Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Нервными и психическими заболеваниями никто в семье не стра­дал. X. рос и развивался правильно. Окончил медицинский инсти­тут в 1924 г. В течение ряда лет работал в области зоопсихологии, по которой защитил диссертацию. По характеру общительный, мяг­кий, легко возбудимый, с трудом переключающийся с одной работы на другую. Из перенесенных заболеваний отмечает гипертонию. Артериальное давление в 1935—1940 гг. от 170/110 до 180/120 мм рт. ст., летом 1941 г.—180/120 мм, весной 1946 г.—210/140 мм. В мае 1946 г. произошел инсульт с правосторонним гемипарезом.

В данном случае фугиформная реакция наступила у больного гипертонией, отличавшегося всегда недоста­точной подвижностью нервных процессов. Вазомоторная лабильность, свойственная гипертонии, а также, вероят­но, связанное с ней ослабление нервных клеток вследст­вие нарушения их питания сделали нервную систему менее резистентной к внешним патогенным воздей­ствиям.

Вначале X., несмотря на устрашающие переживания (обстрел из пулеметов самолетом группы людей, среди которых он находился), сохранил самообладание и ока­зал помощь одному из раненых. Лишь в дальнейшем под влиянием повторного устрашающего переживания (вызванного воем падающей бомбы) у него наступило затемнение сознания с развитием реакции убегания. Однако эта реакция не являлась такой же инстинктив­ной, как она свойственна животным. Действия, совер­шенные X., хотя и при измененном сознании, носили все же сложный характер и не могли бы быть соверше­ны при полном, абсолютном выключении деятельности психической сферы. Так, местами X. не бежал, а полз, чтобы быть менее заметным, причем не слепо, прямо, а по довольно сложному пути — обогнув минное поле. Это говорит о том, что хотя во время фуги на передний план выступали автоматизированные действия, однако выс­шие психические функции все же не были полностью выключены. «Возврата на филогенетически низшую ступень» не наступило и состояние не могло быть сведено к «слепому бегству», «простому пуску в ход старых био­логических защитных механизмов».

Итак, шоковый невроз у взрослых характеризуется острым началом, наступающим непосредственно вслед за действием сверхсильного раздражителя, кратковре­менным (до 1 недели) течением и в благоприятных слу­чаях быстрым (за 1—3 дня) выходом из болезненного состояния. Рецидивы заболевания встречаются редко и протекают кратковременно.

При неблагоприятном течении шоковый невроз может переходить в истерический. Такой переход наблюдался у ¼ наших больных. Шоковый ступор, фуга или суме­речное состояние могут также смениться явлениями шо­кового невроза простой или ажитированной формы. Возможны рецидивы эмоции страха при повторении ча­сти ситуации, вызвавшей заболевание.

Шоковый невроз, или невроз испуга, у детей. Чаще всего встречается у детей младшего возраста или детей инфантильных, с задержкой умственного развития. За­болевание могут вызвать новые, необычного вида раз­дражители, не оказывающие патогенного действия на взрослых, например человек в вывернутой шубе или маске, резкий звуковой, световой или другой раздражи­тель (гудок паровоза, неожиданное нарушение равнове­сия тела и т. п.). У более старших детей испуг нередко вызван сценой драки, видом пьяного человека, угрозой избиения хулиганами.

В момент испуга часто отмечаются кратковременные ступорозные состояния с мутизмом («оцепенение») или состояния резкого психомоторного возбуждения с дро­жанием. Далее обнаруживается страх перед испугав­шим раздражителем или тем, что с ним связано. У ма­леньких детей может наступить утрата ранее приобре­тенных умений и навыков, например утрата функции речи, навыков опрятности, умения ходить. Иногда дети начинают грызть ногти, онанировать.

Течение заболевания в большинстве случаев благо­приятное, нарушенные функции восстанавливаются. У детей старше 5—7 лет пережитый испуг может привести к формированию фобий, т. е. невроза навязчивых со­стояний.

Глава четвертая

ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При лечении неврозов врачу очень важно установить контакт с больным и в процессе беседы постараться вы­яснить, какими психотравмирующими переживаниями вызвано заболевание, какова микросоциальная среда больного. Если психотравмирующая ситуация еще про­должает действовать, надо попытаться ее устранить или помочь больному найти пути к ее устранению.

У больной М. заболевание неврастенией сказалось связанным с психотравмирующей ситуацией, возникшей на работе. Беседа врача с сослуживцами привела к быстрому устранению этой ситуации, а отсюда к быстрому и стойкому выздоровлению.

У другой больной невроз страха был связан с психотравмирующим влиянием ненормальностей в половой жизни. Беседа с мужем больной и назначенное ему лечение привели к устранению дисгамии и сыграли решающую роль в выздоровлении больной.

У третьего больного возникшее навязчивое состояние явилось следствием переживаний, вызванных конфликтом в семье между матерью и женой больного. Беседа врача поочередно с обеими женщинами привела к тому, что было принято разумное решение, создавшее выход из сложившейся ситуации.

У четвертой больной истерический паралич оказался связанным с психотравмирующими отношениями с соседями по квартире. Со­действие, оказанное в изменении жилищных условий, устранило причину заболевания.

Оздоровление среды, в которой живет больной невро­зом, неотделимо от лечения и профилактики заболе­вания.

От врача, занимающегося лечением больных невроза­ми, помимо глубоких специальных медицинских знаний, требуется чувство такта, наличие жизненного опыта, эрудиция в вопросах этики, морали и даже права. Отно­шения, складывающиеся между больным и врачом, име­ют большое значение для успеха лечения. Чем врач ав­торитетнее, чем большим он обладает искусством вы­слушать больного, расположить его к себе, понять его переживания и оказать на него логическое и эмоциональное воздействие, умеет сочетать сочувственно-бла­гожелательное отношение с твердостью, способностью противоборствовать неадекватным притязаниям боль­ного, тем скорее он достигнет успеха.

Freud полагал, что при лечении неврозов, особенно истерии, невроза навязчивых состояний и невроза стра­ха, положительный эффект достигается лишь благодаря тому, что больной переносит свои чувства на врача и тем самым становится весьма податливым его воздейст­виям. Конфликт, лежащий в основе невроза, якобы за­меняется новым, связанным с личностью врача. Возни­кает новый перестроенный невроз, от которого больной и излечивается. Такая трактовка является мало обосно­ванной. Однако то, что те или иные чувства к врачу, например симпатии, антипатии, уважения, могут играть роль в процессе терапии, сомнению не подлежат.

Лечение неврозов нередко носит этапный характер. На первом этапе устанавливается контакт с больным, выясняются его переживания, проводятся общеукрепля­ющие или снижающие эмоциональную напряженность мероприятия; на втором этапе — лечение, направленное на устранение основных симптомов невроза; на третьем этапе главное внимание уделяется активации личности (активирующая терапия), вовлечению ее в трудовую деятельность, социальной реадаптации. Возможно, одна­ко, и отклонение от этой схемы. Так, например, при ис­терических моносимптомах, особенно возникающих в боевой обстановке, лечение может начинаться с немед­ленного купирования возникшего нарушения функции.

При лечении больного неврозом выбор метода терапии зависит от особенностей заболевания (он различен при лечении неврастении и затяжного истерического парали­ча или криптогенного навязчивого состояния), а также особенностей личности больного, его отношения к тем или иным лечебным процедурам (например, гипнотера­пии). Чаще всего применяется сочетание различных ле­чебных приемов, например лечения убеждением или внушением с фармакологическим воздействием, иначе говоря, применяется комбинированная, комплексная те­рапия. Методы психического воздействия сочетаются с биологическими методами. Последние обычно не яв­ляются основными, однако могут иметь огромное значе­ние для достижения выздоровления. Так, предоставле­ние отдыха и покоя больному, например в комплексе

санаторно-курортных мероприятий, общеукрепляющее медикаментозное лечение исключительно важны при ле­чении больных неврастенией и шоковыми неврозами; лечение транквилизаторами, уменьшающими чувство тревоги, эмоциональной напряженности, показано боль­ным неврозами страха или фобиями.

Часто неврозы возникают на фоне соматического за­болевания или вторично ведут к астенизации больного. Психогенно и соматогенно обусловленные симптомы мо­гут тесно переплетаться, например в картине неврасте­нии, давая сомато-психогенно обусловленные астениче­ские состояния, а также при фобиях у больных с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями; астения, вызванная травмой, инфекцией или интоксикацией, может способ­ствовать возникновению невроза. Во всех этих случаях исключительное значение имеют лечебные меры, на­правленные на устранение симптомов соматического не­благополучия.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДЫ

ПСИХОТЕРАПИЯ

Основным методом лечения неврозов является психоте­рапия. Под ней обычно понимается планомерное поль­зование «психическими воздействиями» для лечения бо­лезней, лечение «психическим» путем. Это лечение назы­вается психотерапией не потому, что при нем оказыва­ется влияние на психику больного (его может оказывать и аминазин и инсулин, и различные другие «непсихиче­ские» воздействия), а потому, что влияние это особое, «психическое». В чем сущность его и отличие от непси­хических, например физических или химических, воздей­ствий,— в этих определениях психотерапии остается не­раскрытым.

Психотерапия, по-нашему мнению¹,— это лечение ин­формацией. Лечебный эффект здесь достигается не бла­годаря физическим или химическим свойствам раздражителя, а той информации, которую он несет. В этом специфика психического воздействия.

Лечебная информация может адресовываться к одно­му больному (индивидуальная психотерапия) или одно­временно к целой группе больных (групповая, или кол­лективная, психотерапия). Она может исходить непо­средственно от врача и осуществляться при наличии прямого контакта между ним и пациентом, может пере­даваться в звукозаписи (лечебные магнитофонные лен­ты, патефонные пластинки), по радио (например, сеан­сы коллективной психотерапии в палатах больниц, санаториев), телевидению, немому или звуковому кино (лечебные, психотерапевтические кинофильмы), путем печатного слова (библиотерапия). Надо сказать, что тех­нические средства еще и до настоящего времени мало используются для психотерапии. Аналогично тому, как создаются обучающие автоматы, вероятно, могут быть созданы для некоторых специальных целей и психоте­рапевтические автоматы, например для лечения нарко­маний, перевоспитания личности. Усовершенствование различных методов ввода информации, например во вре­мя сна или экстраанализаторным путем (т. е. непосред­ственно в мозг, минуя органы чувств), в далеком буду­щем может открыть новые возможности и перед пси­хотерапией. Действие информации может быть как не­посредственным, так и отставленным во времени.

Основным источником передачи информации является речь, поэтому иногда психотерапию называют речевой терапией. Такое обозначение ее является не совсем точ­ным, так как информация может передаваться и безре­чевым путем, поскольку ее несет не только речь врача, но и сопутствующие ей мимика, жесты, интонация и весь внешний облик говорящего.

Различные виды психотерапии — это различные виды ввода, переработки или действия информации. Основны­ми видами психотерапии является убеждение или ра­циональная психотерапия, внушение, самовнушение и 'каузальная психотерапия.

УБЕЖДЕНИЕ ИЛИ РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Лечение убеждением—это лечение информацией, всту­пающей в связь и взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся логи­ческой переработке и критической оценке. На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмировавших психику событий, новые уста­новки на будущее. Последние теперь определяют значи­мость для больного тех или иных сигналов, а отсюда и реакцию на те или иные раздражители.

При лечении по этому методу вырабатываются или укрепляются полезные для здоровья больного новые представления или тормозятся старые. Таким путем до­стигается изменение информационного значения некото­рых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.

Внешне это проявляется в том, что меняется отношение больного к обстановке, породившей заболевание, болезненные переживания утрачивают свою значимость, актуальность. Как указывалось выше, эмоциональная напряженность, а вместе с тем и психотравмирующее действие ситуации сохраняются, пока не принято реше­ние, как действовать дальше, не выбрана твердая ли­ния поведения («стратегия поведения»). Одна из задач врача при лечении убеждением и заключается в том, чтобы помочь больному выбрать правильную линию по­ведения на дальнейшее.

В процессе лечения убеждением врач стремится не только изменить отношение больного к тому или иному психотравмирующему событию, но и более глубоко по­влиять на его личность — перевоспитать его, повлиять на черты характера или укоренившиеся взгляды, делаю­щие его особенно чувствительным, легко ранимым в от­ношении некоторых воздействий. Это имеет огромное значение как для лечения, так и для общего оздоровле­ния личности и профилактики новых обострений забо­левания.

Лечение убеждением в той или иной мере сочетается, а порой и тесно переплетается с внушением наяву, осо­бенно когда оно носит мотивированный характер. Часто бывает целесообразно сочетать его с самовнушением или различными методами фармако-психотерапии.

Горячим сторонником лечения убеждением являлся швейцарский невропатолог Dubois, детально разрабо­тавший метод и назвавший его рациональной психотера­пией (от лат. ratio — разум). «Что касается меня,— пи­сал он,— то я всегда полагал, что психотерапия должна представлять собой перевоспитание и что следует при­бегать к тем же приемам, что и при воспитании, т. е. нужно развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чув­ства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет иного средства, кроме убеждения посред­ством диалектики, которое можно бы назвать сократов­ским методом».

Техника лечения. Техника лечения убеждением, no Dubois, сводится к беседам с больным, во время ко­торых врач разъясняет ему обратимый характер имею­щихся у него нарушений, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружаю­щей обстановки, перестать фиксировать свое внимание на имеющихся у него патологических симптомах.

Dubois говорил больному, страдавшему «нервной бессонницей»: «Не думайте о сне — он улетает, как птица, когда за ним гонятся, уничтожьте здравым размышлением ваши пустые заботы и закон­чите день на какой-нибудь простой мысли, которая даст вам спо­койно заснуть».