Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Влитую в рот жидкость проглатывает, полужидкую пищу дер­жит во рту, не жует и не глотает. На следующий день с утра такое же состояние. После внутривенного введения 15 мм 10% рас­твора хлористого кальция дыхание стало чаще, открыл глаза, лицо выразило тревогу и растерянность. На настойчивые вопросы отве­чает тихо и односложно. Знает, что находится в госпитале, жалует­ся на головную боль, есть не хочет.

Год и месяц называет правильно, число — неточно. Весь день лежит в постели, безучастно устремив взор в пространство, изредка напряженно сжимая губы. Ночью спал спокойно. На 3-й день стал более активен, мимика стала живее. Отвечал на вопросы тихим го­лосом, с небольшой задержкой Правильно называл имя, фамилию, возраст. Вспомнил, что был «на передовой», но не мог вспомнить, когда и как попал в госпиталь. Не помнил, что ел утром, не пом­нил имен дежурного персонала, не припоминал и фамилий сослу­живцев. Опрятен. Ночью спал тревожно, говорил во сне, снились боевые эпизоды. Казалось, что засыпало землей, придавило грудь, стал задыхаться. В страхе проснулся. Утром на 4-й день отвечал на вопросы, мимика стала еще более живой Вполне ориентировался в окружающем, но события последних дней припоминал смутно, с трудом. На 5-й день самочувствие хорошее. Читал, головных болей не ощущал. Будучи погружен в гипнотический сон. рассказал, что около 9 часов утра, когда противник обстреливал траншею, одна из мин разорвалась возле него на расстоянии около 20 м, и на его глазах убило товарища Через несколько минут вторая мина упала в нескольких шагах Ф. видел вспышку, услышал звук разрыва и потерял сознание. Вспоминает, что ему делали укол в ногу, везли на автомашине, мыли. Полностью сознание восстановилось уже в госпитале. При воспоминании о разрыве мины и смерти товарища побледнел, на лице появилось выражение ужаса, говорил взволно­ванно, прерывавшимся голосом, дрожал. По пробуждении опять забыл все, о чем рассказывал.

Начиная с 6-го дня самочувствие хорошее. На 10-й день выписан в часть здоровым, принимал участие в боях. Через 2 месяца сооб­щил, что чувствует себя хорошо.

В данном случае ступор развился под действием сверх­сильного раздражителя, несшего информацию о тяжелой угрозе жизни больного. При этом охранительное тормо­жение не только охватило кору головного мозга, но и спустилось на нижележащие отделы межуточного мозга, обеспечивающие сохранность положения тела в прост­ранстве. Это и привело к развитию сноподобного состоя­ния с общим расслаблением мускулатуры. В отличие от описанных выше, эта форма ступора может быть назва­на летаргической.

Для понимания механизма возникновения ступора представляет интерес анализ антероградной амнезии, имевшейся у больного в бодрствующем состоянии. Эту амнезию в гипнотическом сне оказалось возможным рас­членить па три части: 1) ретроградную амнезию, устра­ненную в состоянии гипноза (больной вспомнил, что ми­ной, упавшей от него на расстоянии около 20 м, был убит его товарищ; далее, что через несколько минут после этого разорвалась вторая мина, он увидел вспышку све­та и услышал звук разрыва); 2) антероградную амне­зию, не устранившуюся (период от момента взрыва вто­рой мины до поступления в ПМП, где ему делали укол в ногу); 3) антероградную амнезию, поддавшуюся уст­ранению (больной вспомнил про укол в ногу и далее дорогу в госпиталь и прием в госпитале).

Очевидно, сцена гибели товарища была вытеснена из сознания. Она явилась столь сильным раздражителем, что вызвала возникновение в мозгу соответствующего динамического очага застойного возбуждения. Послед­ний по механизму отрицательной индукции и обусловил ретроградную амнезию, поддавшуюся устранению во время гипнотического сна и вновь возобновившуюся по пробуждении. Явления ступора развились несколько позднее — после того как вблизи разорвалась вторая мина. Звук взрыва и вспышка света явились сверхсиль­ными раздражителями, которые привели к возникнове­нию запредельного торможения, охватившего кору и ни­жележащие отделы, проявлением которого и явился сту­пор. Вследствие развившегося глубокого торможения коры нарушилось восприятие окружающего, в связи с чем определенный отрезок времени в дальнейшем выпал из памяти и не мог быть восстановлен даме в гипнотиче­ском сне.

Против того, что амнезия могла быть вызвана перене­сением сотрясения или ушиба мозга вследствие разрыва мины, говорит следующее: 1) клиническая картина сту­пора; 2) отсутствие симптомов локального поражения нервной системы, а также симптомов травматической церебрастении или энцефалопатии по прояснении созна­ния; 3) отсутствие ретроградной амнезии (больной вспомнил звук разрыва и вспышку света); 4) отдален­ность разрыва мины от больного; 5) отсутствие при ото­скопии изменений со стороны барабанных перепонок, часто обнаруживаемых у перенесших ушиб взрывной волной. Все это позволяет с несомненностью исключить сотрясение или ушиб мозга в данном случае.

Устранимость части антероградной амнезии в гипно­тическом сне говорит о том, что к периоду поступления в санитарную часть полка (приблизительно через час от начала заболевания) больной уже вышел из состояния глубокого затемнения сознания, хотя еще оставался в состоянии ступора. Возможно, что в этот период нача­лась вторичная психическая переработка происшедшего и переход аффективно-шокового ступора в истерический.

При неожиданном получении какого-либо тяжелого известия или при виде тяжелой сцены (например, вне­запной гибели близкого человека) люди, как известно, иногда падают в обморок, теряют сознание. В основе этого могут лежать сердечно-сосудистые нарушения, ане­мия мозга, однако иногда это может быть состоянием аффективно-шокового летаргического, а также истериче­ского ступора. В последних случаях нарушений со сто­роны сердечно-сосудистой системы не обнаруживается.

В патогенезе описываемых состояний аффективно-шо­кового ступора, по всей вероятности, большую роль иг­рают и гуморальные факторы, в частности бурная инкреция бромсодержащего гормона гипофиза.

При развитии ступора тормозной процесс сначала диффузно распространяется на кору и нижележащие отделы головного мозга. Это выражается в полном торможении психической деятельности, нарушении стато-клинических функций, отсутствии глотательных движений у некото­рых из наших больных, нарушении со стороны сердечно­сосудистой системы и дыхания (тахи- или брадикардия, учащение дыхания и более поверхностный его характер). В процессе обратного развития расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания исчезают в пер­вую очередь, после чего постепенно проходит затормо­женность моторики и психических процессов.

Выход из ступора без прохождения через фазу истери­ческого сурдомутизма, мутизма, заикания, астазин-абазии и т. п. является редкостью. Чаще тормозной процесс в той или иной области фиксируется по механизму «ус­ловной приятности или желательности» болезненного симптома, вызывая те или иные истерические явления.

Течение заболевания обычно кратковременное — от нескольких часов до 2—3 дней. Выход из ступора либо постепенный, в течение 1—2 дней, либо резкий. Послед­ний наблюдается чаще утром (словно пробуждение от сна) или при активном вмешательстве (лечение по методу эфирной маски, кальциевым «ударом», эфирным раушем). Нередко наблюдаемые при выходе из ступора явления истерического сурдомутизма, мутизма и т. п. обычно быстро поддаются устранению.

Мы наблюдали две разновидности ступора: летаргиче­ский и каталептический. Шоковая психическая травма, приводившая к возникновению летаргического ступора, по своему характеру была более интенсивной, грубой, массивной, чем в случаях каталептического ступора. Особенности травмы, по всей вероятности, играют боль­шую роль в развитии той или иной разновидности сту­пора.

Сумеречная форма. Эта форма характеризует­ся развитием атематического сумеречного состояния, вызванного действием шоковой психической травмы.

Развитие сумеречных состояний под действием шоко­вой психической травмы описывается Stirlin, Kleist, Wetzel и Л. М. Розенштейном, однако эти сумеречные состояния относятся не к аффективно-шоковым, а к ис­терическим. Так, Kleist, работая во время первой миро­вой войны врачом в германском тыловом госпитале, опи­сал под названием психозов испуга ряд истерических су­меречных состояний, возникавших в боевой обстановке. Л. М. Розенштейн наблюдал сумеречное состояние, воз­никшее в боевой обстановке, во время которого больной командовал и бежал в сторону тыла. Речь идет, очевид­но, об истерическом сумеречном состоянии. Stirlin и Wetzel описали кратковременные сумеречные состояния, длившиеся от нескольких часов до нескольких дней, про­текавшие с явлениями пуэрилизма, клинически не отли­чимые от истерических.

Описания «органически окрашенных» сумеречных состояний, наступивших под действием шоковой психиче­ской травмы, мы в литературе не встретили. В случае, описываемом Bonhoeffer (1919), «сомнамбулистическое состояние наступило у психопатической личности эпилептоидного круга» вне непосредственной связи с «шоковой психической травмой» и не может быть отнесено к опи­сываемому заболеванию. Приводим следующее наблю­дение.

Больной Ж., 46 лет, военнослужащий. Судорожные припадки, снохождение, мигрени, косноязычие у себя и членов семьи отрицает. По характеру застенчивый, малообщительный, вспыльчивый. Не­сколько дней перед заболеванием недосыпал, находился в состоянии эмоционального напряжения.

В 17 часов, после разрыва вблизи от Ж. мины, убившей его то­варища, подошел к нему и тут же отошел. Вскоре обратил на себя внимание тем, что совершал бесцельные движения, монотонно по­качивался, не отвечал на вопросы, иногда издавал невнятные звуки. В 20 часов того же дня при осмотре мимика малоподвижная, за­стывшая, напряженная. Со стороны внутренних органов без осо­бенностей Пульс 88 в минуту, артериальное давление 135/80 мм рт. ст. При неврологическом исследовании симптомов очагового по­ражения мозга не обнаруживается. Зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена.

Больной находится в сумеречном состоянии. Контакту недосту­пен. Привлечь его внимание не удается. Взор устремлен в простран­ство. Умеренное психомоторное беспокойство. Совершает бессмыс­ленные стереотипные движения, иногда стремится куда-то. Обсле­дованию не сопротивляется. По заключению отоларинголога при ото­скопии патологических изменений не обнаружено.

На следующий день сумеречное состояние держится. Больной медленно ходит по палате, покачиваясь, иногда издает негромкие, протяжные, монотонные звуки. Во время обеда с трудом выпил не­сколько глотков жидкой пищи, влитой в рот. Во время ужина уда­лось напоить его из рук. Стал несколько тревожным. Иногда взор устремляет подолгу в одну точку (возможно, галлюцинирует), вы­ражение лица при этом становится более напряженным, часто с тревожно-боязливым оттенком. В вечеру тревога начала нарастать. Стал беспокоен. На лице аффект страха, стремится бежать, с тру­дом удерживается санитарами. Уснул после инъекции скополамина с морфином.

На утро вышел из сумеречного состояния. Был еще несколько оглушен, неточно ориентировался во времени. На следующий день сознание прояснилось Амнезия периода болезни. По заключению окулиста глазное дно и норме. На обзорном снимке черепа патоло­гических изменений не обнаружено.

Через 2 месяца после выписки попал под артиллерийский об­стрел. Психотические явления не наступили.

Для описываемых сумеречных состояний характерно то, что они возникают непосредственно вслед за дейст­вием шоковых психических травм. Протекают они в виде элементарного психомоторного возбуждения, иногда с периодическими приступами страха, и характеризуются атематичностью, отсутствием центрированности пережи­ваний вокруг какой-либо темы. Прототипом такой фор­мы являются экспериментальные неврозы у животных со срывом в сторону возбуждения, при которых одновре­менно имеются и элементы торможения, т. е. картина срыва является смешанной. В отличие от описываемых, для сумеречных состояний сосудистого генеза характер­но, помимо признаков сосудистого заболевания, как указывала Л. А. Тарасова, подострое развитие сумереч­ного состояния, а также наличие вегетативных наруше­ний в продромальном периоде.

Близко к приведенной картине атематического суме­речного состояния стоит картина, описанная нами под названием реакции элементарного возбуждения. Суме­речное состояние с атематическим психомоторным воз­буждением возникло у астенизированного больного под влиянием пребывания в особой ситуации, порождавшей резкое аффективное состояние при необходимости по­давления эмоциональных проявлений усилием воли (нужно было сдерживаться, не стрелять в противника, шедшего в «психическую атаку»). При этом сумеречное состояние ставило своим возникновением под угрозу жизнь больного.

Течение описываемых сумеречных состояний кратко­временное (до нескольких дней), исход благоприятный.

Фугиформная реакция. Эта форма характери­зуется резким сужением сознания с развитием реакции убегания, наступающей под действием шоковой психиче­ской травмы. Реакции убегания, возникавшие в просоночных состояниях во время землетрясения, описаны Л. Я. Брусиловским, Н. П. Бруханским, Т. Е. Сегаловым и А. И. Винокуровой. Stirlin (1911) приводит сведения о том, что «после катастрофы в Северной Франции 10/1II 1906 г. спасенный горняк в течение 2 дней блуж­дал по окрестностям, словно лунатик, ничего потом об этом не помня. Другой сел в поезд, доехал до бельгий­ской границы, где при задержании не мог дать разум­ных ответов. По возвращении ничего не помнил. Эти скудные сведения не позволяют с точностью определить характер заболевания. Других описаний этих реакций мы в литературе не встретили. Между тем изучение их представляет, помимо теоретического, и практический интерес для врачебно-психиатрической экспертизы, а также для понимания некоторых случаев возникновения паники.

Приводим самонаблюдение врача и психолога X., ко­торым он с нами поделился.

В июле 1941 г. небольшая группа мужчин и женщин, в составе которых находился X., во время пребывания на открытом поле вне­запно подверглась налету бомбардировщиков противника. При виде вражеских самолетов все бросились к имевшейся на поле канаве. X. вместе с другими залег в ней. Помнит, что испытывал чувство сжатия в области сердца, далее чувство страха, когда первый са­молет, снизившись, обстрелял из пулеметов людей, лежавших в ка­наве. Огнем второго самолета ранило одного из лежавших с ним товарищей. X. сделал ему перевязку. Стало очевидно, что летчики противника видят сгрудившихся в канаве людей; в это время самолеты противника стали делать второй заход над полем. Далее X. смутно помнит вой падающей бомбы (бомба не разорвалась), и то, как он выскочил из канавы. Но что было с ним дальше — не пом­нит. Очнулся в глубокой рытвине, полунакрытой нависшими над ней кустами, где лежал вместе с еще несколькими товарищами. Самолеты противника скрылись из виду. Это второе найденное им убежище оказалось в 300 м от первого и было отделено от него двумя ручьями и минным полем. Костюм X. был мокр и испачкан землей. Слой земли особенно густо покрывал колени, грудь и жи­вот. По следам на сырой земле X. мог установить, что, миновав ручей, он полз не прямо, а обогнул лежащий на пути край минного поля, границы которого ему были хорошо известны.