Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Нервные и гуморальные механизмы регуляции теснейшим образом взаимосвязаны. Каждый условнорефлекторный и безусловнорефлекторный акт сопровождается соответствующими гуморальными изменениями.

Классические работы Cannon по физиологии эмоций показали, что при эмоциональных состояниях (страх, гнев и др.) происходит увеличение количества адреналина в крови, который в свою очередь вызывает ряд соматических изменений в организме. Увеличение количества адреналина наступает при эмоциях, вызванных действием как условнорефлекторных, так и безусловнорефлекторных раздражителей. Selye указывает на выделение при эмоциях тиреотрофина. Wittkower установил, что при аффектах, в том числе вызванных гипнотическим внушением (т. е. условнорефлекторным путем. - А. С.), увеличивается количество йода в крови, что объясняется автором поступлением его из щитовидной железы. А. А. Даниловым было показано, что при аффектах наступает усиление инкреторной деятельности гипофиза (вероятно, отсюда иногда возникает сахарный и несахарный диабет).

На увеличение количества адренокортикотропного гормона гипофиза при аффектах указывают также данные Selye. Возможно, что и гипофиз оказывает влияние на деятельность центральной нервной системы, поддерживая и укрепляя торможение, и что инкреция бромсодержащего гормона имеет особенно большое значение для развития запредельного торможения (А. А. Данилов). К этому вопросу мы вернемся при рассмотрении шоковых неврозов.

Graham (Канада) показал, что в ситуациях, требующих от организма известного напряжения, в частности при психических травмах, происходит не только увеличение адреналина в крови, но и усиление выделения задней долей гипофиза антидиуретического гормона, его передней долей — адренокортикотропного, тиреотропного гормонов и гормона роста^¹ и поджелудочной железой — инсулина, который в свою очередь может вести к активации коры надпочечников, так как инсулин и адреналин находятся в антагонистических отношениях. Гуморальные факторы играют существенную, хотя и недостаточно изученную роль в патогенезе неврозов.

Несомненно, что в патогенезе неврозов имеет значение и изменение биохимических процессов в организме. Однако попытки установить эти изменения не дали пока убедительных результатов. Обзор большого количества работ, посвященных биохимическим изменениям при неврозах, показывает, что у больных неврозами нормальное содержание кислорода и углекислоты в крови, а также рН артериальной и венозной крови. Функция печени, по данным большинства авторов, не нарушается— количество билирубина в крови, моче и кале, а также реакция Таката — Ара в норме; имеются отдельные сообщения о нарушении синтеза гиппуровой кислоты у больных неврозами, однако рядом авторов это не подтверждается. Состав мочи, число эритроцитов, РОЭ, лейкоцитарная формула и время свертываемости крови остаются в пределах нормальных показателей.

Углеводный обмен: количество сахара в крови в норме или слегка выше нормы. В состоянии аффекта оно увеличивается.

Концентрация протеинов в плазме крови и отношение альбуминов к глобулинам не нарушено. Количество глютаминовой кислоты и полипептидов в крови в норме.

Жировой обмен (уровень холестерина в крови): норма. Иногда он бывает повышен при anorexia nervosa. He наблюдается отклонений в общем количестве липидов и фосфолипидов в крови. По данным Kitay и Altschule, в ряде случаев отмечается кетонурия, которую не удается сопоставить с какими-либо клиническими проявлениями.

Минеральный обмен: количество натрия в крови, моче, слюне и поте — норма. Инъекция адренокортикотропного гормона вызывает такие же изменения содержания натрия, как и у здоровых людей. Количество калия в крови и выделение его с мочой — норма. Общее количество кальция в крови и диффундирующий кальций, по данным большинства исследователей,— норма. Содержание хлоридов в сыворотке крови и эритроцитах в норме; концентрация фосфатов в крови, по данным 5 сообщений, в норме, по данным 1 сообщения,— несколько увеличена в крови больных неврозами.

Система энзимов мало изучена.

Содержание витаминов группы В и С в крови и моче в норме или слегка снижено. Уровень витамина Е в крови часто понижен, как у всех больных, страдающих хроническими заболеваниями.

По Е. М. Креслинг, у больных неврозами отмечаются выраженные изменения водного обмена в форме извращенного типа реакции на пробу Фольгардта и ослабленное действие на диурез питуитрина Р и кофеина или барбамила при питуитриновои пробе.

По Kaning и Ziolko, в крови у больных неврозами происходят либо чрезмерно большие, либо чрезмерно малые суточные колебания щелочной фосфатазы, общего холестерина и холестеринэстеров, общего белка, гамма-глобулина и липидов. По данным Kreindler, у больных неврастенией отмечаются иногда изменения основного обмена и кальциемии.

Н. И. Погибко при исследовании 18 больных истерическим ступором и псевдодеменцией с пуэрилизмом нашел, что активность фермента аденозинтрифосфатазы в эритроцитах была повышена у 13 больных и в среднем равнялась 20%- При исчезновении у этих больных психотического состояния активность фермента нормализовалась.

По В. Т. Бахуру, средняя величина экскреции 17-ке-тостероидов в целом у больных неврозами не отличается существенно от таковой у здоровых лиц. Оно может быть как нормальной, так и измененной в сторону увеличения или уменьшения.

В. Н. Мясищевым и А. И. Шапиро у большинства больных неврозами наличие аутоиммунных тел в крови не обнаружено (реакция Кумбса отрицательная). У тех больных, у которых они были обнаружены, оказались признаки перенесенной в прошлом травмы черепа, арахноидита, энцефалита и т. п. Иммунобиологическая реактивность (титр комплемента, титр нормальных антител) у больных неврозами, в том числе при истерических параличах и истерических психозах, не снижен по сравнению с нормой (Н. В. Васильев, А. И. Шапиро).

Исследования, проведенные в нашей клинике Г.А. Макеевым, показали, что у большинства больных неврозами врожденный иммунитет (титр нормальных антител и комплемента, фагоцитарная активность лейкоцитов, бактерицидные свойства крови) существенно не меняется или эти изменения носят временный характер.

Вместе с тем встречаются случаи, свидетельствующие о недостаточной координации центральных систем, регулирующих иммунные процессы в организме.

Константность внутренней среды организма (гомеостаз, по Cannon),на роль которой для нормальной функции организма указывал еще Claude Bernard, при неврозах может оказаться нарушенной. Это в свою очередь может отражаться на деятельности нервной системы и играть роль в патогенезе неврозов, остающуюся пока еще недостаточно выясненной.

За последние годы достигнуты большие успехи в области как генетики, так и изучения биохимических основ памяти — факторов, влияющих на процессы синтеза РНК в головном мозге, консолидацию, а также «стирание» следов воспринятого. Можно надеяться, что дальнейшие исследования в этом направлении позволят понять и механизм формирования вызванных психическими травмами стойких и глубоких следов памяти и найти пути их стирания.

Широким признанием во многих западноевропейских странах и особенно в США пользуется инфантильно-сексуальная теория неврозов венского психопатолога Freud. Согласно этой теории, в раннем детском возрасте— обычно в первые 3 года жизни и никогда не позже 5-го года — у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер, например, половое влечение девочки к отцу, мальчика к матери (эдиповский комплекс^¹), аутоэротические влечения (мастурбация, нарциссизм и др.), гомосексуальные влечения и т. п. В процессе воспитания ребенок, по мнению Freud, узнает о запретности всех этих влечений, и они подавляются. Даже сама мысль об их существовании становится недопустимой, неприемлемой из-за несовместимости ее с высшими понятиями о приличии. Она не допускается до сознания, вытесняется в «бессознательное» и подвергается амнезии. Силы, ведущие к подавлению этих влечений, недопущению их отражения в сознании, Freud обозначил термином «цензура», а сам процесс подавления этих влечений — «вытеснением». Переживания, которые оказались вытесненными в «бессознательное», получили название «комплексов». Если последующие переживания усилят эти комплексы, тогда, по мнению Freud, может возникнуть заболевание неврозом^¹.

В норме энергия вытесняемого сексуального влечения по Freud переводится (сублимируется) в допускаемые «цензурой» виды деятельности, например занятие благотворительностью, искусством, наукой, религией. Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффективно заряженные комплексы могут оторваться от первоначально породивших их переживаний и присоединиться к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символическое выражение. Комплексные представления, связанные с мужским половым органом, могут обнаружиться в сознании в виде страха перед змеей, ставшей символом представления об этом органе; вытесненный «аутоэротический комплекс» и связанная с ним повышенная любовь к себе могут привести при попадании в военную обстановку к возникновению «военного невроза» с чувством страха за свою жизнь, скрытые «гомосексуальные комплексы» к тяжелому хроническому алкоголизму.

В результате может возникнуть явление навязчивости, какой-либо истерический симптом или патологическое влечение. Случаи, когда «вытесненный комплекс присоединяется к симптому соматическому», обозначаются Freud термином «конверсия» («конверсионная истерия»). Причина болезни, по Freud, таким образом таится в комплексных переживаниях, возникших в раннем детском возрасте. Она долго может оставаться скрытой, например чувство отвращения, возникшее в связи с половым влечением к отцу, может не обнаруживаться долгие годы. Во время неудачного замужества подавляемое чувство отвращения к мужу может усилить влечение к отцу и привести к появлению истерической рвоты, символически отражающей отвращение.

Исходи из этой теории, Freud предложил свой метод лечения неврозов — психоанализ, основанный на восстановлении в памяти — «вскрытии» — сексуальных переживаний детского возраста (инфантильно-сексуальных комплексов), якобы являющихся причиной неврозов. Для выявления этих комплексов высказывания больного (свободные ассоциации, воспоминания, сновидения) подвергаются специальному истолкованию при помощи особого кода сексуальной символики, разработанного Freud.

В целом созданная Freud теория неврозов является ошибочной. Ее основное исходное положение — признание «инфантильных сексуальных комплексов» в качестве универсальной причины болезни — является недоказанным и основанным на произвольном, порой фантастическом, толковании фактов. Положительной стороной в работах Freud, как указывалось нами на Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), являлось то, что они привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также проблеме бессознательного; показали некоторые конкретные проявления «бессознательного», например влияние ею на описки, оговорки, отдельные невротические симптомы; указали на роль конфликтов между «долгом и желанием» в возникновении неврозов; отметили явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе истерических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, т. е. лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. Отрицая инфантильно-сексуальную теорию неврозов, мы тем самым отвергаем и созданный Freud метод лечения—психоанализ, основанный на выявлении мифических подсознательных сексуальных комплексов.

Большинство врачей-психоаналитиков считают психоанализ эффективным методом лечения. Так, Еу, Bernard и Brisset во французском руководстве по психиатрии приводят данные Night о том, что при лечении больных неврозами этим методом не менее 6 месяцев выздоровление или значительное улучшение наблюдается в 63,2% случаев, в том числе у 46% (подсчет наш. - А. С) больных неврозом навязчивых состояний. Однако, ряд авторов отрицают его эффективность. То, что в некоторых случаях в результате лечения этим методом устраняется болезненный симптом, еще совсем не доказывает его инфантильно-сексуальный генез. По всей вероятности, это объясняется длительно и систематически проводимым сопутствующим психоанализу внушением или убеждением. Когда болезненный симптом поддается устранению убеждением, это еще не говорит о правильности того, в чем убеждали больного. Об этом свидетельствуют случаи исцеления больных шаманами и знахарями.

Несомненно, что у человека могут иметься неосознаваемые комплексные переживания. С физиологической точки зрения, их можно рассматривать как очаги патологического инертного возбуждения, более или менее изолированные от остальной коры вследствие отрицательной индукции вокруг очага или индукционных влияний со стороны других участков коры (комплексы). Они могут оказывать влияние на психические процессы, приводя, например, к амнезии некоторых событий, опискам, оговоркам, замедлению времени ответной реакции при словесном эксперименте и т. п., а также могут обнаруживаться в сновидениях, галлюцинаторных, бредовых и навязчивых переживаниях. Существование таких комплексов не дает оснований для утверждения их инфантильно-сексуального генеза и построения приведенной выше теории, как это делал Freud.

Созданный Freud психоанализ не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается, как будет сказано ниже, путем каузальной психотерапии, которая в отличие от психоанализа стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболевания. Для этого она использует метод обычно применяемого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изучает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же, приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни.

Один из ближайших учеников Freud — венский психиатр Adler, отрицая роль полового влечения в этиологии неврозов, полагал, что в основе их лежит конфликт между стремлением к могуществу и чувством собственной неполноценности (конфликт влечений «Я» по Freud).

Ребенку, по Adler, свойственно, с одной стороны, стремление к власти, с другой — чувство своей неполноценности, которое он пытается изжить разными способами— то прямым протестом, грубостью, упрямством, то послушанием, прилежанием — и таким образом завоевать признание окружающих. Характерно при этом и стремление к «сверхкомпенсации» — заикающийся Демосфен становится великим оратором, парализованный— великим полководцем, нуждающийся в самоутверждении мужского достоинства — Дон Жуаном, стремящимся ко все новым и новым победам над женщинами.

Невроз, по мнению Adler, не болезнь, а лишь определенный способ изжития чувства собственной неполноценности и завоевания положения в обществе.

Итак, хотя в результате проведенных исследований удалось вскрыть многие стороны патогенеза неврозов, внутриклеточные биохимические, молекулярные изменения, лежащие в основе болезни, остались до сих пор нераскрытыми. Это задача будущего.