Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

По Л. Н. Канавец, гиперстеническая форма наблюда­лась у 79,3%, переходная — у 18,4% и гипостеническая — у 2,3% больных неврастенией, лечившихся в са­наториях Южного берега Крыма. Переход одной фор­мы неврастении в другую, хотя и редко, но встречается. Это дало основание ряду авторов рассматривать гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую формы в качестве трех стадий одного и того же процесса.

Давно было подмечено, что иногда при неврастении на передний план выступает пониженное настроение. Выделялась депрессивная форма неврастении, которая и сейчас признается некоторыми клиницистами (Kreindler). Ряд авторов относят ее к гипостенической форме. Как нам кажется, имеются основания выделять ее в самостоятельную форму — неврастеническую депрессию, при которой наряду с таким симптомом неврастении, как повышенная возбудимость и быстрая истощаемость или астения, выступает пониженное настроение. Види­мо, к ней относится часть заболеваний, описываемых последнее время под названием «невротическая депрес­сия» (Völkel, E. С. Авербух).

Неврастеническая депрессия отличается не только от эндогенной, но и от психогенной, или реактивной, деп­рессии, которая является психозом сверхценных, доми­нирующих идей. При реактивной депрессии в сознании господствуют мысли о постигшем человека несчастье. При неврастенической депрессии депрессивный аффект является суммарной реакцией на психотравмирующую ситуацию без того, чтобы мысли об этой ситуации гос­подствовали в сознании. Он не столь глубок и стоек, как при реактивной депрессии, и отходит на задний план, когда внимание больного чем-либо отвлечено, например интересной беседой, просмотром кинофильма. Не наблю­дается и психомоторной заторможенности, идей само­уничижения, виновности.

Приводим характерное наблюдение.

Больная Т., 26 лет, чертежница, обратилась с жалобами на чув­ство тоски, повышенную утомляемость, раздражительность, частые головные боли.

Больная 7 лет замужем. Живет с мужем и свекровью. Имеет ребенка 6 лет. К мужу не привязана. Он часто выпивает, маловни­мателен. Со свекровью отношения плохие. Работа не удовлетворяет. Материальное положение семьи затруднительное. Считает, что жизнь ее сложилась неудачно. Последнее время много сверхурочно работала, уставала. По характеру мягкая, общительная; всегда от­личалась невысокой работоспособностью, быстрой утомляемостью Колебаний настроения в прошлом не наблюдалось.

Отмечает, что заболевание развивалось постепенно. Последние недели резко повысилась утомляемость, стала раздражительной, ухудшился сон. Настроение стало пониженным. Появилось чувство тоски. «Все стало немилым».

В клинике астенична, легко утомляема, эмоционально лабильна. Жалуется на чувство тоски, плохое настроение, которое ни с чем внешним не связывает (о доме не вспоминает). Поза и мимика ча­сто депрессивные. Идей самоуничижения, виновности не высказы­вает. Суточных колебаний настроения не отмечается. Задержки мен­струаций и запоров нет. Следит за своей внешностью, оживляется во время беседы, эмоционально живо реагирует во время телевизи­онных передач. Сон неглубокий с частыми пробуждениями; засыпание затруднено.

После полуторамесячного пребывания в клинике, где проводи­лась психотерапия, общеукрепляющее лечение, лечение малыми до­зами мелипрамина (тофранила) утром и днем в сочетании с андаксином, настроение выровнялось, явления астении, эмоциональной лабильности сгладились.

В данном случае депрессия явилась суммарной реак­цией на длительное действие психотравмирующей ситу­ации без того, чтобы мысли об этой ситуации стали сверхценными, доминирующими. Наряду с пониженным настроением выступали явления астении.

В то время как отдельные депрессивные нотки в кар­тине болезни или общее понижение настроения часто встречается у больных неврастенией, неврастеническая депрессия наблюдается сравнительно редко,— по нашим данным, лишь у 2—3% больных этим неврозом.

При неврастенических синдромах, по мнению А. Г. Иванова-Смоленского, в первой, начальной, ста­дии происходит ослабление наиболее молодого в эволю­ционном отношении, наиболее хрупкого процесса внут­реннего торможения, в связи с чем — несдержанность, раздражительность. Во второй стадии страдает возбу­дительный процесс. Возбуждение легко возникает, но быстро истощается («раздражительная слабость»), в третьей — начинает преобладать процесс торможения, как бы ограждая нервные клетки от чрезмерной траты энергии.

Электрическая активность мозга, по нашим данным, в большинстве случаев неврастении не отличается от нормы и почти у 50% больных ничем не примечательна. У остальных 50% обнаруживаются те или иные особен­ности, которые не удавалось связать с той или иной формой заболевания. Так, у одних отмечалось преобла­дание частых волн (бета-ритма), у других—уплощен­ные кривые, у третьих — периодические медленные вол­ны или иногда пики.

Kreindler с сотрудниками у 63% больных неврастенией (астени­ческим неврозом, по терминологии автора) явно психогенной этио­логии наблюдал низкую электрическую активность мозга (средний вольтаж 5—15 мкв), у 74% больных — нерегулярность кривой при наличии альфа-ритма. При этом у 36% больных с давностью за­болевания до года и у 68% больных — свыше года отмечались тета-волны, у 13% от общего числа больных — дельта-волны (при давности заболевания до года они не отмечались) и у 33% — пики.

По Demetrescu, Nicolescu-Catargi и М. Demetrescu, для невра­стении характерны следующие три типа электроэнцефалографических кривых: I. Уплощенная кривая с быстрыми ритмами и повы-шенной реактивностью; альфа-ритма не наблюдается. II, Кривая с полным или почти полным преобладанием альфа-ритма, иррадиирующего в передние продольные отведения, ненормальное соотно­шение между амплитудой передних и задних ритмов, пониженная, иногда селективная реактивность (экстероцептивные стимулы бло­кируют задний альфа-ритм, тогда как интеро- и экстероцептивные импульсы блокируют передний альфа-ритм). III. Электроэнцефало­графическая характеристика, промежуточная между этими двумя типами. По мнению авторов, I тип соответствует гиперстенической форме неврастении («неврозу раздражения», по их терминологии) и в основе его, по всей вероятности, лежит чрезмерная возбуди­мость восходящей активирующей системы; II тип соответствует гипостенической форме («неврозу торможения»). Его электроэнцефа­лографические особенности объясняются указанными авторами тор­можением таламической активирующей системы, проектирующимся на кору лобной доли, что приводит к ослаблению контроля лобной доли над висцеральным мозгом; III тип соответствует «смешанному неврозу», клиническая характеристика его является «промежуточ­ной между первыми двумя типами». Авторы предполагают, что пси­хическая травма вызывает через кору головного мозга функцио­нальные изменения на уровне восходящих активирующих систем. По И. В. Родштату, у ряда больных неврастенией обнаруживаются электроэнцефалографические признаки дисфункции неспецифических образований мозга на лимбическом и стволовом уровне.

Неврастенический симптомокомплекс может, как из­вестно, возникать под влиянием самых разнообразных причин — травм, инфекций, интоксикаций, эндокринных нарушений, опухолей и сосудистых заболеваний голов­ного мозга, а также переутомления, истощения в связи с расстройством питания организма, кровопотерей и т. п. В отличие от этого неврастения, вызванная психической травматизацией, имеет свои клинические особенности, отличающие ее от неврастенических симптомокомплексов другой этиологии. При ней часто можно обнаружить наличие «больных пунктов» в коре головного мозга больного, воздействие на которые вызывает особенно выраженную эмоциональную реакцию. Это сказывается в повышенной чувствительности к действию определен­ных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них патогенными. Последние могут быть установле­ны при расспросе больного, наблюдении за его поведе­нием и реакциями в различных ситуациях, в процессе беседы, затрагивающей различные темы, а также при словесном эксперименте путем наблюдения за реакцией на различные слова-раздражители. При возникновении заболевания вслед за действием психических травм и при наличии «больных пунктов» в коре все-таки необ­ходимо тщательное неврологическое обследование, поскольку указанные явления не исключают возможности органического заболевания.

При неврастеническом симптомокомплексе, вызван­ном травмами и опухолями мозга, церебральным атеро­склерозом (неврастеническая форма), сифилисом (не­врастеническая стадия сифилиса мозга или прогрессив­ного паралича) и т. п., имеются симптомы основного заболевания, придающие ряд клинических особенностей самому неврастеническому симптомокомплексу и тем самым отличающие его от неврастении. Так, резчайшие головные боли, особенно возникающие во время сна, под утро, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, местная болезненность при перкуссии черепа, невроло­гические симптомы и изменения глазного дна характер­ны для опухолей мозга; выраженность вестибулярного компонента (головокружение при езде в трамвае, поез­де, при фиксации взгляда на мерцающих предметах, например в кинотеатре, положительный окулостатический феномен и т. п.) типична для последствий травм мозга; нарастающее снижение этических и нравствен­ных устоев с наличием характерных серологических и неврологических данных — для неврастенической ста­дии прогрессивного паралича; резкое слабодушие наря­ду с инертностью, трудностью быстро переключаться с одного вида деятельности на другой — для церебрально­го атеросклероза. При гипотонической болезни, как уже отмечалось нами, периодически появляются признаки недостаточности кровообращения мозга, особенно после физической нагрузки или резкого эмоционального нап­ряжения. Сюда относятся головные боли, чаще в обла­сти затылка, головокружение, шум в ушах, ощущения мерцания в глазах, чувство кратковременного онемения отдельных частей тела, временные затруднения в поды­скивании или произношении слов (при церебральном атеросклерозе они носят более постоянный характер). При этом нередко возникают неприятные ощущения в области сердца и периодическое появление чувства тре­воги, беспокойства.

Для астении гипертонического генеза, по Б. С. Бамдасу, характерны расстройства внимания, отвлекаемость, мешающая работе и затрудняющая усвоение но­вого материала, раздражительность, нетерпеливость, аффективная лабильность, временами тревога, головные боли распирающего характера, «свинцовая тяжесть» в затылочной области, боли в области темени и лба, голо­вокружения, носящие приступообразный характер, с внезапным «проваливанием», потерей устойчивости, ко­торая заставляет больного хвататься за что-либо, и ощущением легкости, пустоты в голове.

Для постинфекционных астений и астений при соматиче­ских заболеваниях характерна гиперестетическая пси­хическая слабость на фоне легкой истощаемости, сензитивности, обидчивость, капризности; плаксивость, повы­шенная сентиментальность, умиляемость; при ухудшении самочувствия — отдельные нестойкие ипохондриче­ские идеи. При этом у больных после брюшного тифа на передний план выступает очень резкая мышечная адинамия, при туберкулезе — часто легкое благодушие, легкая эйфория, недооценка тяжести своего состояния, что связывают с легкой гипоксемией мозга; при болез­ни Боткина — астения с гневной раздражительностью (Т. А. Невзорова); при заболеваниях сердца — времена­ми чувство тревоги, сновидения с ощущением проваливания в пропасть (при экстрасистолиях); при болезнях желудка — раздражительность с ипохондричностью; при заболеваниях печени — «желчный» оттенок настроения с раздражительностью, придирчивостью, недовольством собой.

Неврастенический симптомокомплекс нередко отме­чается при эндокринных расстройствах. Так, при ти­реотоксикозе наблюдается повышенная возбудимость, раздражительность, суетливость, беспокойство, непосед­ливость, повышенная отвлекаемость, легкая истощаемость. При этом имеются тахикардия, гипергидроз, на­рушения обмена веществ и другие признаки гипертиреоза; при недостаточности функции коры надпочечни­ков — нарастающая адинамия наряду с эмоциональной лабильностью, снижением артериального давления и другими симптомами.

Для астенических синдромов, обусловленных хрони­ческой лучевой болезнью (Р. Г. Голодец), характерно наличие многообразных сомато-вегетативных эндокрин­ных и гематологических сдвигов (преимущественно со стороны белой крови), придающих астении витальный характер, а также рано выявляющееся гиперпатическое восприятие окружающего с повышенной чувствитель­ностью к внешним раздражителям, особенно запахам и звукам (типа гиперосмии и гиперакузии).

Иногда известные затруднения представляет отграни­чение неврастении от неврозоподобной формы шизофре­нии. Оставление больным работы на длительный срок, недостаточно мотивированное и не соответствующее, казалось бы, тяжести обнаруживаемых им болезненных симптомов, наряду с появлением странностей в поведе­нии, аутизма, эмоциональной тупости, нарастающей абулии, а также нарушения восприятия и мышления, ха­рактерные для шизофрении, говорят в ее пользу. Отгра­ничение выраженной депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза от неврастении не представляет никаких затруднений. Дифференциация от депрессивной фазы, протекающей с нерезко пониженным настроени­ем, ощущением вялости, лени, нежелания двигаться, за­труднением в понимании и усвоении нового материала, ощущением тяжести или пустоты в голове, склонности к ипохондрическим идеям, может представлять известные трудности. В пользу маниакально-депрессивного психо­за говорит наличие тоски, психомоторной заторможен­ности, идей самообвинения или самоуничижения (склон­ность считать себя плохим), суицидальных мыслей или мыслей о бесцельности существования, появление запо­ров, аменореи, сухости языка, тахикардии, а также улучшение состояния и самочувствия к вечеру, фазное течение заболевания. Последнее выражается в перио­дическом повторении маниакальных или депрессивных фаз, в том числе протекающих с картиной, напоминаю­щей неврастению (так называемые периодические нев­растении, относящиеся к маниакально-депрессивному психозу, в частности к циклотимии).

Диагностика астенических состояний, вызванных дли­тельным переутомлением, недосыпанием и нарушением питания, не представляет затруднений. Нам не приходи­лось наблюдать сколько-нибудь длительно протекающие астенические состояния, вызванные переутомлением и недосыпанием, если они не были связаны с психотравмирующими воздействиями, вызывавшими тревогу, эмо­циональную напряженность (например, связанную с по­вторными выполнениями опасных заданий). Обычно кратковременный отдых устранял эти явления. Диффе­ренциальный диагноз представлял затруднения в тех случаях, когда этиология неврастенического симптомокомплекса оказывалась сложной — наряду с психиче­ской травматизацией играло роль истощение организма, связанное с нарушением питания или хроническими инфекциями. В этих случаях выделить ведущую причи­ну заболевания бывает не всегда легко.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ

ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

К неврастении многие авторы относят нарушения функ­ций внутренних органов, которые раньше относились к так называемым неврозам внутренних органов. Под ни­ми понимались нарушения функций этих органов, не обусловленные каким-либо органическим процессом.

Заболевания эти встречаются довольно часто. Так, по Weiss, они наблюдаются у ⅓ больных, обращающихся к терапевту, по Т. С. Истамановой, у 5,6% из 146 000 первичных больных, обратившихся по поводу терапевти­ческих заболеваний в поликлиники Ленинграда в 1951 г., причем функциональные заболевания сердца составили 14,33% по отношению ко всем сердечным болезням (М. И. Басова и Е. М. Макарова). По McMaster (США), почти у 40% всех больных, обращающихся с жалобами на расстройства сердечной деятельности, они носят функциональный характер.

Нарушения, относившиеся к неврозам органов, в действительности чаще всего являются следствием нерас­познанных органических заболеваний внутренних орга­нов (холециститов, панкреатитов и др.), заболеваний нервной системы (головного, спинного мозга и пери­ферической нервной системы, в частности вегетативной нервной системы), рефлекторных влияний со стороны других частей организма, а также аллергических и эн­докринных расстройств. Вместе с тем оказалось, что часть так называемых неврозов органов вызвана психи­ческими травмами.

В настоящее время большинство советских авторов, исходя из того, что нарушения функций внутренних ор­ганов, вызванные психической травматизацией, в той или иной степени сопровождаются общими расстройст­вами высшей нервной деятельности, относят их к нев­растении.

Фактически к неврастении должны были бы быть от­несены, по Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову, гипертониче­ская болезнь в ее неврогенной стадии и, по К. М. Бы­кову и И. Т. Курцину, язвенная болезнь. Однако эти заболевания являются самостоятельными нозологическими единицами, хотя психические факторы и могут играть роль в их этиологии и патогенезе. Не описывая клинику всех этих многообразных нарушений, относящихся к компетенции соответствующих специалистов, остановим­ся лишь на некоторых нервных механизмах, лежащих в их основе.