут возни­кать изменения, приводящие к ослаблению коры, преоб­ладанию подкорки над корой и первой сигнальной си­стемы над второй, создающие тем самым благоприят­ные условия для истерии. В этом отношении характерно наблюдение, которое сделал Heyer в одной из берлин­ских клиник.

Девушка 19 лет заболела в мае 1924 г. У нее внезапно насту­пала рвота с кровью после того, как она несла тяжелый пакет. С этого времени ежедневно была рвота по утрам при пробуждении. Больная стала худеть, появилась сильная головная боль. Один из врачей высказал предположение об опухоли мозга, однако каких-либо симптомов органического поражения мозга обнаружено не было.

Оказалось, что у больной психотравмирующая обстановка на ра­боте, она недовольна своей хозяйкой и хотела бы от нее уйти. Про­ведено психотерапевтическое лечение по Дюбуа в сочетании с вну­шением, которому больная легко поддалась. Рвота и головные боли прекратились Самочувствие больной стало удовлетворительным. Больная собиралась выписаться из клиники.

12/1 1925 г в палате больные слегка возбудились. Вдруг описы­ваемая больная упала и тут же умерла от паралича дыхания. На секции обнаружена глиома червячка мозжечка, проникшая в об­ласть IV желудочка.

«Объяснимость» происхождения болезненного симпто­ма наличием психотравмирующей ситуации и даже уст­ранимость психотерапией не исключает его органической природы. Психотерапией могут быть иногда временно устранены и некоторые органические обусловленные симптомы.

Установление того, что больной является истероидным психопатом и что в прошлом у него были истерические симптомы, еще не говорит об истерическом характере имеющихся у него в настоящее время болезненных про­явлений и не освобождают врача от необходимости тща­тельного соматического обследования.

НЕВРОЗ СТРАХА

В конце XIX и начале XX века из неврастении Beard были выделены в качестве самостоятельной формы пси­хастения Janet и невроз страха. Последний впервые был описан Freud в 1892 г., т. е. за несколько лет до созда­ния их психоанализа.

В Германии эта форма стала известна под названием Angstneurosen, в англоамериканских странах — anxiety nurosis и во Франции — nevroses d'angoisse. Хотя она и вошла в Международную статистическую классифика­цию болезней Всемирной Ассамблеи здравоохранения (1961), клиника оставалась мало разработанной, грани­цы — недостаточно очерченными. В отечественных моно­графиях невроз страха не описывался. Наши наблюде­ния говорят о том, что это самостоятельная форма нев­роза.

Основной симптом заболевания — появление чувства тревоги или страха. Чаще всего оно возникает остро, внезапно, реже — медленно, постепенно усиливаясь. Воз­никнув, это чувство не покидает больного в течение все­го дня и держится нередко неделями или месяцами. Ин­тенсивность его колеблется между легким чувством тре­воги и выраженным страхом, сменяющимся приступами ужаса.

Страх некондиционален (в чем, как мы увидим, его основное отличие от фобий), т. е. он не зависит от ка­кой-либо ситуации или каких-либо представлений, яв­ляется немотивированным, бессодержательным, лишен­ным фабулы («свободно витающий страх» — free floa­ting anxiety states). Страх первичен и психологически понятным образом невыводим из других переживаний.

«Состояние страха меня все время не покидает»,— го­ворила одна наша больная.— «Я испытываю весь день то чувство неопределенной тревоги, то страха. При этом чего я боюсь, чего я жду — сама не знаю. Просто страх...» Часто отмечается ожидание словно какой-то не­определенной опасности несчастья, чего-то страшного, что должно случиться. «Я понимаю,— говорила эта больная,— что ничего страшного не должно произойти и что бояться нечего, но я охвачена, поглощена постоян­ным чувством страха, словно что-то страшное должно случиться».

Нередко под влиянием страха возникают тревожные опасения, психологически понятно с ним связанные. Они не стойки. Степень их интенсивности зависит от силы страха.

«Иногда страх усиливается,— говорила другая боль­ная,— и тогда я начинаю всего бояться: если стою у ок­на — а вдруг я выброшусь в окно, если вижу нож — а вдруг я себя ударю, если одна в комнате — боюсь, что если постучат, то не смогу открыть дверь, или если ста­нет плохо, то некому будет помочь. Если мужа или ре­бенка в это время нет дома, то появляется мысль — не случилось ли с ними что-нибудь ужасное. Однажды во время приступа страха увидела утюг. Мелькнула мысль — а вдруг включу и забуду выключить». С исчез­новением или ослаблением чувства страха исчезают и эти опасения. Все, что усиливает чувство тревоги, стра­ха, может вызывать или усугублять эти опасения. Так, неприятные ощущения в области сердца или услышан­ный рассказ о том, что кто-то умер от инфаркта миокар­да, кровоизлияния в мозг, заболел раком или «сошел с ума», могут породить соответствующие опасения. При этом страх первичен, а боязнь умереть от инфаркта, кро­воизлияния в мозг, заболеть раком или психическим рас­стройством вторична. Она носит характер не стойкой сверхценной ипохондрической идеи или фобии, а лишь тревожного опасения. Под влиянием переубеждения больной нередко соглашается, что ему не грозит смерть от «паралича сердца», но страх сохраняется и либо тут же меняет фабулу («ну, не знаю, может быть не ин­фаркт, а другая страшная болезнь»), либо временно ста­новится бессодержательным, «свободно витающим» страхом.